1.Болезни органов дыхания:

*Бронхиальная астма

*Обструктивный бронхит

*Опухоли бронхов /аденома, карциноид/

*Инородное тело в бронхе

*Спонтанный пневмоторакс

*Аномалии развития трахеи и бронхов

*Бронхоаденит

2.Болезни сердечно-сосудистой системы:

*Тромбоэмболия ветвей легочной артерии

*Поражения сердечной мышцы /инфаркт миокарда,

аневризма левого желудочка, кардиосклероз, миокардит,

кардиомиопатия/

*Пороки сердца

*Острые нарушения ритма сердца /тахиаритмии/

*Гипертонический криз

*Узелковый периартериит

3.Другие болезни:

*Острый нефрит

*Кровоизлияние в мозг

*Эпилепсия

*Отравление героином

*Сепсис

*Горная болезнь

*Истерия

В клинической практике кардиальная астма встречатеся наиболее часто, особенно у пожилых людей. В молодом и среднем возрасте чаще встречается бронхиальная астма. В клиническом плане, особенно для начинающих врачей, важно уметь разграничивать кардиальную и бронхиальную астмы, поскольку во всех случаях лечение будет принципиально отличаться. Ниже в таблице 2 мы приводим классические дифференциально диагностические признаки этих 2-х видов удушья.

Таблица 2 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

КАРДИАЛЬНОЙ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Клинико-анамнестические данные	Приступ бронхиальной астмы	Приступ сердечной астмы
Возраст	Чаще молодой и средний	Чаще пожилой
Предшествующие заболевания	Хронические бронхолегочные заболевания, вазомоторный ринит, поллиноз, другие аллергические заболевания	ИБС, гипертоническая болезнь, пороки сердца, кардиомиопатия, миокардит, гломерулонефрит
Причины приступа	Контакт с аллергеном, обострение воспалительного процесса в органах дыхания, психогенные и метеорологические факторы	Физическое и психическое напряжение, подъем АД, острый инфаркт миокарда, тахиаритмии
Характер приступа	Пароксизм экспираторной одышки, свистящего дыхания и кашля	Инспираторный или смешанный характер одышки, чувство нехватки воздуха
Цианоз	Диффузный /центральный/	Акроцианоз
Мокрота	Вязкая, “стекловидная”, отделяется с трудом	Жидкая, пенистая, иногда розовая, легко отделяемая
Пульс	Частый, ритм правильный	Часто аритмичный, слабого наполнения
Аускультативные данные	Множество рассеянных сухих свистящих и жужжащих хрипов, в том числе дистанционных, на фоне удлиненного выдоха	Влажные хрипы преимущественно в нижних отделах легких с обеих сторон
Перкуторные размеры сердца	Уменьшены	Увеличены
Размеры печени	Не изменены	Часто увеличены
Периферические отеки	Не характерны	Характерны
Лечебный эффект	От бронхолитиков	От мочегонных, сердечных гликозидов, морфина

Внимательно проанализировав приведенную таблицу, правильно поставить предварительный диагноз не составит большого труда. Наличие приступов экспираторного удушья и кашля с трудно отделяемой вязкой мокротой у женщины среднего возраста с отягощенным аллергологическим анамнезом, длительный анамнез с периодами обострения в периоды цветения растений, непереносимость многих запахов и аспирина, которые провоцируют приступы, коробочный перкуторный тон над легкими и уменьшение размеров сердечной тупости, множество дистанционных, рассеяных сухих свистящих и жужжащих хрипов на фоне удлиненного выдоха, выраженный эффект после применения бронходилататоров, - все это свидетельствуют в пользу того, что пациентка страдает бронхиальной астмой.

Хотя термин “астма” был известен еще Гиппократу, а Аретей в 3-2 веке до н.э. уже предпринял попытку выделить две ее формы /связанную с физической нагрузкой и вызываемую холодом/, несмотря на необозримое количество научных работ, опубликованных во всем мире по этой проблеме и несомненные успехи в некоторых вопросах патогенеза и лечения, приходится констатировать, что этиология, патогенез и лечение БА еще далеки от своего разрешения.

Несколько слов об истории изучения БА. Уже упоминалось о том, сколь древен термин “астма”. Однако предположение о том, что местом развития БА являются бронхи, было высказано лишь Ван Гельмонтом, жившим в 1577-1644 гг. Неврогенным спазмом бронхиальных мышц объяснял приступ астмы Р.Лаэннек /1825/ и наш М.Я.Мудров /1826/. Классическое описание клинической картины приступа БА принадлежит отечественному ученому Г.И.Сокольскому /1838/. Много внимания проблеме БА уделял С.П.Боткин /1887/, считавший, что одной из ее причин является хронический бронхит. В последующем отечественными учеными Е.О.Манойловым /1912/ и Н.Ф.Голубовым /1915/ была обоснована анафилактическая теория БА.

Данная проблема всегда считалась актуальной, хотя истинную распространенность и заболеваемость БА трудно оценить. Это связано с тем, что в разных странах применяются различные диагностические критерии. Тем не менее, считается, что распространенность БА в разных странах колеблется от 1 до 8%. В последние 20-30 лет количество больных БА во всем мире увеличивается и что не менее важно - течение ее утяжеляется.

Основные причины роста заболеваемости БА - прогрессивно возрастающая аллергизация населения в связи с развитием городов, загрязнением окружающей среды, химизацией сельского хозяйства, постоянно увеличивающимся использованием различных химических веществ в производстве и быту. Несомненно, играет роль и широкое применение в лечебной практике антибиотиков, вакцин, сывороток.

Наиболее высокий уровень заболеваемости БА зарегистрирован в США, Австралии и Новой Зеландии, где около 5% взрослых и 7-10% детей болеют астмой. БА может развиться в любом возрасте, однако чаще всего она дебютирует в раннем возрасте. Около половины всех случаев БА приходится на на возраст до 10 лет и около 1/3 - на возраст до 40 лет. В детстве мальчики заболевают БА примерно в 2 раза чаще. Значительно чаще заболевают дети родителей, страдающих БА или другими аллергическими заболеваниями. В возрасте 30 лет число мужчин и женщин, больных астмой, примерно равное. Примерно около 30% больных БА вынуждены регулярно пользоваться противоастматическими препаратами. Каждый 4-5 больной страдает тяжелой формой БА, в связи с чем вынужден пользоваться несколькими препаратами, в том числе гормонами.

Общепринятого определения БА не существует. Приведем одно из определений, адаптированное к требованим ВОЗ:

Бронхиальная астма - хронический рецидивирующий воспалительный процесс в дыхательных путях преимущественно аллергической природы, который ведет к их гиперреактивности, лабильной обструкции и появлению респираторных симптомов /пароксизмы одышки или удушья, вплоть до астматического статуса, свистящего дыхания и кашля/.

Хорошо известно, что кардинальным признаком БА является приступ экспираторного удушья. Однако в последние годы многие ученые исключают обязательность приступов экспираторного удушья как необходимого клинического признака БА и считают, что она может проявляться лишь дыхательным дискомфортом. Так, например, в “Докладе о Международном консенсусе по проблемам диагностики и лечения астмы” /1992, США/, БА определяется как: “полиэтиологическое, индуцированное различными экзогенными, реже эндогенными агентами, называемыми “индукторами”, хроническое персистирующее воспаление дыхательных путей, преимущественно бронхов, с участием тучных клеток, эозинофилов, Т-лимфоцитов, фибробластов, эпителиальных, эндотелиальных и других клеточных элементов, развивающихся обычно на фоне атопического синдрома и в связи с наследственной предрасположенностью к астме и приводящее к гиперреактивности бронхов, которая, провоцируемая различными факторами, именуемыми “триггерами”, вызывает острый генерализованный бронхоспазм, подострый отек слизистой бронхов, хроническое формирование слизистых пробок и необратимую перестройку бронхиальной стенки, что клинически проявляется экспираторным диспноэ разной степени выраженности - от дыхательного дикомфорта до приступа удушья, а функционально - генерализованной бронхиальной обструкцией, как правило, обратимой спонтанно или под воздействием лечения бронходилалаторами или противовоспалительными средствами”. В этом большом определении сформулирована практически вся сущность БА.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует много классификаций бронхиальной астмы. Мы приведем некоторые из них. В таблице 3 представлена классификация БА на основе МКБ-10. В основе этой классификации БА лежит принцип, предложенный еще в 1921 году F.Rackemann, который предложил все формы БА поделить на 2 большие группы: внешнюю /extrinsic/, при которой имеется установленный внешний провоцирующий фактор, и внутреннюю /intrinsic/, при которой такого /или таких/ фактора нет. Во многих странах мира пользуются именно этой классификацией. Безусловным достоинством этой классификации является простота и удобство использования, что особенно важно для начинающих врачей.

Таблица 3

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

/МКБ 1О--го пересмотра/

J45 Астма

J45.0 Преимущественно аллергическая астма

/Аллергическая, атопическая, внешняя

аллергическая астма, сенная лихорадка с астмой/

J45.1 Неаллергическая астма

/Идиосинкразийная астма, внутрення

неаллергическая астма/

J45.8 Смешанная астма

J45.9 Астма, неуточненная

В нашей стране со времен СССР осталась классификация А.Д.Адо и П.К.Булатова, которая значительно обширнее.

Таблица 4

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

/по А.Д.Адо, П.К.Булатову, с дополнениями Г.Б.Федосеева/