- •Украинский национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца
- •Isbn с в.Г.Передерий, с.М.Ткач
- •13 Заведующим кафедрой
- •Coдержание
- •Для заметок
- •I10 Эссенциальная /первичная/ гипертензия
- •I. Почечные /5-6%/:
- •II. Эндокринные /2-3%/:
- •III.Кардиоваскулярные /гемодинамические, 2%/:
- •Iy. Нейрогенные /0,6%/
- •VI.Поздний токсикоз беременных
- •VI.Аг, индуцированные хирургическим вмешательством:
- •1.Обязательные исследования
- •2.Дополнительные исследования
- •1. Стадии гипертонической болезни /относятся только к доброкачественной аг/:
- •Гипертонической болезни
- •Принципы лечения
- •I. Бета-адреноблокаторы: кардиоселективные и
- •Рекомендации по выбору начального препарата для лечения аг
- •Для заметок
- •Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений
- •1.Немодифицируемые:
- •4.Другие возможные факторы:
- •170 Атеросклероз
- •170.1 Атеросклероз почечных артерий /почка Голдблатта/
- •170.2 Атеросклероз артерий конечностей
- •1.Формы атеросклероза:
- •2.По локализации процесса:
- •3.Периоды и стадии развития атеросклероза:
- •4.Характер течения атеросклероза:
- •Уровень общего холестерина
- •1 Этап /главный критерий - наличие или отсутствие ибс/:
- •1.Основные препараты:
- •2.Другие препараты
- •Для заметок
- •1. Внезапная коронарная смерть /первичная остановка сердца/.
- •I20 Стенокардия
- •I 120 стенокардия
- •I120. Нестабильная стенокардия
- •I120.1. Стенокардия с документированным спазмом /вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметалла/
- •I120.8 Другие формы стенокардии
- •1. Боль за грудиной
- •2. Выявление факторов риска ибс
- •3. Экг в покое и на высоте приступа, функциональные нагрузочные и фармакологические пробы, другие инструментальные методы диагностики
- •4. Дифференциальная диагностика с другими кардиалгиями
- •1. Нитраты
- •2. Бета-адреноблокаторы
- •3. Блокаторы кальциевых каналов /антагонисты Са/
- •Кардиоселективные
- •Некардиоселективные
- •1.Абсолютные:
- •2.Относительные:
- •Для заметок
- •1. Болезни сердца:
- •2. Болезни сосудов /аорты и легочной артерии/:
- •3. Болезни легких:
- •4. Болезни брюшной полости,
- •121 Острый инфаркт миокарда /мкб-10/
- •1.Классические критерии:
- •2.В сомнительных случаях:
- •1.Клинических признаков
- •2.Умеренная сердечная
- •3.Острая левожелудочковая
- •4.Кардиогенный шок 19% 81%
- •3.При тахикардии и повышенном ад - пропранолол в/в
- •1.Полное купирование болевого синдрома
- •1.Абсолютные:
- •2.Относительные:
- •100 Мг в течение 3-х часов в/в или в/коронарно
- •1.Бета-адренолокаторы без внутренней симпатомиметической
- •2.Нитраты:
- •3.Ингибиторы апф:
- •1.Критерии высокого риска:
- •2.Критерии среднего риска:
- •3.Критерии низкого риска:
- •Для заметок
- •I.Кардиомиопатии:
- •1.Инфекционные и инфекционно-токсические
- •2.Аллергические /иммунологические/ миокардиты:
- •3.Токсико-аллергические миокардиты:
- •1.Малосимптомный
- •1.Предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными /включая выделение возбудителя/ или другое основное заболевание /например, лекарственная аллергия и др./;
- •1.Большие:
- •2.Малые:
- •1. Этиотропное лечение
- •2. Патогенетическое лечение:
- •3. Симптоматическое лечение:
- •1.Клинические:
- •3. Рентгенологические:
- •5. Эхокардиография:
- •6.Радионуклидные методы, коронарография и
- •1.Клинические:
- •1. Терапевтическое лечение:
- •2. Хирургическое лечение:
- •Для заметок
- •I00 Ревматическая лихорадка без вовлечения сердца
- •I05 Ревматические болезни митрального клапана
- •1.Бета-гемолитический стрептококк группы а /патогенность
- •2.Генетически наследуемый иммунный статус /доказана
- •3.Предрасполагающие факторы
- •1. Иммунный /аутоиммунный/:
- •2. Сосудистый /нарушение микроциркуляции и процессов
- •3.Вторичная реакция воспаления /преобладание
- •I.Основные /большие/ проявления:
- •II.Дополнительные проявления:
- •2.Клинико-иммунологический синдром:
- •1.Фаза /активная и неактивная/ и степень активности ревматизма /1,2 и 3 степени/;
- •2.Клинико-анатомическая характеристика поражения:
- •3.Характер течения процесса: острое, подострое, затяжное, непрерывно-рецидивирующее, латентное;
- •4.Недостаточность кровообращения /I,iia,iiб,III/.
- •1. Постельный режим
- •I.Первичная:
- •1/ Пассивная ретроградная передача увеличенного давления в левом предсердии;
- •2/ Констрикция легочных аретриол /рефлекс Китаева/;
- •3/ Облитерирующие изменения в легочном сосудистом русле.
- •1.Со стороны малого круга кровообращения:
- •2.Со стороны большого круга кровообращения:
- •4.Тромбоэмболические осложнения
- •5.Прочие осложнения /парез гортани, сдавление левого
- •1.Прямые признаки /клапанные симптомы/:
- •2.Косвенные признаки:
- •1.Прямые и косвенные симптомы /синдром регургитации/:
- •Дифференциальная диагностика митральных пороков
- •1 Тон на верхушке Усилен, хлопающий Ослаблен
- •2 Тон на легочной Резко Умеренно
- •1. Субьективные проявления:
- •2. Обьективная симптоматика:
- •3. Инструментальные данные:
- •1.Клапанные /прямые/ признаки:
- •2.Левожелудочковые /косвенные/ признаки:
- •3.Симптомы, связанные со снижением сердечного выброса:
- •1. Органическая недостаточность:
- •2. Относительная недостаточность:
- •1. Субьективные проявления:
- •2. Обьективная симптоматика:
- •3. Аускультативные проявления:
- •1.Клапанные /прямые/ признаки:
- •2.Левожелудочковые /косвенные/ признаки:
- •3.Периферические симптомы:
- •Основные электропатофизиологические механизмы аритмий
- •I.Наршуения механизмов формирования импульсов
- •II.Нарушение проведения импульсов
- •III.Комбинированные механизмы нарушения образования
- •3.Физические и химические воздействия, вызывающие нарушение регуляции сердечной деятельности:
- •4.Повышенная чувствительность к кофеину, никотину, алкоголю и т.Д.
- •I.Нарушения образования имупльса
- •II.Нарушения проводимости
- •III.Комбинированные нарушения ритма
- •I.Экстрасистолия
- •I.Предсердные экстрасистолы
- •1.С одновременным возбуждением предсердий и
- •2.С предшествующим возбуждением желудочков:
- •3.Экстрасистолы из пучка Гиса /стволовые/:
- •Классификация желудочковых экстрасистол
- •Алгоритм топической диагностики экстрасистол
- •1.Продолжительность комплекса qrs 0,10-0,11 с /неполная блокада/ или 0,12 с и более /полная блокада/
- •Предсердная тахикардия
- •I.Пароксизмальная форма /как правило,
- •II.Постоянная форма:
- •1.Средства, преимущественно эффективные при наджелудочковых тахиаритмиях:
- •2.Средства, преимущественно эффективные при желудочковых тахиаритмиях:
- •3.Средства, примерно в равной степени эффективные при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях:
- •4.Средства, блокирующие добавочные предсердно-желудочковые пути или удлиняющие их период рефрактерности /при синдроме wpw/:
- •Показания к восстановлению синусового ритма при ма
- •Относительные противопоказания к купированию ма
- •Для заметок
- •1/ Переутомление /при артериальных гипертензиях, пороках сердца/;
- •I. Оказывающие прямое повреждающее действие на миокард:
- •Медикаменты, способствующие появлению или обострению сердечной недостаточности
- •1.Препараты с отрицательным инотропным эффектом:
- •2.Препараты, вызывающие задержку натрия и воды в
- •3.Неправильное назначение препаратов с положительным
- •3. Рефлекс Бейнбриджа с полых вен и предсердий.
- •I50 сердечная недостаточность /мкб-10/
- •I50.0 Застойная сердечная недостаточность
- •I50.1 Левожелудочковая недостаточность
- •I50.9 Бивентрикулярная недостаточность
- •Хроническая недостаточность кровообращения
- •I. Ранние
- •II. Более поздние
- •I. Немедикаментозные:
- •II. Фармакотерапия
- •III.Механическое удаление жидкости
- •Iy. Хирургическое лечение
- •1.Сердечные гликозиды:
- •2.Негликозидные инотропные средства:
- •1. Повышение сократительной функции - положительное инотропное действие
- •1.”Домашние” /коммунальные/ пневмонии
- •2. Внутрибольничные /нозокомиальные/ пневмонии
- •3. Пневмонии у “ослабленного хозяина
- •4. Атипичные пневмонии
- •Отличительные признаки крупозной пневмонии
- •1/ Общие мероприятия; 2/ антимикробную терапию; 3/ неспецифическую терапию; 4/ реабилитационные мероприятия.
- •1.Амбулаторные больные пневмонией в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний;
- •2.Амбулаторные больные пневмонией с сопутствующими заболеваниями и/или 60 лет и старше;
- •3.Госпитализированные больные с тяжелой пневмонией;
- •4.Госпитализированные больные с крайне тяжелой пневмонией.
- •60 Лет и старше /Категория 2/
- •1.Частота дыхания - свыше 30 в 1 минуту;
- •1.Клинические:
- •2.Нормализация лейкоформулы /лейкоцитоз обычно нормализуется на 4-й день;
- •3.Уменьшение степени гнойности мокроты;
- •4.Положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных:
- •Для заметок
- •Классификация хронического бронхита и эмфиземы /мкб-10/
- •1/Воспалительные изменения стенок бронхов /отек, клеточная инфильтрация/;
- •2/Избыточное количество слизи в бронхиальном дереве - гиперкриния;
- •3/Бронхоспазм;
- •4/Гиперпластические и фиброзные изменения бронхов с их стенозированием и облитерацией; 5/экспираторный коллапс мелких бронхов вследствие снижения и утраты легкими эластических свойств;
- •Клиническая характеристика типов хронической бронхообструктивной патологии
- •1.Формы:
- •2.Течение болезни:
- •3.Фаза процесса:
- •4.Осложнения:
- •1.Устранение этиологических факторов хб
- •1.Средства, стимулирующие отхаркивание
- •2.Муколитические препараты
- •4.Комбинированные:
- •1.При поступлении:
- •2.При улучшении состояния /уменьшение продуктивного кашля и одышки, симптомов интоксикации, нормализация температуры, исчезновение отеков и уменьшение в размерах печени/:
- •3.После достижения ремиссии:
- •1.Болезни органов дыхания:
- •2.Болезни сердечно-сосудистой системы:
- •3.Другие болезни:
- •1.Этапы развития ба
- •1.Аллергены:
- •1 Стадия - относительной компенсации
- •2 Стадия - стадия “немого легкого”
- •3 Стадия - гиперкапническая
- •1/ Купирование приступа бронхиальной астмы
- •II. Лечение астматического статуса
- •1.Этиологическое лечение:
- •2.Патогенетическое лечение:
- •3.Немедикаментозные методы лечения:
- •Некоторые физиологические показатели здорового человека
- •6. Жел (жизненная емкость легких): мужчины — 3,5—4,5 л; женщины — 2,5—4,0 л.
- •1. Дыхательный ритм — 12—18 дыхательных движений в 1 мин.
- •4. Офв (объем форсированного выдоха) — показатель бронхиальной проходимости, равный объему выдохнутого воздуха за 1 с при максимально возможной скорости выдоха; для мужчин 20— 60 лет — 70—85 %.
- •9. Общее потребление кислорода 0,2 л/мин.
- •Показатели фонокардиограммы
- •Примерный перечень лабораторных и инструментальных исследований больных в клинике внутренних болезней
- •1.Каждому пациенту, впервые обратившемуся в поликлинику или поступившему в стационар:
- •2. Лиц с длительной субфебрильной температурой тела:
- •3. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка):
- •5. Ишемическая болезнь сердца:
- •6. Гипертоническая болезнь
- •7. Хроническая недостаточность кровообращения
- •8.Пневмонии
- •9. Хронические обструктивные заболевания легких
- •10. Бронхиальная астма
- •Примерный перечень основных заболеваний внутренних органов для дифференциальной диагностики
- •1.Кардиалгия некоронарогенного происхождения.
- •16 Монографий, среди которых: научных работ, в том числе
- •26 Кандидатских и докторских
I. Бета-адреноблокаторы: кардиоселективные и
неселективные, с ВСА и без ВСА, со свойствами альфа-
блокаторов/пропранолол, метопролол, атенолол,
лабеталол и др./
II.Альфа-адреноблокаторы /празозин, теразозин/
III.Диуретики:
- тиазидные /гипотиазид/
- тиазидоподобные /клопамид, хлорталидон/
- петлевые /фуросемид, этакриновая кислота, бринальдикс/
- калийсберигающие /верошпирон, триамтерен, амилорид/
IV.Антагонисты кальция /верапамил, дилтиазем, нифедипин/
V.Ингибиторы АПФ /ангиотензипревращающего
фермента/ и ингибиторы ангиотензионогена II:
каптоприл, эналаприл, лизиноприл, лозартан /козаар/
VI.Другие средства:
- Центрального действия /клофелин, метилдопа/
- Периферического действия:симпатолитики /гуанетидин/, ганглиоблокаторы /пентамин, бензогексоний/
- Центрального и периферического действия: препараты
раувольфии /резерпин, раунатин/
Поскольку большинство известных гипотензивных препаратов способствует задержке в организме натрия и воды, при лечении АГ широко используются диуретические средства. Механизм гипотензивного действия диуретиков - уменьшение объема циркулирующей крови, внеклеточной жидкости и снижение сердечного выброса, вазодилатирующий эффект. Для лечения АГ предпочтительнее использовать тиазидные диуретики /гипотиазид, бензотиазид и др./ в небольших дозах /12,5-25 мг гипотиазида в сутки/. Широкое использование получили комбинированные препараты гидрохлортиазида с калийсберегающим диуретиком, такие как модуретик. Петлевые диуретики, блокирующие реабсорбцию натрия в восходящем колене петли Генле /фуросемид, этакриновая кислота/ существенной роли в терапии АГ не играют, однако являются препаратами выбора у больных АГ с почечной недостаточностью.
Калийсберигающие диуретики оказывают слабый натрийуретический и гипотензивный эффект, поэтому применяются обычно в комбинациях с другими диуретиками. следует помнить, что калийсберигающие диуретики нельзя назначать при уровне креатинина плазмы > 0,221 ммоль/л.
Бета-адреноблокаторы - группа лекарственных препаратов. которые, связываясь с бета-адренорецепторами, блокируют влияние на них адренергических механизмов и снижают активность симпато-адреналовой системы. Основной механизм антигипертензивного эффекта бета-блокаторов - снижение сердечного выброса и уменьшение активности ренина в плазме крови. Выделяют несколько групп бета-адреноблокаторов: кардиоселективные и неселективные, с внутренней симпатомиметической активностью /ВСА/ и без нее. Кардиоселективные /метопролол, атенолол/ препараты имеют преимущество перед неселективными /пропранолол/ при назначении больным с бронхиальной астмой, сахарным диабетом, перемежающейся хромотой, поскольку блокируют только кардиальные бета-1-рецепторы. Среди бета-адреноблокаторов при ГБ наиболее часто применяются пропранолол /анаприлин, обзидан/, применяемый в дозах от 40 до 240 мг в день, метопролол /спесикор/ - по 50-200 мг в день, атенолол /тенормин/ - по 50-100 мг в день. Особенно показаны бета-адреноблокаторы при сочетании АГ со стенокардией и наджелудочковыми нарушениями ритма.
Антагонисты кальция - верапамил, дилтиазем и нифедипин обладают мягким гипотензивным эффектом. Они подразделяются на 3 группы: фенилалкиламины /верапамил/, бензодиазепины /дилтиазем/ и дигидропиридины /нифедипин, амлодипин, исрадипин и др./. Эти препараты эффективно снижают АД, однако существенно отличаются по вазодилатирующим свойствам, влиянию на миокардиальную функцию и побочным эффектам.
Наиболее часто из группы антагонистов СА применяются дилтиазем и верапамил, не потенцирующие симпато-адреналовую активность. Следует только помнить, что для достижения антигипертензивного эффекта необходимо использовать их достаточные дозы /240-480 мг в сутки/. Особенно эффективны они при сочетании со стенокардией и наджелудочковыми нарушениями ритма.
Что касается дигидропиридинов /группа нифедипина/, то в настоящее время могут рекомендоваться только их пролонгированные формы, либо их сочетание с бета-блокаторами. Это связано с тем, что дигидропиридины наряду с выраженным сосудорасширяющим эффектом рефлекторно активируют симпато-адреналовую систему /особенно при использовании быстродействующх форм/, что приводит к тахикардии, головной боли, покраснению лица и другим эффектам. Поэтому препаратом выбора из этой группы является Адалат СЛ - медленно высвобождающаяся форма нифедипина, обеспечивающая пролонгированный эффект и применящаяся по 20 мг 2 раза в день длительно. Специально проведенное плацебо-контролируемое многоцентровое исследование STONE, проведенное в течение 3-х лет на 1666 пожилых больных, показало, что применение этого препарата снижало частоту развития осложнений гипертонической болезни: частоту инсультов - в 2,3 раза, тяжелых аритмий - в 6,8 раза, развитие сердечно-сосудистой недостаточности - в 2,6 раза.
Однако, поскольку были получены данные о неблагоприятном влиянии короткодействующих нифедипинов на выживаемость больных инфарктом миокарда, в настоящее время продолжается международная профилактическая программа, изучающая влияние нифедипина на продолжительность жизни больных АГ, частоту развития инфарктов, инсультов и др.осложнений.
Особого внимания заслуживает группа ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, которые в настоящее время признаны одними из наиболее эффективных гипотензивных препаратов /каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл и др/. Их гипотензивный эффект обусловлен сосудорасширяющим действием, то есть снижением общего периферического сопротивления сосудов. Сердечный выброс и частота сердечных сокращений при этом изменяются мало, в связи с чем они очень эффективны при сопутствующей сердечной недостаточности. Гипотензивный эффект проявляется после приема одной дозы /иногда он очень выражен, особенно при комбинации ингибитора АПФ с диуретиком/. При продолжительном применении в течение первых нескольких недель эффект усиливается. Побочные реакции редки и возникают только при употреблении больших доз. Проявляются обычно утратой вкусовой чувствительности, которая в процессе дальнейшего лечения может восстановиться, сухим кашлем, гиперкалиемией. Наиболее известный препарат каптоприл применяется в начальной дозе 6,25-12,5 мг, а поддерживающая доза составляет от 25-50 мг в сутки в 2-3 приема. Еще один препарат этой группы - эналаприла малеат /Энап, Ренитек/ применяется по 10-20 мг в один или два приема.
Необходимо отметить, что на сегодняшний день Ренитек является единственным оригинальным эналаприлом на рынке Украины, обеспечивающим высокий стандарт лечения ГБ, доказанный в крупных международных исследованиях.
Одним из эффективных на сегодняшний день гипотензивных препаратов с наилучшей переносимостью, является первый представитель нового класса препаратов антагонистов ангиотензина II - лозартан /козаар/. Его механизм действия и основные свойства представлены в таблице 17.
Таблица 17
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА
КОЗААРА /лозартан/
* Первый антагонист ангиотензина II
* Селективно связывает рецепторы типа ангиотензина 1 типа и тем самым блокирует все физиологически значимые эффекты ангиотензина II
* Не связывает и не блокирует рецепторы других гормонов или ионные каналы
* Не ингибирует АПФ и, таким образом, не оказывает
потенциирующего воздействия на брадикинин, вызывающего кашель
* Не влияет на уровень ренина
* Обеспечивает эффективный 24-часовый контроль АД при
приеме препарата /50 мг/ 1 раз в сутки
Из альфа-адреноблокаторов, которые включены в группу средств первой линии только в 1993 году, для длительного лечения хорошо зарекомендовали себя препараты празозин /средние дозы - 1-3 мг в день/, теразозин, доксазозин и др. По антигипертензивному эффекту они не уступают другим препаратам первого ряда, однако имеют существенный недостаток - нередко вызывают ортостатическую гипотензию. Зато альфа-блокаторы, в отличие от всех других средств, обладают уникальным свойством улучшать показатели липидного и углеводного обмена, что делает их препаратами выбора у больных сахарным диабетом и дислипидемиями, а также у мужчин с аденомой предстательной железы.
Согласно рекомендациям ВОЗ, каждый из представленных выше классов препаратов входит в так называемую первую линию лечения, то есть применяется в виде начальной монотерапии АГ. Однако каждый из этих классов имеет свои преимущественные показания и ограничения, представленные в таблице 18.
Нижеприведенные группы препаратов в настоящее время считаются основными препаратами для лечения гипертонической болезни и могут применяться как в виде монотерапии, так и в различных комбинациях. Рекомендуемые комбинации препаратов первой линии лечения приведены в таблице 19.
Таблица 18