1. Нитраты

* Нитроглицерин

-таблетки, капсулы, спритовый р-р, раствор для в/в

введения

- препараты депо-нитроглицерина

/сустак, нитронг, тринитролонг/

- мази /нитродерм/

* Изосорбида динитрат /нитросорбид, изокет/

* Изосорбида мононитрат /оликард/

2. Бета-адреноблокаторы

3. Блокаторы кальциевых каналов /антагонисты Са/

Кроме этих препаратов в лечении стенокардии применяются ингибиторы АПФ, антикоагулянты и дезагреганты, средства, воздействующие на метаболизм миокарда.

Наиболее широкое применение в лечении стенокардии находят нитраты. Они оказывают многообразное воздействие на сердечно-сосудистую систему, в конечном итоге снижая потребность миокарда в кислороде путем уменьшения напряжения стенок миокарда и повышения доставки кислорода в ишемизированные зоны вследствие перераспределения коронарного кровотока и снятия спазма коронарных артерий. Нитраты снижают тонус вен и, следовательно, венозный возврат, уменьшая сердечный выброс и облегчая работу левого желудочка. Они вызывают снижение систолического АД, уменьшают конечное диастолическое давление и обьем левого желудочка, в результате чего уменьшается напряжение миокарда. Механизмы действия нитратов представлены в таблице 22.

Таблица 22

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НИТРАТОВ НА

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ

Центральная Периферическая Действие на

гемодинамика гемодинамика коронарные

сосуды

*Снижение конечного *Уменьшение венозного *Расширение коллате-

систолического и диа- возврата /дилатация вен/ ралей, перераспре-

столического давления и постнагрузки /дилата- деление коронарного

инапряжения миокар- ция артериол/ кровотока, устране-

да ние спазма

Снижение потребности Улучшение коронарного

миокарда в О2 кровотока и работы сердца

Улучшение коронарного

кровотока Увеличение ЧСС

Повышение работы сердца

Самый известный препарат группы нитратов, так называемый “король” антиангинальных средств - это нитроглицерин, который применяется в медицине более 100 лет. Он стал своеобразным эталоном антиангинальных средств. Нитроглицерин наиболее эффективно прерывает приступ стенокардии. Применяется в виде таблеток по 0,5 мг или /реже/ в виде жикого препарата /1% спиртовый раствор, 2-3 капли на кусочек сахара/ под язык. Концентрация нитроглицерина в крови достигает максимума примерно через 5 минут и удерживается около 20 минут. Через 45 минут практически полностью выводится из организма. Нитроглицерин следует принимать в период нарастания боли, не дожидаясь развертывания приступа. В таких случаях эффект наступает быстрее, держится длительнее и препарат действует надежнее.

В течение суток при хорошей переносимости может применяться многократно. С профилактической целью показан за несколько минут до выполнения провоцирующей приступ физической нагрузки или перед возможным эмоциональным напряжением, перед выходом из дома в морозную ветренную погоду, перед половым сношением и т.п.

С целью продления антиангинального эффекта были созданы и широко применяются препараты депо-нитроглицерина /нитраты пролонгированного действия/ - сустак и нитронг /мите- по 2,6 мг, форте - по 6,4 мг нитроглицерина/, тринитролонг /в форме пластин для аппликации на слизистую оболочку десны/, нитросорбид /изосорбида динитрат/. Действие этих препаратов при однократном приеме продолжается индивидуально, в зависимости от чувствительности рецепторов сосудистой стенки к нитроглицерину, от 1 до 4-6 часов. Традиционная схема их применения предусматривает многоразовое назначение в течение суток /4-6 раз/.

Эффективным препаратом изосорбита мононитрата является средство пролонгированного действия - Оликард 40 и Оликард 60 ретард, которые используются для длительного лечения стенокардии и применяются по 1 капсуле в день.

В последние годы также широко применяются препараты депо-нитроглицерина для чрезкожного введения в виде специальных дермальных пластырей и мази.

При применении нитратов достаточно часто возникают побочные явления в виде головной боли и головоркужения, шума в ушах, гипотензии, сердцебиения. Нитраты противопоказаны больным с закрытоугольной формой глаукомы, повышением внутричерепного давления, инсультом. При длительном непрерывном использовании нитратов может развиться нитратная зависимость, что может проявляться своеобразным синдромом отмены.

Бета-адреноблокаторы были введены в клиническую практику в 1964 году и в настоящее время являются одними из основных антиангинальных средств. Бета-адреноблокаторы /таблица 23/ уменьшают частоту сердечных сокращений, систолическое давление и сократимость, особенно во время нагрузки, благодаря чему уменьшается потребность миокарда в кислороде и устраняется дисбаланс между потребностью миокарда и возможностями доставки кислорода к ишемизированным зонам, оказывают антиаритмический эффект.

Таблица 23

ОСНОВНЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ

ЭФФЕКТЫ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

* уменьшение ЧСС

* замедление AV-проводимости

* снижение АД

* снижение сократимости миокарда и сердечного выброса

* уменьшение работы сердца и потребления кислорода

миокардом

* повышение периферического сопротивления

* бронхоспазм

* торможение высвобождения инсулина /гипергликемия/

* снижение активности ренина плазмы

* повышение уровня триглециридов

* снижение уровня ЛПВП и увеличение индекса

атерогенности

* снижение агрегации тромбоцитов и свертываемости крови

Бета-адреноблокаторы /таблица 24/ подразделяются на кардиоселективные, действующие преимущественно на сердечные бета-1-рецепторы и некардиоселективные, реагирующие как с бета-1-, так и с бета-2-рецепторами, находящимися в бронхах и периферических артериях. Кроме того, бета-блокаторы подразделяются в зависимости от способности проявлять собственную внутреннюю симпатикомиметическую активность /ВСА/.

Таблица 24

КЛАССИФИКАЦИЯ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ