1/Воспалительные изменения стенок бронхов /отек, клеточная инфильтрация/;

2/Избыточное количество слизи в бронхиальном дереве - гиперкриния;

3/Бронхоспазм;

4/Гиперпластические и фиброзные изменения бронхов с их стенозированием и облитерацией; 5/экспираторный коллапс мелких бронхов вследствие снижения и утраты легкими эластических свойств;

6/гипотоническая дискинезия трахеи и крупных бронхов из-за утраты эластических свойств мембранозной части, что приводит к ее пролабированию в просвет дыхательных путей.

При эмфиземе в патологический процесс вовлекаются воздухосодержащие структуры легких, расположенные дистальнее терминальных бронхиол. Выделяют 2 основных морфологических варианта ЭЛ - центрилобулярную /центриацинарную/ и панлобулярную /панацинарную/, хотя они часто обнаруживаются одновременно.

При центрилобулярной ЭЛ патологическое расширение и повреждение ограничиваюся в основном респираторными бронхиолами и альвеолярными ходами, тогда как периферические отделы долек легочной ткани остаются относительно сохранными, в связи с чем уровень вентиляционно-перфузионных взаимоотношений может длительное время оставаться достаточным. Такой вид ЭЛ наиболее часто возникает как осложнение ХБ. При пананацинарной ЭЛ, которая иногда называется первичной и связана с дефицитом 1-антитрипсина, в патологический процесс вовлекаются как центральные, так и периферические отделы ацинусов, поэтому в таких случаях дыхательная недостаточность наступает значительно быстрее.

Современные патофизиологические представления позволяют рассматривать больных ХОЗЛ как страдающих от различной комбинации 5 основных патофизиологических процессов. Проявления болезни у каждого больного зависят от того, какой из указанных ниже процессов доминирует:

1.Воспалительное сужение мембранозных бронхиол;

2.Протеолитическое разрушение соединительнотканного каркаса легких, что приводит к уменьшению объема паренхимы;

3.Уменьшение площади альвеолярной поверхности и капиллярного ложа;

4.Перераздувание легких воздухом, вызванное потерей эластичности;

5.Повышенное сопротивление легочных сосудов, обусловленное вазоконстрикцией и уменьшением поверхности капиллярного ложа.

Самыми ранними нарушениями при вызванных курением ХОЗЛ являются воспалительные изменения стенок дыхательных путей и альвеолярных перегородок, характеризующиеся повышенной микроваскулярной проницаемостью, отеком и притоком клеток воспаления. На этой стадии прекращение курения, применение противовоспалительных препаратов или антиоксидантов, либо использование других лечебных мер способно остановить прогрессирование обструкции дыхательных путей. Если же процесс прогрессирует, то обструкция дыхательных путей нарастает, приводя в большинстве случаев к необратимым изменениям в легких и формированию в дальнейшем легочной недостаточности.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Основной симптом ХБ - кашель с мокротой, который в начале болезни появляется только по утрам, усиливается в холодное и сырое время года, уменьшается или полностью исчезает летом. Кашель возникает вследствие гиперсекреции слизи и продвижения мокроты в район кашлевых рефлексогенных зон /бифуркация трахеи, места деления крупных бронхов/ и является важным механизмом очищения бронхов от избытка секрета. По мере прогрессирования ХБ кашель становится постоянным, возникает в течение всего дня и ночью. В периоды обострения количество мокроты увеличивается и она приобретает слизисто-гнойный характер.

Характерными признаками обострения ХБ являются потливость, особенно по ночам, ”симптом “влажной подушки”, слабость и недомогание, усиление кашля, количества и гнойности мокроты, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, появление и/или усиление одышки. Одышка - важнейший признак хронической бронхиальной обструкции, основные признаки которой представлены в таблице 4.

Таблица 4

ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОЙ

БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ

* Одышка при физической нагрузке,

усиливающаяся при воздействии раздражителей;

* Надсадный малопродуктивный кашель;

* Слабый кашлевой толчок;

* Удлинение фазы выдоха при спокойном и

форсированном дыхании;

* Сухие свистящие хрипы на выдохе;

* Симптомы обструктивной эмфиземы легких

Одышка обычно возникает постепенно, носит преимущественно экспираторный характер и медленно прогрессирует, усиливаясь при обострениях ХБ, в сырую погоду, при падении атмосферного давления. Как правило, после откашливания мокроты одышка уменьшается.

При ХБ и ЭЛ механизмы бронхиальной обструкции принципиально отличаются. При ХБ в основе бронхообструкции лежит бронхоспазм, отек слизистой оболочки, деформация стенок и т.д., поэтому обструкция проявляет себя не только на выдохе, но и на вдохе. В основе бронхиальной обструкции при панацинарной ЭЛ - спадение мелких бронхов на выдохе, так как на выдохе стенки бронха не поддерживаются эластической тягой разрушенных альвеол. Вследствие этого при усилении выдоха они легко спадаются, быстро прекращая поток воздуха и выдох. Сами же бронхи не изменены, поэтому вдох и свободен. Для больного ЭЛ чрезвычайно характерным является дыхание через губы, сложенные в “трубочку”. Существует интересное образное сравнение: первичные “эмфизематики” - это “розовые пыхтелки”, а “бронхитики” - это “синюшные одутловатики”.

Объективная симптоматика зависит от формы ХБ и может варьировать от минимальных проявлений /в случае простого необструктивного бронхита/ до выраженных проявлений /при гнойно-обструктивном ХБ/. В фазе ремиссии ХБ при объективном обследовании патологические симптомы со стороны органов дыхания, как правило, не определяются. В фазе обострения простого необструктивного ХБ обычно при аускультации выслушивается жесткое, бронховезикулярное дыхание и небольшое количество сухих хрипов на вдохе и выдохе, а симптомы интоксикации не выражены. При гнойно-обструктивном ХБ, наоборот, симптомы интоксикации /слабость, потливость, повышенная температура тела/ в сочетании с дыхательной недостаточностью выходят на первое место. В таких случаях аускультативно могут выявляться разнообразные феномены - ослабленное или жесткое дыхание, сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы, шум трения плевры.

Ранняя диагностика ХБ затруднена, поскольку многие курильщики не придают значение привычному кашлю и обращаются за медицинской помощью тогда, когда уже выражены признаки дыхательной недостаточности. Кроме того, согласно критериям ВОЗ, диагноз ХБ можно ставить в тех случаях, когда клиника ХБ продолжается не менее 2-х лет.

Классическими признаками ЭЛ являются: выраженная одышка, цианоз, бочкообразная грудная клетка, расширение и выбухание надключичных впадин, уменьшение дыхательной экскурсии легких, коробочный перкуторный звук над легкими, уменьшение границ сердечной тупости, ослабление дыхания.

Один из эффективных методов ранней диагностики различных нарушений дыхания, в том числе хронической бронхиальной обструкции - это исследование функции внешнего дыхания при помощи спирографического исследования. Нормальные величины легочных объемов и результатов спирометрических тестов представлены в таблице 5.

Таблица 5

ПОКАЗАТЕЛИ ВЕНТИЛЯЦИИ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ

*Частота дыхания /ЧД/ - 10-20 в 1 мин.;

*Дыхательный объем /ДО/ - 0,3-0,8 м /15-20% ЖЕЛ/;

*Минутный объем дыхания /МОД/ - 4-10 л/мин.;

*Резервный объем вдоха /Ровд/ - 1,2-1,5 л /50% ЖЕЛ/;

*Резервный объем выдоха /Ровыд/ - 1-1,5 л /30% ЖЕЛ/

*Должная жизненная емкость легких /ДЖЕЛ/ - 3-5 л;

*Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду /ОФВ1/

- более 65% от ЖЕЛ;

*Остаточный объем легких /ООЛ/ - 1-1,5 л

/20-30% от ЖЕЛ;

*Общая емкость легких /ОЕЛ - 5-7 л

Наиболее ценным методом функциональной диагностики легких служит анализ единичного форсированного выдоха, который называют форсированной жизненной емкостью легких /ФЖЕЛ/, который может быть меньше ЖЕЛ при медленном выдохе. Около 80% этого объема обследуемый выдыхает в течение 1 с. Это количество воздуха называют форсированным объемом выдоха /ФОВ1/. При обструктивной болезни легких, например при ХБ и ЭЛ, ФЖЕЛ уменьшена в связи с тем, что до того, как больной сделает полный выдох, дыхательные пути закрываются, ограничивая выдох. Кроме того, ФОВ1 заметно уменьшен, так же как и процентное отношение ФОВ/ФЖЕЛ. Причиной этому служит высокое сопротивление дыхательных путей, замедляющее скорость выдоха. В большинстве случаев одышка при физической нагрузке сопровождается снижением ОФВ1 до 50% от его нормальных величин, а стойкое снижение ОФВ1 < 25% закономерно ассоциируется с появлением одышки в состоянии покоя. Кроме замедления скорости воздушной струи, при ХБ и ЭЛ повышаются также ОЕЛ за счет ООЛ.

Выраженные проявления бронхообструктивного синдрома всегда ухудшают прогноз. Считается, что только около 30% больных ХБ и ЭЛ с выраженными нарушениями бронхиальной проходимости переживают 5-летний период наблюдения.

Данные рентгенологического исследования при ХБ малоинформативны. Обычно выявляется мелкосетчатый пневмосклероз, признаки легочной гипертензии /расширение крупных ветвей легочной артерии, гипертрофия правого желудочка/ и эмфиземы легких /большие, тотально светлые легкие, значительное обеднение легочного рисунка на периферии и в нижних отделах, низкое стояние диафрагмы/.

Более информативно при ХБ бронхографическое исследование, при которой можно выявить ряд характерных симптомов, в том числе деформацию стенок бронхов и отдифференцировать его от бронхоэктатической болезни.

Наиболее информативным исследованием при ХБ является бронхоскопия, позволяющая установить вид ХБ, оценить его выраженность и протяженность, провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями.

С помощью ЭКГ определяются характерные для хронических обструктивных заболеваний легких признаки гипертрофии правого желудочка.

В клинической практике наблюдаются различные сочетания ХБ и ЭЛ, определяющие особенности клинической картины и течения болезни. В настоящее время принято выделять два принципиально различных типа хронических обструктивных болезней легких - эмфизематозный /преобладание эмфиземы/ и бронхитический /преобладание бронхита/. Их клиническая характеристика представлена в таблице 6.

Таблица 6