Для заметок

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Настоящая лекция посвящена одному из наиболее грозных заболеваний в клинике внутренних болезней, до настоящего времени характеризующемуся чрезвычайно высокой смертностью и продолжающему ежегодно уносить в развитых странах миллионы человеческих жизней.

Инфаркт миокарда /ИМ/ - важнейшая клиническая форма ИБС, обусловленная развитием одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в результате абсолютной недостаточности коронарного кровообращения.

Заболеваемость инфарктом миокарда имеет огромное социальное значение, так как поражаются, в основном, люди трудоспособного возраста, чаще мужчины /в возрасте от 40 до 50 лет - примерно в 5 раз чаще женщин/. ИМ является одной из основных причин ранней инвалидизации или смерти. В США ИМ поражает каждый год около 1,3 миллионов человек, а ежегодная смертность от него превышает 600 тыс. человек. В отличие от большинства развитых стран, где заболеваемость и смертность от ИМ в последние годы снизилась, в Украине они, к сожалению имеют тенденцию к росту. Так, например с 1989 по 1993 год заболеваемость острым ИМ возросла с 110 до 117 на 100 000 населения, а смертность - с 22,1 до 22,2 на 100 000 населения. Летальность максимальна в первые 2 часа /на которые приходятся около 50% всех смертных случаев!/ и даже после поступления в стационар /если не применяются тромболитики/ составляет от 13 до 27% в течение 28 дней. Применение тромболитиков в ранней стадии ИМ /до 4-6 часов/ позволяет уменьшить летальность до 5-10%.

Главным фактором, влияющим на частоту летальности при остром ИМ, остается возраст больных. Летальность резко возрастает в группе больных старше 60 и, особенно, 70 лет. Основными причинами смерти в остром периоде ИМ являются острая сердечно-сосудистая недостаточность /включая кардиогенный шок/ и разрыв сердца, на которые приходится около 75% всех летальных исходов.

В настоящее время с помощью ряда инвазивных и неинвазивных методов выделяют группы высокого риска /таблица 1/, у которых повышен риск летального исхода и у которых в остром периоде рекомендуется придерживаться более активной тактики восстановления перфузии.

Таблица 1

КРИТЕРИИ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА

ПРИ ОСТРОМ ИМ

* Пожилой возраст

* Сопутствующий сахарный диабет

* Артериальная гипотония

* ЧСС > 100 в минуту

* Застойная сердечная недостаточность

* Обширный ИМ /подъем ST в 5 и более отведениях/

* Частая желудочковая экстрасистолия или желудочковая тахикардия

* Снижение фракции выброса < 40%

* Механические дефекты /разрыв стенки левого желудочка или межжелудочковой перегородки, острая митральная недостаточность/

* Аневризма левого желудочка

После перенесенного ИМ в течение 1-го года умирает примерно каждый десятый больной, причем половина из них - внезапно.

Первое описание ИМ было проведено в 1882 году петербургским врачом В.М.Кернигом. Огромная заслуга в изучении ИМ принадлежит выдающимся отечественным клиницистам, длительно работавшим на нашей кафедре и в разное время возглавлявшим ее, - В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско. Они в 1909 году наиболее полно и четко описали и доложили на Х съезде российских терапевтов клиническую картину тромбоза коронарных артерий в виде 3-х его классических форм: status anginosus, status asthmaticus, status gastralgicus. В США ИМ был описан Г.Херриком в 1912 году.

Как обычно, в начале лекции мы представим и разберем больного.

Больной Р., 52 лет, учитель средней школы поступил переводом из кардиологического ценнтра, где находился в течение 4-х недель. В настоящее время жалуется на небольшую одышку при ходьбе в спокойном темпе на расстояние свыше 300 м, общую слабость. При поступлении в отделение кардиореанимации, куда был доставлен специализированной кардиобригадой скорой помощи, предъявлял жалобы на резчайшую боль за грудиной, иррадиирующую в обе руки, под левую лопатку, не купирующуюся нитроглицерином. Боль имела постоянный характер, сопровождалась чувством страха смерти и лишь слегка уменьшилась после в/в введения промедола. Из анамнеза заболевания известно следующее: считает себя больным на протяжении последних 2-х лет, когда стал отмечать периодическое повышение АД до 170-180/100 мм рт.ст., головные боли, тяжесть в затылке, однако к врачам специально не обращался и не лечился. За 10 дней до поступления в кардиоцентр, после очередной сильной психоэмоциональной перегрузки на работе появились боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку. Боли сначала были кратковременными, протекали в виде приступов по 2-3 минуты, проходили самостоятельно. По совету сотрудников принимал валидол под язык и валериану по 2 др. 3 раза в день, однако существенного улучшения не было. За 6 часов до госпитализации, после очередного разбирательства конфликта в коллективе, вновь появились боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и резкая головная боль в затылочной области. Постепенно загрудинная боль усилилась и стала невыносимой. Больной принимал валидол, анальгин, однако боли только усилились, появилась тошнота, его “бросило в пот”, в связи с чем была вызвана скорая помощь и больной госпитализирован в кардиоцентр. Из истории жизни следует отметить следующее: рос и развивался нормальною Окончил университет. имеет старших брата и сестру. Отец умер от инфаркта в 58 лет, мать страдает стенокардией на протяжении 10 лет. Брат работает штукатуром м сердечно-сосудистыми заболеваниями не страдает. Курит по 1/2 пачки сигарет в день. Алкоголь употребляет в виде крепких напитков, 2-4 раза в месяц и по праздникам. Любит жирную пищу. Спортом никогда не занимался, ведет малоподвижный образ жизни.

Объективно /из выписки кардиологического центра/: при поступлении в реанимационное отделение состояние тяжелое. Бледность кожных покровов, которые покрыты холодным потом, цианоз губ. Частота дыханий 26 в 1 минуту. Пульс - 110 в 1 минуту, аритмичный, слабого наполнения, АД - 80/40 мм рт.ст. Тоны сердца ослабленной звучности, частые экстрасистолы /12 в 1 минуту/. В легких чистое везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, периферических отеков нет.

Итак, налицо, нестерпимые боли в грудной клетке, сопровождающиеся нарушением общего состояния и нарушениями гемодинамики, падением АД. О каких заболеваниях следует думать в подобных случаях?

Можно ли сразу предположительно ставить диагноз острого инфаркта миокарда? Опыт показывает, что хотя первичная оценка опытным врачом клинической ситуации в большинстве случаев является верной, все-равно возможны диагностические ошибки. Поэтому, как обычно, предварительный диагноз требует лабораторного и инструментального подтверждения.

Одно из самых важных положений, которое мы убедительно просим Вас запомнить: даже при малейшем подозрении на острый ИМ должна быть выполнена стандартная ЭКГ, которая в подавляющем большинстве случаев позволит даже на догоспитальном этапе правильно поставить диагноз острого ИМ. И еще один важный момент: до проведения ЭКГ и уточнения диагноза больной должен сохранять абсолютный постельный режим.

Иногда сходный болевой синдром могут давать заболевания, представленные в таблице 2 и частично рассмотренные в предыдущей лекции: некупирующийся приступ стенокардии, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, острый перикардит, острый панкреатит, прободение язвы желудка, спонтанный пневмоторакс.

Таблица 2

ПРИЧИНЫ ОСТРЫХ НЕСТЕРПИМЫХ БОЛЕЙ В ГРУДИ