Уровень общего холестерина

А.Нормальный: < 200 мг% /< 5,2 ммоль/л/

Б.Пограничный: 200-240 мг% /5,2-6,2 ммоль/л/

В.Повышенный: > 240 мг% /6,2 ммоль/л/

При наличии ИБС и 2-х или более факторов риска,

определяют липидный профиль

УРОВЕНЬ ХОЛЕСТЕРИНА ЛПНП

А.Нормальный: < 130 мг% /<3,4 ммоль/л/

Б.Пограничный: 130-160 мг%/3,4-4,1 ммоль/л/

В.Повышенный: > 160 мг%/>4,1 ммоль/л/

УРОВЕНЬ ХОЛЕСТЕРИНА ЛПВП

Нормальный: < 35 % / < 0,90 ммоль/л/

УРОВЕНЬ ТРИГЛИЦЕРИДОВ

А.Нормальный: < 200 мг% /<2,3 ммоль/л/

Б.Пограничный: 200-400 мг%/2,3-4,5 ммоль/л/

В.Повышенный: > 500 мг% />4,5 ммоль/л/

Фрамингемское групповое исследование на 350 тысячах мужчин, которое проводилось в течение 30 лет, показало. что опасность поражения коронарных сосудов постоянно возрастает, начиная с уровня холестерина 180 мг/дл /4,65 ммоль/л/. Риск резко возрастает, когда уровень холестерина поднимается выше 220-240 мг/дл /5,70-6,20 ммоль/л/ и увеличивается в 4 раза при превышении уровня 260 мг/дл /6,7 ммоль/л/, а это - 90% всех мужчин среднего возраста.

Повышение уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности находится в прямой связи с повышением смертности от последствий атеросклероза. Что касается триглицеридов, то в настоящее время они не относятся к “официальным” факторам риска ИБС. Медикаментозное лечение изолированной гипертриглицеридемии проводится только тогда, когда необходимо понизить риск возникновения панкреатита.

Атеросклероз преимущественно восходящей части или дуги аорты приводит к снижению ее эластичности, поражению депрессорной рефлекторной зоны, что проявляется изолированной систолической гипертензией.

При поражении сонных и церебральных сосудов появляется соответствующая неврологическая симптоматика, связанная с недостаточностью мозгового кровообращения и нередко заканчивающаяся инсультами. Атеросклероз брюшного отдела аорты и мезентериальных сосудов может клинически проявляться выраженным болевым синдромом в верхней половине живота /так называемой “брюшной жабой”/, купирующимся приемом нитроглицерина. В тяжелых случаях может возникнуть тромбоз мезентериальных сосудов, заканчивающийся гангреной кишечника и перитонитом. Основным проявлением атеросклероза почечных артерий является стойкая симптоматическая артериальная гипертензия.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей проявляется болями в икроножных мышцах, перемежающейся хромотой, трофическими язвами и нередко - гангреной конечности.

Наиболее частым и серьезным осложнением атеросклероза является тромбоз сосуда, ведущий к ишемическому некрозу. Еще одним грозным осложнением является аневризма какого-либо отдела аорты. При разрыве внутренней и средней оболочки аорты может возникнуть расслаивающая аневризма аорты, проявляющаяся сильнейшим болевым синдромом и шоковым состоянием, в подавляющем большинстве случаев заканчивающемся летально.

ДИАГНОСТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА

Диагностика атеросклероза, особенно на его ранних стадиях, является очень серьезной проблемой. Диагноз основывается на клинической симптоматике органных поражений, учете факторов риска и их сочетании, данных лабораторных исследований.

Следует отметить, что верификация атеросклероза по имеющимся клиническим проявлениям ишемической болезни сердца и других заболеваний недостаточна, а раннее выявление гиперхолестеринемии и дислипидемии может свидетельствовать лишь об определенной генетической обусловленности. Большинство методов основаны на верификации значимого атеросклеротического поражения сосудов, уже сопровождающегося изменениями стенки и нарушениями гемодинамики. Это ангиографическое выявление сосудистых стенозов, диагностика нарушений кровотока с помощью допплеровской ультрасонографии и реоплетизмографии, рентгенологическое и ультразвуковое выявление кальцинатов /Таблица 10/.

Таблица 10

ДИАГНОСТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА

* Определение уровня холестерина и липидного спектра

* Ангиография /выявление сосудистых стенозов/

* Ультразвуковое исследование сосудов /допплерография/

* Реоплетизмография

* Обзорное рентгенологическое и ультразвуковое

выявление кальцинатов в стенке сосудов

Сейчас позвольте вновь вернутся к нашему пациенту и представить результаты проведенного ему обследования: Общие анализы крови и мочи - без изменений. Сахар крови - 7,82 ммоль/л. Общий холестерин сыворотки - 7,6 ммоль/л, уровень ЛПВП - 0,70 ммоль/л. ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки гипертрофии левого желудочка, выраженные изменения с гипоксией миокарда. Рентгеноскопия легких и сердца: сердце увеличено за счет левого желудочка, легкие без особенностей. УЗИ: печень несколько увеличена за счет жировой инфильтрации, в желчном пузыре определяется конкремент до 1,5 см в диаметре, поджелудочная железа не увеличена, диффузно уплотнена, обе почки с уплотнением чашечно-лоханочных сегментов. Определяются единичные кальцинаты /1,0 см/ в брюшном отделе аорты. ЭхоКГ: полости сердца не расширены, гипертрофия задней стенки левого желудочка до 1,6 см.

Таким образом, полученные данные практически подтверждают поставленный ранее диагноз. Гиперхолестеринемия и снижение липопротеинов высокой плотности в сочетании с определенными кальцинатами брюшного отдела аорты свидетельствуют о пока еще доклинической стадии атеросклероза, однако высокие цифры уровня холестерина /вспомните данные Фрамингемского исследования/ в сочетании с нарушениями ритма в анамнезе позволяют с увереностью говорить об атеросклерозе не только аорты, но и коронарных сосудов и атеросклеротическом кардиосклерозе. Стойкое повышение АД и признаки гипертрофии левого желудочка по результатам ЭКГ, рентгеноскопии и ЭхоКГ говорят о наличии гипертонической болезни II стадии. Определение гипергликемии натощак при повторных исследованиях свидетельствует о сахарном диабете.

Таким образом, у больного имеются практически все основные факторы риска ишемической болезни сердца, от которой умерли его близкие родственники. Чтобы избежать их участи, ему необходимо предпринимать самые активные меры по лечению и предупреждению прогрессирования атеросклеротического процесса.

ПРОФИЛАКТИКА

Поскольку проблема атеросклероза имеет важнейшее социальное значение, на первом месте стоит исключительно серьезное отношение к своевременной профилактике этого состояния и, конечно, к лечению уже имеющихся проявлений. Вполне реальной терапевтической целью является замедление течения болезни в результате изменения образа жизни и медикаментозной поддержки. Каждому взрослому даже практически здоровому человеку необходимо ежегодно проверять уровень холестерина /он должен быть не более 200 мг/дл или 5,2 ммоль/л/. В развитых странах уровень общего холестерина и ЛПВП определяют всем лицам старше 20 лет /анализы проводят при стабильном весе и в отсутствие острых заболеваний, что может влиять на результаты анализов/.

Особое внимание на этот показатель надо обращать курящим, страдающим избыточным весом и лицам с артериальной гипертензией.

С учетом признания концепции факторов риска, в первичной профилактике основной упор делается на снижение уровня липидов путем изменения образа жизни, а именно избежание употребления животных, молочных жиров, снижение массы тела и активизация физической нагрузки организма. Содержание холестерина в крови поддается коррекции с помощью диеты, которая должна предусматривать снижение общего калоража пищи за счет животных жиров и богатых холестерином продуктов /яичный желток, субпродукты, сливочные жиры, мясо животных и др./. В рацион питания обязательно включаются продукты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты /подсолнечное, кукурузное и соевое масло, рыбий жир, орехи/. Важно обеспечить организм достаточным количеством витаминов, минеральных солей и микроэлементов. В качестве источника белков рекомендуются мясо птиц и рыба, обезжиренное молоко и творог. Широко включаются фрукты и овощи, бобовые, злаки, витаминизированный хлеб. В пищу рекомендуется добавлять пищевые волокна, нормализующие работу кишечника и снижающие уровень холестерина плазмы /целлюлоза пшеничных отрубей, пектины, содержащиеся в продуктах из овса и сои/. В качестве пищевой добавки себя хорошо зарекомендовала гуаровая смола, представляющая собой растворимое в воде гелеобразующее пищевое волокно, снижающее уровень общего холестерина

Подчеркнем, что медикаментозное лечение гиперхолестеринемии начинается только в том случае, если отсутствует эффект после соответствующей 6-месячной гипохолестеринемической диеты..

В настоящее время во многих странах принята поэтапная схема профилактики и лечения гиперхолестеринемий, которую мы приводим ниже /Таблица 11/.

Таблица 11

ПОЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИИ