Кардиоселективные

без ВСА с ВСА

атенолол талинолол

метопролол ацебутолол

бетаксолол

Некардиоселективные

без ВСА с ВСА

пропранолол окспренолол

тимолол пиндолол

Со свойствами альфа-блокаторов - лабетолол, карведилол

Препараты с таким свойством обладают незначительной кардиодепрессией /меньше урежают частоту сердечных сокращений, снижают сердечный индекс и атриовентрикулярную проводимость/ и меньшим негативным влиянием на липидный и углеводный обмены /повышение триглицеридов и снижение липопротеидов высокой плотности, гипогликемия/, не имеют симптоматики отвыкания. Бета-блокаторы различаются между собой также по степени мембраностабилизирующего /хининоподобного/ антиаритмического эффекта.

Своеобразный эталон среди бета-блокаторов - пропранолол, обладает высокой антиангинальной активностью и применяется в дозах от 20 мг до 240 мг в сутки /в зависимости от переносимости и показателей гемодинамики/.

Основные показания для назначения бета-блокаторов - стабильная и нестабильная стенокардия напряжения и покоя, особенно сочетающаяся с артериальной гипертензией, тахикардиями и тахиаритмиями. Основные противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов представлены в таблице 25.

Таблица 25

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ

БЕТА-БЛОКАТОРОВ

1.Абсолютные:

*бронхиальная астма

* AV-блокада 2-й степени и выше

* синдром слабости синусового узла

* брадикардия менее 50 в минуту

* артериальная гипотония при

снижении систолического АД менее 100 мм рт.ст.

* застойная сердечная недостаточность

2.Относительные:

*перемежающаяся хромота

* инсулинзависимый сахарный диабет

* язвенная болезнь в активной фазе

Третьей основной группой антиангинальных средств являются антагонисты кальция.

Основной механизм их действия /таблица 26/ - блокада повышающегося при ишемии тока ионов кальция внутрь миокардиальных и гладкомышечных клеток сосудов и ослабление процессов возбуждения и сокращения.

Таблица 26

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ АНТАГОНИСТОВ Са

НИФЕДИПИН ВЕРАПАМИЛ

Устранение Дилатация Уменьшение Уменьшение

спазма артерий, сократимости проводимости

коронарных снижение миокарда и возбудимости

артерий постнагрузки миокарда

и АД

Улучшение коронарного Уменьшение Антиаритмическое

кровообращения работы сердца действие

Это приводит к нормализации нарушенного из-за ишемии процесса расслабления миокарда в диастолу и снижению диастолического давления левого желудочка, расширению периферических сосудов и снижению посленагрузки, устранению спазмов в местах атеросклеротических сужений и расширению коллатералей. В таблице 27 представлены основные классы антагонистов кальция.

Таблица 27

КЛАСИФИКАЦИЯ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ

- Фенилалкиламины (верапамил, изоптин, фаликар,

лекоптин)

- Бензотиазепины (дилтиазем)

- Дигидропиридины (нифедипин, исрадипин, амлодипин)

- Тетралины (пазикор)

Наиболее широкое применение в клинике получили нифедипин /адалат/ - по 10-20 мг 3-4 раза в день и его пролонгированные формы - Адалат SL и осмоадалат, верапамил - по 40-80 мг 3 раза в день, дилтиазем. Все более широко применяются производные дигидропиридинов 2-го поколения - амлодипин, никардипин, исрадипин. Наиболее выраженный эффект антагонисты кальция оказывают при сочетании стенокардии с артериальной гипертензией и тахикардиями /верапамил, дилтиазем/.

Cреди ингибиторов агрегации тромбоцитов значительно укрепила свои позиции ацетилсалициловая кислота, которая даже при низкодозированной терапии /30-100 мг в сутки/ эффективно подавляет тромбоцитарный синтез тромбоксана и простациклина, не оказывая клинически значимого побочного действия на слизистую оболочку желудка. Достоверно установлено, что аспирин в низких дозах снижает риск возникновения инфаркта миокарда и летальность. Поэтому во многих странах аспирин в настоящее время рассматривается как средство базисной терапии ИБС, которое может применяться годами. Эффективно в качестве специфического ингибитора функции тромбоцитов зарекомендовали себя антагонист аденозиндифосфата - тиклодипин /по 250 мг 2 раза в сутки/ и ингибитор фосфодиэстеразы трапидил.

Показания к приему антикоагулянтов при ИБС ограничиваются левожелудочковыми аневризмами, сопутствующей мерцательной аритмией и состояниями после аорто-коронарного шунтирования.

Из средств метаболической защиты миокарда велика популярность рибоксина /инозие-F/, до настоящего времени широко назначаемого практическими врачами больным с сердечно-сосудистой патологией /хотя его эффективность при стенокардии вызывает большие сомнения!/.

Безусловно, очень сложно разобраться в таком могообразии средств и методов медикаментозной терапии. Поэтому, эксперты ВОЗ унифицировали подходы к лечению стенокардии и представили все это в виде ступенчатой схемы лечения /таблица 28/.

Таблица 28

СХЕМА СТУПЕНЧАТОГО НАЗНАЧЕНИЯ

АНТИАНГИНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Ступень	Характер и объем антиангинальной терапии	Функциональный класс стенокардии I II III IV
1-я	Монотерапия: а/ нитраты б/ бета-адреноблокаторы в/ антагонисты кальция	- + - - - + - - - + - -
2-я	Сочетание 2-х препаратов: а/ нитраты+бета-блокаторы б/ нитраты+антагонисты Са в/ бета-блокаторы+ антагонисты Са	- + + - - + + - - - + -
3-я	Сочетание 3-х и более препаратов: а/нитраты + бета-блокаторы + антагонисты Са б/нитраты + сердечные гликозиды и диуретики	- - + + - - - +

Адекватная антиангинальная терапия предполагает собой дифференцированное сочетанное применение основных антиангинальных средств по ступенчатой методике: 1 ступень - монотерапия нитратами, бета-адреноблокаторами или антагонистами кальция; 2 ступень - сочетание вышеуказанных препаратов и 3 ступень - применение 3-х препаратов и более.

Поскольку нашему пациенту поставлен диагноз ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения, он должен быть госпитализирован для динамического наблюдения, повторных исследований ЭКГ и определения тактики лечения. При отсутствии у него острой ситуации /острого инфаркта миокарда/ и стабилизации состояния при соблюдении строгого постельного режима, можно будет рассматривать вопрос о плановом назначении антиангинальной терапии. Однако, поскольку пациенту поставлен диагноз прогрессирующей стенокардии, являющейся разновидностью нестабильной стенокардии, одну монотерапию проводить опасно. Целесообразно назначить 2 антиангинальных препарата /в данном случае, учитывая склонность к повышению АД, препарат нитроглицерина и бета-адреноблокатор/, а также обязательно - гепарин /сначала - внутривенно капельно, а затем - подкожно/. В виду высокого риска осложнений, больному показано проведение коронарографии, которая определит дальнейшую тактику лечения - медикаментозную или хирургическую.

При недостаточной эффективности медикаментозной терапии, нестабильной стенокардии, стенозе ствола левой коронарной артерии или трехсосудистом поражении проводится хирургическое лечение - операция аорто-коронарного шунтирования, заключающаяся в наложении анастомоза между аортой и участком коронарной артерии ниже места сужения или окклюзии /обычно накладывается 3-4 шунта/. У подавляющего числа больных выраженный антиангинальный эффект сохраняется в течение нескольких лет даже в условиях обычной физической активности. Также с 1977 года применяется такой метод “малой” хирургии, как транслюминальная коронарная ангиопластика /балонная дилатация коронарных артерий/, заключающаяся в дилатации стенозированных участков артерии специальным балонным катетером. При этом восстановление перфузии и улучшение состояния достигается примерно в 80-90% случаев. Однако, частота рестенозов при этом все-же достаточно велика и в повторной ангиопластике через 1 год нуждаются до 40% больных. Более эффективным является введение во время этой процедуры в артерию специальных приспособлений - стентов, позволяющих более длительное время удерживать ее в расширенном состоянии.

Таблица 30

СХЕМА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

Быстро прогрессирующая стенокардия

Стенокардия покоя

Постинфарктная стенокардия

Госпитализация в ОИТ, ЭКГ-мониторинг

Аспирин, гепарин, нитраты, бета-адреноблокаторы

Стабилизация состояния, Состояние нестабильное,

приступов нет приступы сохраняются

Прекратить введение Приступы Коронаро-

гепарина, разрешить возобновляются графия

выходить в коридор. Умеренная или

Оценить функцию ЛЖ тяжелая

дисфункция ЛЖ

Нет

Нагрузочная проба

Невысокий риск Высокий риск

Выписка Коронарная

Лечение аспирином хирургия

и антиангинальными средствами, наблюдение

Примерная схема ведения больного с нестабильной стенокардией, применяющаяся в США, приведена в таблице 30.

Согласно этой схеме, нашему пациенту, поскольку у него имеется высокий риск осложнений, необходимо проводить коронарографию и в зависимости от ее результатов решать вопрос о целесообразности кардиохирургического лечения.

При стабилизации состояния можно рекомендовать схему ведения больного, рекомендуемую Американской ассоциацией кардиологов /таблица 31/.

Таблица 31

СХЕМА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

Стабильная стенокардия

Проведение нагрузочной пробы, оценка функции

левого желудочка и риска осложнений

Риск осложнений низкий Риск осложнений

или проба отрицательная высокий

Медикаментозное лечение:

аспирин, нитраты, бета- Коронарография

адреноблокаторы, антаго-

нисты Са, ингибиторы

HMG-CoA-редуктазы

Терапия эффективна, Терапия

Качество жизни неэффективна

удовлетворительное

Продолжение терапии, Коронарная хирургия

Наблюдение /АКШ или ангиопластика/

Вы прекрасно знаете, что большие и малые методы коронарной хирургии у нас в стране сейчас только завоевывают “путевку в жизнь”. Между тем, в так называемых цивилизованных странах, они уже давно принименяются как альтернативные методы лечения стенокардии, во всех тех случаях, когда терапевтические методы мало или неэффективны. Причем, следует подчеркнуть, никакого ограничения по возрасту, будь-то 75 или 80 лет, не существует.

Если говорить о процентном соотношении различных методов лечения стенокардии, проводимых в так назыавемых “цивилизованных” странах, то оно подразделяется примерно следующим образом: консервативное лечение - 25%, аорто-коронарное шунтирование - 25%, транслюминальная коронарная ангиопластика - 50%.

Говоря о перспективных плановых терапевтических методах, то, поскольку, несмотря на достаточно длительный анамнез, лечение ИБС практически не проводилось, безусловно следует рекомендовать выполнение тех общих мероприятий, о которых мы говорили выше: изменение образа жизни, полный отказ от курения и употребления алкоголя, обязательная нормализация массы тела, изменение характера питания, дозированные физические тренировки.Прогноз у больных стенокардией основывается на данных анамнеза, таких клинических проявлениях ИБС как кардиомегалия, сердечная недостаточность и определенные формы аритмий, результатах инструментального исследования /в том числе коронарографии/, противодействии факторам риска ИБС и тактике лечения. Чем больше степень и распространенность стенозирующих поражений коронарных артерий, тем хуже прогноз.