1 Этап /главный критерий - наличие или отсутствие ибс/:

* Всем лицам старше 20 лет определяют общий ХС и ЛВП

* Дальнейшему обследованию подлежат лица при:

- повышении уровня общего ХС > 240 мг% /6,2 ммоль/л/

- снижении уровня ЛВП < 35 мг% /0,9 ммоль/л/

- пограничном повышении уровня общего ХС /200-240 мг%/

/>6,2 ммоль/л/ в сочетании с двумя и более факторами риска

ИБС

2 этап - определение типа дислипопротеидемии:

*исключение возможных причин вторичной

дислипопротеидемии

*тщательный сбор семейного анамнеза /при выраженной

гиперхолестеринемии - исследование липидного спектра у

родственников больного/

*выявление прямых /ксантомы, ксантелазмы,

гепатоспленомегалия/ и косвенных /стенокардия,

перемежающая хромота, панкреатит/ признаков

дислипопротеинемий

*оценка риска ИБС

3 этап - начало лечения:

* изменение образа жизни - первоочередная мера

- диета

-физические упражнения /не реже 3 раз в неделю 30-40-

минутные тренировки, при которых ЧСС повышается до 70-

80% максимальной для соответствующего возраста/

- нормализация веса

- прекращение курения

* при отсутствии эффекта /уровень ЛНП не снизился/ в

течение 6 месяцев/ назначаются гиполипидемические препараты

4 этап - медикаментозное лечение

* основная цель - снижение уровня ЛНП < 130 мг% /3,4

ммоль/л/ или общего ХС < 200 мг%/5,2 ммоль/л/

* строгое соблюдение диеты обязательно

* медикаментозное лечение продолжается без

перерыва многие годы, иногда - всю жизнь

* уровень ХС ЛНП измеряют 1 раз в 3 мес.

5 этап - при отсутствии эффекта от диетотерапии и

гиполипидемических препаратов:

* ЛНП-аферез

* плазмаферез

До настоящего врмени в литературе существуют разноречивые взгляды на целесобразность применения алкоголя в качестве профилактического антиатеросклеротического средства, хотя совершенно точно установлено, что умеренное потребление алкоголя /до 30-50 мл этанола в сутки/ снижает риск возникновения атеросклероза, ИБС и других болезней. Однако чистый этанол для широкого применения в качестве одного из обязательных компонентов лечения рекомендовать, на наш взгляд, нельзя, ввиду возможных побочных эффектов - гипертриглицеридемии, артериальной гипертензии, опасности злоупотребления с переходом в алкоголизм.

Тем не менее, занимаясь достаточно широко проблемой винограда и вина, именно красного вина в профилактике и лечении сердечно-сосудистых болезней, мы хотим остановиться на этом вопросе и попытаться подробнее ообъяснить этот удивительный феномен, который в мировой литературе получил название “Французский парадокс”.

В последние несколько лет в 17 развитых странах мира, в которых смертность и инвалидность от сердечно-сосудистых заболеваний прочно стоит на первом месте, в рамках проекта ВОЗ проводится так называемый “Мониторинг частоты сердечно-сосудистых болезней и факторов, способствующих их развитию” /всемирно известная прогамма “MONICA”/. Оказалось, что в этих странах коэффициент смертности от ИБС прямо пропорционален количеству потребляемого жира, преимущественного молочного. Из всех исследуемых 17 развитых стран, только Франция оказалась исключением из общего правила. Более того, несмотря на высокое потребление насыщенных жиров, более высокое содержание холестерина в крови, чем в Англии, Австрии, Германии, Дании, коэффициент смертности от ИБС во Франции оказался в 2-2,5 раза ниже, чем в этих и других остальных странах. Этот удивительный феномен и был назван “Французским парадоксом”. Количество ИБС во Франции на одном из самых низких уровней в мире и сравнимо с Японией и Китаем, где ежегодная смертность от этого заболевания составляет 35-45 случаев на 100 000 населения. Когда были проанализированы причины, вызывающие этот удивительный парадокс, то стала очевидной его зависимость от потребления вина. Доказано, что алкоголь, принимаемый в умеренных дозах /30-50 мл в сутки/, может снизить риск развития ИБС до 40%. Однако, дальнейшие исследования показали, что одинаковое /в пересчете на этанол/ систематическое употребеление алкоголя в Белфасте, Глазго /Великобритания/ и Стенфорде /США/ в виде белых спиртов и пива, и в Тулузе /Франция/ в виде красного вина дают все-таки поразительно разное сокращение смерности от ИБС. В сравнении с Белфастом и Глазго, смертность от ИБС оказалась на 79% меньше! Проведенные исследования позволили сделать вывод, что только красное вино обладает защитным действием, в отличие от всех других видов алкогольных напитков. Было установлено, что в красных винах в роли защитного фактора выступает не столько винный спирт, cколько активные антиоксидантные вещества фенольной группы, способствующие окислению насыщенных жиров и снижающие химическую активность тромбоцитов. Даже удаление алкоголя из вина не сказывается на его защитном терапевтическом действии на стенки сосудов, а также на активность тромбоцитов.

ЛЕЧЕНИЕ

При клинически проявляющемся атеросклерозе основной целью является замедление течения болезни и предупреждение осложнений. Если пациенты готовы резко отказаться от “рискованного” поведения, то результаты сказываются уже спустя относительно короткое время. Если изменения стиля жизни недостаточно, оказывается медикаментозная поддержка. Согласно рекомендациям ВОЗ, лекарственная терапия должна начинаться при уровне холестерина плазмы выше 250 мг% /6,5 ммоль/л/, а при наличии ИБС или наличии нескольких факторов риска - при уровне 220 мг/дл /5,7 ммоль/л/.

При выборе тактики медикаментозного лечения в первую очередь ориентируются на уровень ХС ЛПНП /таблица 12 /.

Медикаментозная терапия гиперлипопротеинемий проводится путем назначения антиатерогенных /гиполипидемических/ средств. Основные гиполипидемические средства представлены в таблице 13.

Таблица 12

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ АТЕРОСКЛЕРОЗА

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ХС ЛПНП В КРОВИ

Клиническая Когда начинать лечение Цель лечения

характеристика мг% ммоль/л мг% ммоль/л

*ИБС отсутствует,

< 2 факторов риска > 190 > 4,9 < 160 < 4,1

*ИБС отсутствует,

> 2 факторов риска > 160 > 4,1 < 130 < 3,4

*Имеется ИБС или

другие проявления

атеросклероза > 130 > 3,4 < 100 < 2,6

Таблица 13

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА