Рекомендации по выбору начального препарата для лечения аг

Класс препаратов	Показания	Противопока-зания	Ограничение применения
Диуретики	Сердечная недостаточность, пожилой возраст, систолическая АГ	Подагра	Сахарный диабет, гиперлипидемия, беременность, повышенная сексуальная активность у мужчин
Бета-блокаторы	Стенокардия, перенесенный ИМ, тахиаритмии, беременность	Бронхиальная атсма и хронические обструктивные заболевания легких, заболевания периферичес-ких сосудов, блокады сердца	Гиертриглицери-демия, инсулинзависимый сахарный диабет, сердечная недостаточность, физически активные люди с атлетическим телосложением
Ингибиторы АПФ	Сердечная недостаточность, гипертрофия левого желудочка, перенесенный ИМ, диабет с микроальбуми-нурией	Беременность, двусторонний стеноз почечных артерий	Люди с черным цветом кожи
Антагонис-ты Са	Стенокардия, болезни периферических артерий, пожилой возраст, систолическая АГ, низкая толерантность к глюкозе	Беременность	Застойная недостаточность кровообращения, блокады сердца
Альфа-блокаторы	Гипертрофия предстательной железы, низкая толерантность к глюкозе		Ортостатическая гипотензия

Одной из наиболее эффективных комбинаций является сочетание ингибитора АПФ и диуретика, которые уже широко применяются у нас в стране. Препараты Энап-Н и Энап-HL содержат комбинацию эналаприла /10 мг/ и гидрохлортиазида /25 мг и 12,5 мг соответственно/ в одной таблетке. Такая комбинация обладает более сильным гипотензивным действием, чем каждый компонент в отдельности; при этом потеря калия, вызванная действием диуретика, уменьшается, поскольку эналаприл уменьшает выведение калия.

Таблица 19

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КОМБИНАЦИИ

ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ

Базовый препарат	Дополнительный препарат
Диуретик	-блокатор или ингибитор АПФ или -блокатор
-блокатор	-блокатор или дигидропиридиновый антагонист СА или диуретик
Ингибитор АПФ	Антагонист СА или диуретик

В докладе Комитета экспертов ВОЗ по контролю за АГ четко сказано /пункт 10/, что вышеперечисленные группы препаратов являются препаратами выбора в лечении АГ. Все другие классы препаратов для длительного лечения АГ можно использовать только в отдельных случаях, например, при беременности или для лечения лиц с низким уровнем доходов.

В нашей же стране в настоящее время эти “другие гипотензивные препараты” по-прежнему широко применяются, что, по-видимому, по-своему отображает уровень ее экономического состояния. Эти препараты утратили свое значение в лечении гипертонической болезни, в первую очередь, в связи с их частыми побочными эффектами при длительном применении.

Однако, коль скоро эти препараты у нас еще применяются, коротко напомним о них.

Из препаратов центрального действия еще совсем недавно наиболее часто использовался клофелин - по 0,000075-0,00015 г 1-3 раза в день. В настоящее время его применение ограничено из-за таких побочных эффектов как выраженная сухость во рту, заторможенность, задержка в организме натрия и воды, синдром отмены. Метилдофа /допегит, альдомет/, уменьшающий количество серотонина и норадреналина в симпатических центрах головного мозга, применяется по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день в основном при нефропатиях беременных с гипертензивным синдромом. К препаратам центрального действия относят нейролептики аминазин и дроперидол, а также дибазол, часто применяемые для купирования гипертонических кризов.

Одним из наиболее эффективных антигипертензивных препаратов центрального действия является новый селективный антагонист имидазолиновых I-1 рецепторов - Физиотенс /моксонидин/. Длительность мощного антигипертензивного действия продолжается у 90% больных, позволяет принимать препарат 1 раз в сутки и по силе эффекта не уступает препаратам 1-го выбора. Несомненными преимуществами Физиотенса является отсутствие влияния на психическую деятельность и отсутствие “синдрома отмены”.

Периферический симпатолитик октадин /гуанетидин, изобарин, исмелин/ обладает выраженным гипотензивным эффектом. Он может применяться в средней суточной дозе 25-75 мг, однако такие побочные эффекты, как ортостатическая гипотензия, тошнота, сонливость резко ограничивают его применение.

Из препаратов раувольфии по-прежнему, особенно в составе комбинированных препаратов /адельфан и др./, применяется резерпин /0,0001/ и раунатин /таб.0,002/, которые нарушают депонирование норадреналина и серотонина и оказывают симпатолитическое, гипотензивное, седативное и ваготропное действие.

Из периферических вазодилататоров иногда применяется апресин /гидралазин/, входящий в состав некоторых комбинированных препаратов /адельфан и др./, однако его применение ограничено тем, что он при длительном применении вызывает своеобразный “волчаночный” синдром. Зато в последние годы этот препарат нашел себе новое применение в лечение сердечной недостаточности.

Такие вазодилататоры как диазоксид /гиперстат/ и нитропруссид натрия обладают выраженным гипотензивным эффектом и используются только в острых ситуациях, для неотложной терапии гипертонических кризов.

Следует твердо помнить, что в каждом конкретном случае, лечение проводится индивидуально у каждого больного. АД необходимо снижать постепенно, препараты назначаются ступенчато, начиная с одного препарата, за исключением случаев злокачественной АГ. Комбинированное лечение малыми дозами 2-х или более препаратов имеет преимущество перед монотерапией в больших дозах. Всегда следует избегать назначения неадекватных доз любого препарата. Ни в коем случае лечение нельзя прекращать резко, оно должно продолжаться в течение неопределенного срока, всю оставшуюся жизнь. Не следут менять установленную схему лечения без крайней необходимости. Лечение должно быть простым, при возможности - с приемом одной таблетки в день.

Таблица 20

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПОБОЧНЫЕ

ЭФФЕКТЫ ОСНОВНЫХ ГИПОТЕНЗИВНЫХПРЕПАРАТОВ

* Диуретики: гипокалиемия, гипонатриемия, снижение

толерантности к углеводам, гиперурикемия, повышение уровня

триглицеридов, снижение уровня холестерина липопротеидов

высокой плотности, сексуальные дисфункции, слабость

* Антагонисты Са: головная боль, периферические отеки, чувство

жара

* Бета-адреноблокаторы: бронхоспазм, брадикардия,

бессонница, негативный эффект на липидный профиль,

снижение толерантности к углеводам,утомляемость, похолодание

конечностей, обострение хронической сердечной

недостаточности

- Альфа-1-адреноблокаторы: ортостатическая гипотензия

- Вазодилататоры: головная боль, задержка жидкости в

организме

- Ингибиторы АПФ: сухой кашель, нарушение вкусовых

ощущений, гипотензия после приема первой дозы, ангиоэдема

Эти принципы лечения АГ разработаны потому, что при длительном, особенно комбинированном применении, многие антигипертензивные препараты сопровождаются выраженными побочными эффектами. Основные побочные эффекты гипотензивных препаратов приведены в таблице 20.

Поскольку пациент, с историей которого мы Вас познакомили Вас, поступил в отделение с тяжелым гипертоническим кризом, естественно, первым этапом лечения для него будет купирование криза, последующее наблюдение и, в зависимости от уровня АД, решение вопроса о тактике лечения.

Вероятная угроза развития или наличие осложнений при гипертоническом кризе требуют экстренного терапевтического вмешательства и снижения АД в течение 1 часа. Такая ситуация возникает при возникновении отека легких, стенокардии или инфаркта миокарда, нарушении зрения, нарушении деятельности ЦНС, расслаивающей аневризме аорты, острых нарушениях ритма. В таких случаях главной целью является экстренное снижение диастолического АД до уровня хотя бы 100 мм рт.ст.

Таблица 21

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЭКСТРЕННОГО СНИЖЕНИЯ АД

*Нитропруссид натрия - в/в кап. 50-100 мг на 250-500 мл

5% р-ра глюкозы со скоростью 10-20 кап. в минуту

*Пентамин - в/в медленно 0,5-0,75 мл 5% р-ра в 20 мл

изотонического р-ра хлорида натрия /под контролем АД,

которое снижается на кончике иглы!/

*Нитроглицерин - в/в капельно 10-200 мкг/минуту

*Пропранолол /обзидан/ в/в дробно 40-80 мг

*Лабеталол - в/в струйно 20 мг

*Клофелин - в/м или в/в 0,5-2,0 мл 0,01% р-ра

*Фуросемид /лазикс/ - 20-60 мг в/в

*Аминазин - в/в 1 мл 2,5% р-ра

*Дибазол - в/в 6-12 мл 0,5% р-ра

*Нифедипин /адалат/ - сублингвально или внутрь по 20-30 мг

С этой целью применяются, в основном, периферические вазодилататоры, ганглиоблокаторы, мочегонные, клофелин. Лечение проводят под постоянным контролем АД во время инфузии препаратов. Большинство вышеприведенных препаратов /таблица 21/, введенных внутривенно, начинают действовать уже через несколько минут.

Как правило, после купирования гипертонического криза, больного переводят на поддерживающие дозы гипотензивных средств, которые постепенно снижают.

В случае с нашим пациентом, гипертонический криз был купирован в течение суток повторным сочетанным введением нескольких препаратов - дибазола, аминазина, лазикса, пентамина. С пациентом были проведены индивидуальные разъяснительные беседы о необходимости изменения образа жизни, ограничении потребления алкоголя, кофе, соли, в виде монотерапии назначен пропранолол в дозе 40 мг 2 раза в день. В течение 2-х месяцев такого поведения и лечения АД стабилизировалось на уровне 140/90 мм рт.ст., всвязи с чем практически исчезли имеющиеся жалобы.

Заканчивая лекцию по артериальным гипертензиям, хотим еще раз напомнить, что их первичная диагностика - не самая сложная задача в медицине. Стоит только вовремя померить АД и после этого контролировать его регулярно.

Своевременная диагностика АГ крайне необходима, поскольку повышает шансы на выживаемость огромному количеству людей. Еще раз подчернем важность этой проблемы, поскольку АГ явлются одним из важнейших факторов риска для таких распространенных и грозных заболеваний, сопровождающихся высокой смертностью, как ИБС и мозговые инсульты.