- •Украинский национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца
- •Isbn с в.Г.Передерий, с.М.Ткач
- •13 Заведующим кафедрой
- •Coдержание
- •Для заметок
- •I10 Эссенциальная /первичная/ гипертензия
- •I. Почечные /5-6%/:
- •II. Эндокринные /2-3%/:
- •III.Кардиоваскулярные /гемодинамические, 2%/:
- •Iy. Нейрогенные /0,6%/
- •VI.Поздний токсикоз беременных
- •VI.Аг, индуцированные хирургическим вмешательством:
- •1.Обязательные исследования
- •2.Дополнительные исследования
- •1. Стадии гипертонической болезни /относятся только к доброкачественной аг/:
- •Гипертонической болезни
- •Принципы лечения
- •I. Бета-адреноблокаторы: кардиоселективные и
- •Рекомендации по выбору начального препарата для лечения аг
- •Для заметок
- •Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений
- •1.Немодифицируемые:
- •4.Другие возможные факторы:
- •170 Атеросклероз
- •170.1 Атеросклероз почечных артерий /почка Голдблатта/
- •170.2 Атеросклероз артерий конечностей
- •1.Формы атеросклероза:
- •2.По локализации процесса:
- •3.Периоды и стадии развития атеросклероза:
- •4.Характер течения атеросклероза:
- •Уровень общего холестерина
- •1 Этап /главный критерий - наличие или отсутствие ибс/:
- •1.Основные препараты:
- •2.Другие препараты
- •Для заметок
- •1. Внезапная коронарная смерть /первичная остановка сердца/.
- •I20 Стенокардия
- •I 120 стенокардия
- •I120. Нестабильная стенокардия
- •I120.1. Стенокардия с документированным спазмом /вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметалла/
- •I120.8 Другие формы стенокардии
- •1. Боль за грудиной
- •2. Выявление факторов риска ибс
- •3. Экг в покое и на высоте приступа, функциональные нагрузочные и фармакологические пробы, другие инструментальные методы диагностики
- •4. Дифференциальная диагностика с другими кардиалгиями
- •1. Нитраты
- •2. Бета-адреноблокаторы
- •3. Блокаторы кальциевых каналов /антагонисты Са/
- •Кардиоселективные
- •Некардиоселективные
- •1.Абсолютные:
- •2.Относительные:
- •Для заметок
- •1. Болезни сердца:
- •2. Болезни сосудов /аорты и легочной артерии/:
- •3. Болезни легких:
- •4. Болезни брюшной полости,
- •121 Острый инфаркт миокарда /мкб-10/
- •1.Классические критерии:
- •2.В сомнительных случаях:
- •1.Клинических признаков
- •2.Умеренная сердечная
- •3.Острая левожелудочковая
- •4.Кардиогенный шок 19% 81%
- •3.При тахикардии и повышенном ад - пропранолол в/в
- •1.Полное купирование болевого синдрома
- •1.Абсолютные:
- •2.Относительные:
- •100 Мг в течение 3-х часов в/в или в/коронарно
- •1.Бета-адренолокаторы без внутренней симпатомиметической
- •2.Нитраты:
- •3.Ингибиторы апф:
- •1.Критерии высокого риска:
- •2.Критерии среднего риска:
- •3.Критерии низкого риска:
- •Для заметок
- •I.Кардиомиопатии:
- •1.Инфекционные и инфекционно-токсические
- •2.Аллергические /иммунологические/ миокардиты:
- •3.Токсико-аллергические миокардиты:
- •1.Малосимптомный
- •1.Предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными /включая выделение возбудителя/ или другое основное заболевание /например, лекарственная аллергия и др./;
- •1.Большие:
- •2.Малые:
- •1. Этиотропное лечение
- •2. Патогенетическое лечение:
- •3. Симптоматическое лечение:
- •1.Клинические:
- •3. Рентгенологические:
- •5. Эхокардиография:
- •6.Радионуклидные методы, коронарография и
- •1.Клинические:
- •1. Терапевтическое лечение:
- •2. Хирургическое лечение:
- •Для заметок
- •I00 Ревматическая лихорадка без вовлечения сердца
- •I05 Ревматические болезни митрального клапана
- •1.Бета-гемолитический стрептококк группы а /патогенность
- •2.Генетически наследуемый иммунный статус /доказана
- •3.Предрасполагающие факторы
- •1. Иммунный /аутоиммунный/:
- •2. Сосудистый /нарушение микроциркуляции и процессов
- •3.Вторичная реакция воспаления /преобладание
- •I.Основные /большие/ проявления:
- •II.Дополнительные проявления:
- •2.Клинико-иммунологический синдром:
- •1.Фаза /активная и неактивная/ и степень активности ревматизма /1,2 и 3 степени/;
- •2.Клинико-анатомическая характеристика поражения:
- •3.Характер течения процесса: острое, подострое, затяжное, непрерывно-рецидивирующее, латентное;
- •4.Недостаточность кровообращения /I,iia,iiб,III/.
- •1. Постельный режим
- •I.Первичная:
- •1/ Пассивная ретроградная передача увеличенного давления в левом предсердии;
- •2/ Констрикция легочных аретриол /рефлекс Китаева/;
- •3/ Облитерирующие изменения в легочном сосудистом русле.
- •1.Со стороны малого круга кровообращения:
- •2.Со стороны большого круга кровообращения:
- •4.Тромбоэмболические осложнения
- •5.Прочие осложнения /парез гортани, сдавление левого
- •1.Прямые признаки /клапанные симптомы/:
- •2.Косвенные признаки:
- •1.Прямые и косвенные симптомы /синдром регургитации/:
- •Дифференциальная диагностика митральных пороков
- •1 Тон на верхушке Усилен, хлопающий Ослаблен
- •2 Тон на легочной Резко Умеренно
- •1. Субьективные проявления:
- •2. Обьективная симптоматика:
- •3. Инструментальные данные:
- •1.Клапанные /прямые/ признаки:
- •2.Левожелудочковые /косвенные/ признаки:
- •3.Симптомы, связанные со снижением сердечного выброса:
- •1. Органическая недостаточность:
- •2. Относительная недостаточность:
- •1. Субьективные проявления:
- •2. Обьективная симптоматика:
- •3. Аускультативные проявления:
- •1.Клапанные /прямые/ признаки:
- •2.Левожелудочковые /косвенные/ признаки:
- •3.Периферические симптомы:
- •Основные электропатофизиологические механизмы аритмий
- •I.Наршуения механизмов формирования импульсов
- •II.Нарушение проведения импульсов
- •III.Комбинированные механизмы нарушения образования
- •3.Физические и химические воздействия, вызывающие нарушение регуляции сердечной деятельности:
- •4.Повышенная чувствительность к кофеину, никотину, алкоголю и т.Д.
- •I.Нарушения образования имупльса
- •II.Нарушения проводимости
- •III.Комбинированные нарушения ритма
- •I.Экстрасистолия
- •I.Предсердные экстрасистолы
- •1.С одновременным возбуждением предсердий и
- •2.С предшествующим возбуждением желудочков:
- •3.Экстрасистолы из пучка Гиса /стволовые/:
- •Классификация желудочковых экстрасистол
- •Алгоритм топической диагностики экстрасистол
- •1.Продолжительность комплекса qrs 0,10-0,11 с /неполная блокада/ или 0,12 с и более /полная блокада/
- •Предсердная тахикардия
- •I.Пароксизмальная форма /как правило,
- •II.Постоянная форма:
- •1.Средства, преимущественно эффективные при наджелудочковых тахиаритмиях:
- •2.Средства, преимущественно эффективные при желудочковых тахиаритмиях:
- •3.Средства, примерно в равной степени эффективные при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях:
- •4.Средства, блокирующие добавочные предсердно-желудочковые пути или удлиняющие их период рефрактерности /при синдроме wpw/:
- •Показания к восстановлению синусового ритма при ма
- •Относительные противопоказания к купированию ма
- •Для заметок
- •1/ Переутомление /при артериальных гипертензиях, пороках сердца/;
- •I. Оказывающие прямое повреждающее действие на миокард:
- •Медикаменты, способствующие появлению или обострению сердечной недостаточности
- •1.Препараты с отрицательным инотропным эффектом:
- •2.Препараты, вызывающие задержку натрия и воды в
- •3.Неправильное назначение препаратов с положительным
- •3. Рефлекс Бейнбриджа с полых вен и предсердий.
- •I50 сердечная недостаточность /мкб-10/
- •I50.0 Застойная сердечная недостаточность
- •I50.1 Левожелудочковая недостаточность
- •I50.9 Бивентрикулярная недостаточность
- •Хроническая недостаточность кровообращения
- •I. Ранние
- •II. Более поздние
- •I. Немедикаментозные:
- •II. Фармакотерапия
- •III.Механическое удаление жидкости
- •Iy. Хирургическое лечение
- •1.Сердечные гликозиды:
- •2.Негликозидные инотропные средства:
- •1. Повышение сократительной функции - положительное инотропное действие
- •1.”Домашние” /коммунальные/ пневмонии
- •2. Внутрибольничные /нозокомиальные/ пневмонии
- •3. Пневмонии у “ослабленного хозяина
- •4. Атипичные пневмонии
- •Отличительные признаки крупозной пневмонии
- •1/ Общие мероприятия; 2/ антимикробную терапию; 3/ неспецифическую терапию; 4/ реабилитационные мероприятия.
- •1.Амбулаторные больные пневмонией в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний;
- •2.Амбулаторные больные пневмонией с сопутствующими заболеваниями и/или 60 лет и старше;
- •3.Госпитализированные больные с тяжелой пневмонией;
- •4.Госпитализированные больные с крайне тяжелой пневмонией.
- •60 Лет и старше /Категория 2/
- •1.Частота дыхания - свыше 30 в 1 минуту;
- •1.Клинические:
- •2.Нормализация лейкоформулы /лейкоцитоз обычно нормализуется на 4-й день;
- •3.Уменьшение степени гнойности мокроты;
- •4.Положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных:
- •Для заметок
- •Классификация хронического бронхита и эмфиземы /мкб-10/
- •1/Воспалительные изменения стенок бронхов /отек, клеточная инфильтрация/;
- •2/Избыточное количество слизи в бронхиальном дереве - гиперкриния;
- •3/Бронхоспазм;
- •4/Гиперпластические и фиброзные изменения бронхов с их стенозированием и облитерацией; 5/экспираторный коллапс мелких бронхов вследствие снижения и утраты легкими эластических свойств;
- •Клиническая характеристика типов хронической бронхообструктивной патологии
- •1.Формы:
- •2.Течение болезни:
- •3.Фаза процесса:
- •4.Осложнения:
- •1.Устранение этиологических факторов хб
- •1.Средства, стимулирующие отхаркивание
- •2.Муколитические препараты
- •4.Комбинированные:
- •1.При поступлении:
- •2.При улучшении состояния /уменьшение продуктивного кашля и одышки, симптомов интоксикации, нормализация температуры, исчезновение отеков и уменьшение в размерах печени/:
- •3.После достижения ремиссии:
- •1.Болезни органов дыхания:
- •2.Болезни сердечно-сосудистой системы:
- •3.Другие болезни:
- •1.Этапы развития ба
- •1.Аллергены:
- •1 Стадия - относительной компенсации
- •2 Стадия - стадия “немого легкого”
- •3 Стадия - гиперкапническая
- •1/ Купирование приступа бронхиальной астмы
- •II. Лечение астматического статуса
- •1.Этиологическое лечение:
- •2.Патогенетическое лечение:
- •3.Немедикаментозные методы лечения:
- •Некоторые физиологические показатели здорового человека
- •6. Жел (жизненная емкость легких): мужчины — 3,5—4,5 л; женщины — 2,5—4,0 л.
- •1. Дыхательный ритм — 12—18 дыхательных движений в 1 мин.
- •4. Офв (объем форсированного выдоха) — показатель бронхиальной проходимости, равный объему выдохнутого воздуха за 1 с при максимально возможной скорости выдоха; для мужчин 20— 60 лет — 70—85 %.
- •9. Общее потребление кислорода 0,2 л/мин.
- •Показатели фонокардиограммы
- •Примерный перечень лабораторных и инструментальных исследований больных в клинике внутренних болезней
- •1.Каждому пациенту, впервые обратившемуся в поликлинику или поступившему в стационар:
- •2. Лиц с длительной субфебрильной температурой тела:
- •3. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка):
- •5. Ишемическая болезнь сердца:
- •6. Гипертоническая болезнь
- •7. Хроническая недостаточность кровообращения
- •8.Пневмонии
- •9. Хронические обструктивные заболевания легких
- •10. Бронхиальная астма
- •Примерный перечень основных заболеваний внутренних органов для дифференциальной диагностики
- •1.Кардиалгия некоронарогенного происхождения.
- •16 Монографий, среди которых: научных работ, в том числе
- •26 Кандидатских и докторских
Показания к восстановлению синусового ритма при ма
* Пароксизмальная форма МА
* МА небольшой давности /до 6 мес./
* Отсутствие выраженной дилатации левого предсердия
/не более 4,5 см в диаметре/ при митральном пороке
* Возникновение или прогрессирование признаков
сердечной недостаточности /при отсутствии дилатации
полостей сердца/
* МА после комиссуротомии /спустя 2-3 или более месяцев/
* Выраженная субъективная непереносимость МА
* Повторные тромбоэмболии
* Отсутствие противопоказаний
Таблица 19
Относительные противопоказания к купированию ма
* Дигиталисная интоксикация
* МА в сочетании с полной AV-блокадой, синдромом
слабости синусового узла
* Активный воспалительный процесс в миокарде
* Большая давность МА /более 1 года/
* Выраженная дилатация полостей сердца и сердечная
недостаточность с тяжелыми изменениями миокарда
* Эмболии в течение последних 2-х месяцев
* Возраст старше 65-70 лет
* Нелеченный тиреотоксикоз
Медикаментозное восстановление синусового ритма. Препаратами выбора являются антиаритмические средства Iа класса.. При длительности пароксизма до 2-х суток эти препараты эффективны в 70-90% случаев. При длительности пароксизма более 2-х суток препараты всех классов эффективны только в 20-30% случаев.
Лечение обычно начинают с в/в медленного введения новокаинамида или дизопирамида /ритмилена/, в остальных случаях используют хинидин в порошках перорально.
Новокаинамид - вводят в/в медленно /опасность резкой гипотонии!/ по 100 мг каждые 5 минут до дозы 1 г. Скорость введения не должна превышать 50 мг/мин. В связи с опасностью резкой гипотонии и коллапса его сочетают с в/в введением 0,5 мл 1% р-ра мезатона. При приеме внутрь первая доза составляет 1-1,5 г, а затем по 0,5 г через 1-3 часа до купирования МА или общей дозы 4-5 г. Противопоказан при AV-блокадах II-III ст., синоатриальных блокадах, острой блокаде ножек пучка Гиса, острой сердечной недостаточности, хронической недостаточности кровообращения IIA-III ст., гипотонии, тяжелой почечной недостаточности. Основными осложнениями являются резкая гипотония, желудочковые нарушения ритма.
Дизопирамид - по эффективности приближается к новокаинамиду и хинидину, однако, в отличие от них, у него выражен холинолитический и отрицательный инотропный эффект. Обычно вводится в/в медленно в дозе 150 мг в течение 5 минут. При приеме внутрь разовая доза составляет от 0,1 до 0,4 г, максимальная суточная доза - до 1,6 г. Противопоказан при кардиогенном шоке, острой сердечной недостаточности, AV-блокадах II-III ст., синдроме слабости синусового узла, гипотонии, в сочетании с хинидином или пропранололом.
С целью купирования пароксизма мерцательной тахиаритмии могут применяться и сердечные гликозиды: 1 мл 0,025% р-ра дигоксина вместе с 20 мл 4% р-ра калия хлорида в 150 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно.
Хинидин - показан при МА и трепетании предсердий, особенно после электроимпульсной терапии с целью удержания ритма, реже - при лечении экстрасистолий и всех вариантов тахиаритмий /за исключением желудочковой тахикардии, связанной с удлинением интервала QT/. Существует несколько схем применения хинидина. Обычно сначала дают первую пробную дозу - 0,1 г. Лечение начинается при хорошей переносимости с приема 0,4-0,6 г, а затем по 0,2 г через каждый час /общая доза от 1 г в 1-е сутки постепенно возрастает до 2-2,5 г на 4-5-е сутки /. Противопоказан при AV-блокадах II-III ст., тромбоцитопенической пурпуре, беременности, остром ИМ, сердечной недостаточности, дигиталисной интоксикации. Лечение всегда прекращается при появлении признаков хинидинового отравления, к которым относятся: диспепсические расстройства и ЭКГ-признаки /уширение комплекса QRS, удлинение интервала QT, депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т, желудочковые нарушения ритма и проводимости.
Гилуритмал /содержащий 50 мг аймалина/ эффективен в лечении пароксизмов мерцания предсердий, а также при суправентрикулярных тахикрадиях при WPW-синдроме, тяжелых желудочковых тахиаритмиях и фибрилляции желудочков. Вводится медленно в течение 15-20 минут /в дозе не превышающей 10 мг Аймалина в 1 минуту.
Одним из эффектвных антиаритмических препаратов, обладающий уникальным сочетанием свойств препаратов 2 и 3-го класса, является соталол /в Украине зарегистрирован фирмой Solvay Pharma под названием гилукор/. Показан для симптоматического и неотложного лечения AV-тахикардий, наджелудочковых нарушений ритма, особенно в сочетании с синдромом преждевременного возбуждения желудочков /WPW-синдром/, пароксизмов мерцательной аритмии. Особенно хороший эффект оказывает в тех случаях, когда указанные нарушения ритма сочетаются с артериальной гипертензией и ИБС.
Возвращаясь к нашему пациенту отметим, что у него была предпринята попытка восстановления ритма с помощью хинидина в течение 4-х дней по вышеприведенной схеме, однако она успеха не принесла.
Электроимпульсная терапия /ЭИТ/. В тех случаях, когда отсутствуют выраженные нарушения гемодинамики и антиаритмическая терапия не приводит к восстановлению синусового ритма, показана плановая ЭИТ. Противопоказаниями к плановой ЭИТ являются насыщение сердечными гликозидами /ЭИТ проводят не ранее, чем через 3 дня после их отмены/, гипокалиемия /при содержании калия в плазме крови ниже 3,5 ммоль/л/, тромбоэмболические осложнения. При отсутствии противопоказаний, за 3 дня до ЭИТ отменяют сердечные гликозиды и диуретики, назначают хлорид калия /6 г/сут/; за сутки до процедуры назначается пробная доза хинидина /0,2 г/, если больной ранее его не принимал; назначают гепарин в течение 5-ти суток: первые сутки - 40 тыс. ЕД /по 10 тыс.ЕД каждые 6 час. в/м/, 2-3-е сутки - 30 тыс.ЕД., 4 сутки - 20 тыс.ЕД, 5-е сутки - 10 тыс.ЕД. Если в ближайшем анамнезе /1 мес./ есть тромбоэмболические осложнения, за 2 недели до ЭИТ и 1 неделю после нее назначают антикоагулянты непрямого действия /до поддерживающего снижения уровня протромбина 50-60%/.
За 1 час до ЭИТ назначают промедол /1 мл/ и атропин /0,5 мл/, непосредственно перед ней вводят в/в седуксен /2 мл/, а затем тиопентал натрия /20-30 мл 2-2,5% р-ра/ до исчезновения реснитчатого и корнеального рефлексов. Начинают с разряда 100 Дж, энергия 2-го разряда - 200 Дж, третьего - 360 Дж. Если синусовый ритм после этого не восстанавливается, вводят в/в новокаинамид /500-750 мг в/в/, а затем повторяют разряд 360 Дж.
У разбираемого пациента в плановом порядке после соответствующей подготовки была проведена ЭИТ и после первого разряда в 100 Дж у него восстановился синусовый ритм.
После восстановления синусового ритма продолжается прием препаратов Iа класса и антикоагулянтов непрямого действия. В тех случаях. если восстановления синусового ритма добиться не удалось, назначаются медикаментозные средства: постоянный прием верапамила, дилтиазема или бета-адреноблокатора либо сочетание дилтиазема с дигоксином.
Профилактика повторного возникновения пароксизмов МА. При редких приступах /1 раз в месяц и реже/ постоянного приема антиаритмических препаратов обычно не требуется. В таких случаях следует подобрать препарат /или комбинацию препаратов/ для самостоятельного купирования пароксизма МА /например, хинидин в сочетании с верапамилом или пропранололом/. При частых пароксизмах для постоянного приема наиболее эффективен амиодарон /кордарон/, эффективность которого достигает 70-80%, а также препараты Ia /хинидин, дизопирамид, новокаинамид/ или Iс групп /этацизин, аллапинин/. Препараты Ia группы обычно сочетают с приемом дигоксина, бета-блокаторов, верапамила.
При невозможности устранения МА при ее постоянной форме с целью урежения частоты сердечного ритма назначаются поддерживающие дозы сердечных гликозидов или их сочетание с бета-адреноблокаторами.