1.Немодифицируемые:

*Возраст /мужчины > 45 лет, женщины > 55 лет и или

раньше при ранней менопазуе и отсутствии

заместительной терапии эстрогенами/

*Мужской пол

*Генетическая предрасположенность 2.Модифицируемые:

*Курение

*Артериальная гипертензия /АД>140/90 мм рт.ст./

*Ожирение 3.Потенциально или частично обратимые:

*Повышенный уровень ХС ЛПНП /> 4,1 ммоль/л/

*Сниженный уровень ХС ЛПВП /< 0,9 ммоль/л/

4.Другие возможные факторы:

*Низкая физическая активность

*Психический и эмоциональный стресс

Такие факторы как повышенный уровень холестерина /повышение ХС ЛПНП и снижение ХС ЛПВП/, курение и артериальная гипертензия, а также ожирение и сахарный диабет, полностью или частично поддаются коррекции и им следует уделять первоочередное внимание. Что касается пола и возраста, то следует отметить, что у женщин атеросклеротические проявления, как правило, обнаруживаются примерно на 10 лет позже, чем у мужчин, что связывают с защитным действием эстрогенных гормонов.

Хотя атеросклероз является многофакторным заболеванием, сейчас твердо установлено, что центральную роль в процессе атерогенеза играет нарушение обмена липидов, что выражается в повышенном содержании в крови холестерина и триглицеридов.

Холестерин /ХС/ представляет собой водонерастворимое жироподобное вещество, входящее в состав клеточных мембран, необходимое для синтеза желчных кислот и стероидных гормонов. В организм холестерин попадает экзогенным путем с животными жирами пищи /20-40%/ и образуется эндогенным путем в печени /60-80%/ при метаболизме глюкозы и алкоголя. Скорость синтеза эндогенного холестерина на начальных его этапах в значительной степени зависит от активности фермента 3-гидрокси-3-метил-глютарил-коэнзим А-редуктазы /ГМГ-КоА-редуктазы/. Ингибирование активности этого фермента лежит в основе гиполипидемического действия наиболее эффективного класса противосклеротических препаратов - так называемых статинов. В организме липиды /холестерин и триглицериды/ связываются с транспортными белками, становятся водорастворимыми и циркулируют в крови в составе липопротеинов.

Различают липопротеины высокой /ВП/, низкой /НП/ и очень низкой плотности /ОНП/. Основным атерогенным классом являются липопротеины НП, содержащие до 60-70% общего холестерина сыворотки, способные проникать и откладываться в артериальной стенке. На долю антиатерогенного класса - липопротеинов ВП приходится 20-30% общего холестерина.

От соотношения липопротеинов низкой, очень низкой /ЛПОНП/ и высокой плотности во многом и зависит развитие атеросклероза. Если уровень ЛПОНП и ЛПНП в 3,5-4 раза превышает уровень ЛПВП, атеросклероз развивается практически во всех случаях. В последние годы установлено, что еще большее значение имеет рост концентрации так называемых аполипопротеинов - апоА и апоВ, являющихся носителями соответственно липопротеинов ВП и НП. При соотношении апоВ/апоА менее 1 атерогенность сыворотки крови меньше, а при величине более 1 атерогенность растет.

В 1967 году Д.Фредриксоном была предложена классификация первичных дислипопротеинемий, согласно которой выделялось 5 основных типов гиперлипопротеинемий. Она легла в основу современной классификации гиперлипопротеинемий, утвержденную ВОЗ /таблица 3 /.

Установлено, что наибольший риск развития атеросклероза и ИБС имеет место при II,III и IV типах гиперлипопротеидемий.

Таблица 3

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИЙ/ВОЗ/

Тип	Общий ХС плазмы	ХС ЛПНП	Триглице- риды плазмы	Нарушения обмена ЛП
I	Повышен или нормальный	Понижен или нормальный	Повышены	Избыток хиломикронов
IIA	Повышен	Повышен	Нормаль- ный	Избыток ЛПНП
IIВ	Повышен	Повышен	Повышены	Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III	Повышен	Повышен или нормальный	Повышены	Избыток остатков хиломикронов и ЛП промежуточ-ной плотности
IV	Повышен или нормальный	Нормальный	Повышены	Избыток ЛПОНП
V	Повышен	Нормальный	Повышены	Избыток хиломикронов и ЛПОНП

Гиперлипопротеинемии могут быть первичными и вторичными, которые не являются генетически обусловленными /при заболеваниях печени, сопровождающихся холестазом, гипотиреозе, плохо контролируемом сахарном диабете, почечной недостаточности и нефротическом синдроме, обусловленные приемом лекарств/. Основные причины вторичных гиперлипопротеинемий представлены в таблице 4.

Таблица 4

ПРИЧИНЫ ВТОРИЧНЫХ ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИЙ

С повышенной концентрацией в крови

Холестерина Триглециридов

Гипотиреоз Алкоголизм Гипотиреоз

Нефротический синдром Сахарный диабет Панкреатит

Холестатические Хроническая почечная Стресс

болезни печени /ПБЦ/ недостаточность Беременность

Синдром Иценко-Кушинга Синдром Иценко- Порфирия

Гиперпаратиреоз Кушинга Липодистрофия

Порфирии Прием диуретиков, Гипофизарная

Дисглобулинемия глюкокортикоидов, недостаточность

бета-блокаторов Уремия

Определенное значение в патогенезе атеросклероза имеют нарушения тромбоцитарного звена. Под влиянием особых липидов, так называемых простаноидов, активность тромбоцитов, тромбоцитарного фактора и других факторов свертывающей системы крови повышается, усиливается склонность к образованию тромботических наложений.

Существует несколько гипотез начальных этапов атерогенеза. В настоящее время общепризнаны и тесно между собой связаны липидно-инфильтративная гипотеза атеросклероза и гипотеза “ответа на повреждение”, схематически представленные в таблице 5.

Установлено, что отправной точкой развития атеросклеротического повреждения является поражение /injery/ любого вида эндотелиального разделительного слоя между потоком крови и стенкой сосуда. При этом эндотелиальное “поражение” может проявиться только в функциональном нарушении - без заметной анатомической деформации на эндотелиальных клетках.

Таблица 5

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА АТЕРОСКЛЕРОЗА

Повышение уровня ЛПНП в плазме,

Снижение уровня ЛПВП в плазме

Прилипание Инфильтрация

моноцитов интимы ЛПНП

Накопление + Окисление

макрофагов ЛПНП

Образование пенистых клеток

Повреждение эндотелия

Липидная полоска

Прилипание

тромбоцитов

Продукция фактора роста

тромбоцитов

Пролиферация клеток

Фиброзная бляшка

Основные причины подобного рода функционального повреждения эндотелия в настоящее время известны. Это повышенный уровень липопротеинов в плазме, компоненты сигаретного дыма и повышенное артериальное давление. В настоящее время эндотелий сосудов рассматривается как метаболически высокоактивный “орган”, обладающий многочисленными функциями, обязательными для гомеостаза. Общая масса эндотелия сосудов составляет примерно столько же, сколько весит печень - около 2,5 кг.

У каждого человека сосудистая стенка имеет определенные слабые места, подвергающиеся повышенному повреждению. Это бифуркации, места разветвлений и изгибов сосудов, подвергающиеся гемодинамическим ударам. В этих участках в первую очередь нарушается барьерная функция эндотелия и повышается его проницаемость, происходит агрегация и адгезия тромбоцитов, выделяющих фактор роста и способствующих пролиферации гладкомышечных клеток. Этот процесс сопровождается местным накоплением и инфильтрацией липидами участков сосудистой стенки /образованием так называемой “липидной полоски”/, локальным образованием коллагена и эластина, обуславливающих в дальнейшем образование атеросклеротической бляшки.

Атеросклеротическая бляшка проходит несколько стадий морфогенеза. Ранние артериосклеротические повреждения /липоидоз/ могут возникать уже в детском и переходном возрасте. Макроскопически они представляют собой немного приподнятые полосообразные отложения жира на обычно гладкой стенке сосуда. Микроскопически они состоят из пропитанных холестерином макрофагов - так называемых “пенистых клеток” и гладкомышечных клеток, проникающих из средней мышечной оболочки сосуда в интиму. На следующей стадии - липосклероза в местах отложения липидов наблюдается реактивное разрастание соединительной ткани, образующей так называемую фиброзную крышку, восстанавливающую прочность сосудистой стенки. Под фиброзной крышкой нередко образуется некротическая зона с остатками клеток и распадом /атероматоз/, кристаллами холестерина и кальцинозом.

Фиброзная атеросклеротическая бляшка на протяжении многих лет развивается “исподтишка” и симптомы появляются, как правило, при ее разрастании до 2/3 просвета сосуда. Однако длительное скрытое течение может клинически быстро осложниться острым окклюзионным тромбозом даже без продромальной симптоматики. Такая ситуация возникает, как правило при разрыве так называемых “молодых” атеросклеротических бляшек /с преимущественным преобладанием липидного компонента в ядре, занимающем более 50% общего объема/, расположенных эксцентрично и имеющих тонкую соединительнотканную капсулу. После разрыва бляшки может возникнуть либо внутриинтимальный тромбоз, который быстро организуется и в большинстве случаев не приводит к клиническим проявлениям, либо тромб, частично или полностью перекрывающий просвет сосуда.

Разрыв атеросклеротической бляшки с полным или частичным тромбозом коронарной артерии - это патофизиологическая основа нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Кроме того, поступление в сосудистый кровоток атероматозного содержимого бляшки может привести к эмболии сосудов мозга или других органов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Согласно МКБ-10 пересмотра /Таб.6/, в рубрику 170 “Атеросклероз” включаются различные понятия, некоторые из которых представлены ниже.

Таблица 6

КЛАССИФИКАЦИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА /МКБ-10/