- •Украинский национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца
- •Isbn с в.Г.Передерий, с.М.Ткач
- •13 Заведующим кафедрой
- •Coдержание
- •Для заметок
- •I10 Эссенциальная /первичная/ гипертензия
- •I. Почечные /5-6%/:
- •II. Эндокринные /2-3%/:
- •III.Кардиоваскулярные /гемодинамические, 2%/:
- •Iy. Нейрогенные /0,6%/
- •VI.Поздний токсикоз беременных
- •VI.Аг, индуцированные хирургическим вмешательством:
- •1.Обязательные исследования
- •2.Дополнительные исследования
- •1. Стадии гипертонической болезни /относятся только к доброкачественной аг/:
- •Гипертонической болезни
- •Принципы лечения
- •I. Бета-адреноблокаторы: кардиоселективные и
- •Рекомендации по выбору начального препарата для лечения аг
- •Для заметок
- •Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений
- •1.Немодифицируемые:
- •4.Другие возможные факторы:
- •170 Атеросклероз
- •170.1 Атеросклероз почечных артерий /почка Голдблатта/
- •170.2 Атеросклероз артерий конечностей
- •1.Формы атеросклероза:
- •2.По локализации процесса:
- •3.Периоды и стадии развития атеросклероза:
- •4.Характер течения атеросклероза:
- •Уровень общего холестерина
- •1 Этап /главный критерий - наличие или отсутствие ибс/:
- •1.Основные препараты:
- •2.Другие препараты
- •Для заметок
- •1. Внезапная коронарная смерть /первичная остановка сердца/.
- •I20 Стенокардия
- •I 120 стенокардия
- •I120. Нестабильная стенокардия
- •I120.1. Стенокардия с документированным спазмом /вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметалла/
- •I120.8 Другие формы стенокардии
- •1. Боль за грудиной
- •2. Выявление факторов риска ибс
- •3. Экг в покое и на высоте приступа, функциональные нагрузочные и фармакологические пробы, другие инструментальные методы диагностики
- •4. Дифференциальная диагностика с другими кардиалгиями
- •1. Нитраты
- •2. Бета-адреноблокаторы
- •3. Блокаторы кальциевых каналов /антагонисты Са/
- •Кардиоселективные
- •Некардиоселективные
- •1.Абсолютные:
- •2.Относительные:
- •Для заметок
- •1. Болезни сердца:
- •2. Болезни сосудов /аорты и легочной артерии/:
- •3. Болезни легких:
- •4. Болезни брюшной полости,
- •121 Острый инфаркт миокарда /мкб-10/
- •1.Классические критерии:
- •2.В сомнительных случаях:
- •1.Клинических признаков
- •2.Умеренная сердечная
- •3.Острая левожелудочковая
- •4.Кардиогенный шок 19% 81%
- •3.При тахикардии и повышенном ад - пропранолол в/в
- •1.Полное купирование болевого синдрома
- •1.Абсолютные:
- •2.Относительные:
- •100 Мг в течение 3-х часов в/в или в/коронарно
- •1.Бета-адренолокаторы без внутренней симпатомиметической
- •2.Нитраты:
- •3.Ингибиторы апф:
- •1.Критерии высокого риска:
- •2.Критерии среднего риска:
- •3.Критерии низкого риска:
- •Для заметок
- •I.Кардиомиопатии:
- •1.Инфекционные и инфекционно-токсические
- •2.Аллергические /иммунологические/ миокардиты:
- •3.Токсико-аллергические миокардиты:
- •1.Малосимптомный
- •1.Предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными /включая выделение возбудителя/ или другое основное заболевание /например, лекарственная аллергия и др./;
- •1.Большие:
- •2.Малые:
- •1. Этиотропное лечение
- •2. Патогенетическое лечение:
- •3. Симптоматическое лечение:
- •1.Клинические:
- •3. Рентгенологические:
- •5. Эхокардиография:
- •6.Радионуклидные методы, коронарография и
- •1.Клинические:
- •1. Терапевтическое лечение:
- •2. Хирургическое лечение:
- •Для заметок
- •I00 Ревматическая лихорадка без вовлечения сердца
- •I05 Ревматические болезни митрального клапана
- •1.Бета-гемолитический стрептококк группы а /патогенность
- •2.Генетически наследуемый иммунный статус /доказана
- •3.Предрасполагающие факторы
- •1. Иммунный /аутоиммунный/:
- •2. Сосудистый /нарушение микроциркуляции и процессов
- •3.Вторичная реакция воспаления /преобладание
- •I.Основные /большие/ проявления:
- •II.Дополнительные проявления:
- •2.Клинико-иммунологический синдром:
- •1.Фаза /активная и неактивная/ и степень активности ревматизма /1,2 и 3 степени/;
- •2.Клинико-анатомическая характеристика поражения:
- •3.Характер течения процесса: острое, подострое, затяжное, непрерывно-рецидивирующее, латентное;
- •4.Недостаточность кровообращения /I,iia,iiб,III/.
- •1. Постельный режим
- •I.Первичная:
- •1/ Пассивная ретроградная передача увеличенного давления в левом предсердии;
- •2/ Констрикция легочных аретриол /рефлекс Китаева/;
- •3/ Облитерирующие изменения в легочном сосудистом русле.
- •1.Со стороны малого круга кровообращения:
- •2.Со стороны большого круга кровообращения:
- •4.Тромбоэмболические осложнения
- •5.Прочие осложнения /парез гортани, сдавление левого
- •1.Прямые признаки /клапанные симптомы/:
- •2.Косвенные признаки:
- •1.Прямые и косвенные симптомы /синдром регургитации/:
- •Дифференциальная диагностика митральных пороков
- •1 Тон на верхушке Усилен, хлопающий Ослаблен
- •2 Тон на легочной Резко Умеренно
- •1. Субьективные проявления:
- •2. Обьективная симптоматика:
- •3. Инструментальные данные:
- •1.Клапанные /прямые/ признаки:
- •2.Левожелудочковые /косвенные/ признаки:
- •3.Симптомы, связанные со снижением сердечного выброса:
- •1. Органическая недостаточность:
- •2. Относительная недостаточность:
- •1. Субьективные проявления:
- •2. Обьективная симптоматика:
- •3. Аускультативные проявления:
- •1.Клапанные /прямые/ признаки:
- •2.Левожелудочковые /косвенные/ признаки:
- •3.Периферические симптомы:
- •Основные электропатофизиологические механизмы аритмий
- •I.Наршуения механизмов формирования импульсов
- •II.Нарушение проведения импульсов
- •III.Комбинированные механизмы нарушения образования
- •3.Физические и химические воздействия, вызывающие нарушение регуляции сердечной деятельности:
- •4.Повышенная чувствительность к кофеину, никотину, алкоголю и т.Д.
- •I.Нарушения образования имупльса
- •II.Нарушения проводимости
- •III.Комбинированные нарушения ритма
- •I.Экстрасистолия
- •I.Предсердные экстрасистолы
- •1.С одновременным возбуждением предсердий и
- •2.С предшествующим возбуждением желудочков:
- •3.Экстрасистолы из пучка Гиса /стволовые/:
- •Классификация желудочковых экстрасистол
- •Алгоритм топической диагностики экстрасистол
- •1.Продолжительность комплекса qrs 0,10-0,11 с /неполная блокада/ или 0,12 с и более /полная блокада/
- •Предсердная тахикардия
- •I.Пароксизмальная форма /как правило,
- •II.Постоянная форма:
- •1.Средства, преимущественно эффективные при наджелудочковых тахиаритмиях:
- •2.Средства, преимущественно эффективные при желудочковых тахиаритмиях:
- •3.Средства, примерно в равной степени эффективные при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях:
- •4.Средства, блокирующие добавочные предсердно-желудочковые пути или удлиняющие их период рефрактерности /при синдроме wpw/:
- •Показания к восстановлению синусового ритма при ма
- •Относительные противопоказания к купированию ма
- •Для заметок
- •1/ Переутомление /при артериальных гипертензиях, пороках сердца/;
- •I. Оказывающие прямое повреждающее действие на миокард:
- •Медикаменты, способствующие появлению или обострению сердечной недостаточности
- •1.Препараты с отрицательным инотропным эффектом:
- •2.Препараты, вызывающие задержку натрия и воды в
- •3.Неправильное назначение препаратов с положительным
- •3. Рефлекс Бейнбриджа с полых вен и предсердий.
- •I50 сердечная недостаточность /мкб-10/
- •I50.0 Застойная сердечная недостаточность
- •I50.1 Левожелудочковая недостаточность
- •I50.9 Бивентрикулярная недостаточность
- •Хроническая недостаточность кровообращения
- •I. Ранние
- •II. Более поздние
- •I. Немедикаментозные:
- •II. Фармакотерапия
- •III.Механическое удаление жидкости
- •Iy. Хирургическое лечение
- •1.Сердечные гликозиды:
- •2.Негликозидные инотропные средства:
- •1. Повышение сократительной функции - положительное инотропное действие
- •1.”Домашние” /коммунальные/ пневмонии
- •2. Внутрибольничные /нозокомиальные/ пневмонии
- •3. Пневмонии у “ослабленного хозяина
- •4. Атипичные пневмонии
- •Отличительные признаки крупозной пневмонии
- •1/ Общие мероприятия; 2/ антимикробную терапию; 3/ неспецифическую терапию; 4/ реабилитационные мероприятия.
- •1.Амбулаторные больные пневмонией в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний;
- •2.Амбулаторные больные пневмонией с сопутствующими заболеваниями и/или 60 лет и старше;
- •3.Госпитализированные больные с тяжелой пневмонией;
- •4.Госпитализированные больные с крайне тяжелой пневмонией.
- •60 Лет и старше /Категория 2/
- •1.Частота дыхания - свыше 30 в 1 минуту;
- •1.Клинические:
- •2.Нормализация лейкоформулы /лейкоцитоз обычно нормализуется на 4-й день;
- •3.Уменьшение степени гнойности мокроты;
- •4.Положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных:
- •Для заметок
- •Классификация хронического бронхита и эмфиземы /мкб-10/
- •1/Воспалительные изменения стенок бронхов /отек, клеточная инфильтрация/;
- •2/Избыточное количество слизи в бронхиальном дереве - гиперкриния;
- •3/Бронхоспазм;
- •4/Гиперпластические и фиброзные изменения бронхов с их стенозированием и облитерацией; 5/экспираторный коллапс мелких бронхов вследствие снижения и утраты легкими эластических свойств;
- •Клиническая характеристика типов хронической бронхообструктивной патологии
- •1.Формы:
- •2.Течение болезни:
- •3.Фаза процесса:
- •4.Осложнения:
- •1.Устранение этиологических факторов хб
- •1.Средства, стимулирующие отхаркивание
- •2.Муколитические препараты
- •4.Комбинированные:
- •1.При поступлении:
- •2.При улучшении состояния /уменьшение продуктивного кашля и одышки, симптомов интоксикации, нормализация температуры, исчезновение отеков и уменьшение в размерах печени/:
- •3.После достижения ремиссии:
- •1.Болезни органов дыхания:
- •2.Болезни сердечно-сосудистой системы:
- •3.Другие болезни:
- •1.Этапы развития ба
- •1.Аллергены:
- •1 Стадия - относительной компенсации
- •2 Стадия - стадия “немого легкого”
- •3 Стадия - гиперкапническая
- •1/ Купирование приступа бронхиальной астмы
- •II. Лечение астматического статуса
- •1.Этиологическое лечение:
- •2.Патогенетическое лечение:
- •3.Немедикаментозные методы лечения:
- •Некоторые физиологические показатели здорового человека
- •6. Жел (жизненная емкость легких): мужчины — 3,5—4,5 л; женщины — 2,5—4,0 л.
- •1. Дыхательный ритм — 12—18 дыхательных движений в 1 мин.
- •4. Офв (объем форсированного выдоха) — показатель бронхиальной проходимости, равный объему выдохнутого воздуха за 1 с при максимально возможной скорости выдоха; для мужчин 20— 60 лет — 70—85 %.
- •9. Общее потребление кислорода 0,2 л/мин.
- •Показатели фонокардиограммы
- •Примерный перечень лабораторных и инструментальных исследований больных в клинике внутренних болезней
- •1.Каждому пациенту, впервые обратившемуся в поликлинику или поступившему в стационар:
- •2. Лиц с длительной субфебрильной температурой тела:
- •3. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка):
- •5. Ишемическая болезнь сердца:
- •6. Гипертоническая болезнь
- •7. Хроническая недостаточность кровообращения
- •8.Пневмонии
- •9. Хронические обструктивные заболевания легких
- •10. Бронхиальная астма
- •Примерный перечень основных заболеваний внутренних органов для дифференциальной диагностики
- •1.Кардиалгия некоронарогенного происхождения.
- •16 Монографий, среди которых: научных работ, в том числе
- •26 Кандидатских и докторских
Для заметок
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ИШЕМИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Тема настоящей лекции посвящена чрезвычайно важной медицинской проблеме, которая, без сомнения, по своей актуальности выступает как проблема N1 во многих странах мира и которая характеризуется самой высокой распространенностью и смертностью. Эта проблема носит название ишемическая болезнь сердца /ИБС/ и является первоочередной медико-социальной проблемой в большинстве развитых, развивающихся и посткоммунистических стран. Из всех причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на долю ИБС приходится более половины /около 53%/. В возрасте 50-59 лет ИБС встречается примерно у 20% мужчин /то есть, у каждого пятого!/. Ежегодная летальность от ИБС колеблется в разных странах от 5 до 11%.
В Украине мы имеем еще более впечатляющие цифры - почти 57% пациентов страдают и умирают как середечно-сосудистые больные. К сожалению, процент этих больных имеет постоянную тенденцию к увеличению.
Как обычно, в начале лекции мы представим и совместно с Вами разберем больного.
Больной С., 52 лет, генеральный директор акционерного общества, поступил с жалобами на боли за грудиной, появляющееся периодически во время быстрой ходьбы /на расстояние около 200 м/, быстром подъеме на 2-й этаж или при физической нагрузке, из-за чего он вынужден останавливаться или прекращать работу. Нередко подобные боли возникают во время эмоциональных перенапряжений. Отмечает также периодическое онемение левой руки /кисти/. Боли и чувство онемения продолжаются обычно несколько минут и проходят после прекращения физической нагрузки. Между приступами считает себя практически здоровым.
Считает себя больным на протяжении 5 лет, когда впервые стал замечать непонятное чувство распирания и сжатия за грудиной, возникающие после интенсивных физических нагрузок, эмоциональных волнений, а иногда - после переедания и выпивки. К врачам не обращался, но по совету друзей периодически в таких случаях принимал валидол, корвалол или реланиум. Считал, что это ему помогало. Несколько изменил свой образ жизни, стал отказываться от передания и ежедневных выпивок. В настоящее время беспокоит также то, что если 2-3 года назад эти явления возникали достаточно редко /1-2 раза в месяц/, в основном при значительной физической нагрузке, то последний месяц стали беспокоить чаще - 2-3 раза в неделю, возникать при меньших физических нагрузках и стали более продолжительными. Кроме учащения и увеличения времени приступов, во время последних стал появляться страх смерти. Всвязи с этим решил обратиться к врачу, обследоваться стационарно с тем, чтобы получить помощь и рекомендации по перспективам как в здоровье, так и в работе.
Из истории жизни известно следующее. Рос и развивался нормально, окончил политехнический институт, по образованию инженер-механик. Все время работал в строительных организациях, затем начальником участка, треста. Последние 7 лет работает генеральным директором акционерного общества. Работа постоянно связана с людьми, заказчиками, налоговой инспекцией. Постоянно испытывает нервные перегрузки. Режим питания не соблюдает, основная часть приема пищи приходится на вечер. Отмечает ежедневный прием алкоголя на протяжении последних 5 лет. Много курит /по 1-2 пачки в день/ в течение 30 лет. Отец больного перенес инфаркт миокарда 7 лет назад, после чего постоянно лечится.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, рост 176 см, масса - 105 кг. При внешнем осмотре ничего, кроме детренированности мышц, в глаза не бросается. Пальпация грудной клетки, межреберных промежутков, паравертебральных точек безболезненная. Небольшая пастозность нижних конечностей. Легкие: частота дыханий - 16 в 1 минуту, пальпаторно, перкуторно и аускультативно отклонений от нормы, за исключением незначительного снижения экскурсии легких по всем трем ориентировочным линиям /до 2-3 см/, нет. Сердечно-сосудистая ситема: пульс 92 в 1 мин., АД - 135/90 мм. Верхушечный толчок не пальпируется. Перкуторные границы сердца в пределах нормы. Аускультативно: 1 тон над верхушкой несколько приглушен, небольшой акцент 2-го тона над аортой, шумов нет. Живот при поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под нижнего ребрного края. Симптом Пастернацкого - отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Вот те объективные данные, которыми мы располагаем после обследования больного. Что же сразу можно отметить? Ожирение как следствие злоупотребления пищей и алкоголем, небольшая тахикардия, незначительное увеличение печени, пастозность нижних конечностей. И, наконец, сжимающие боли за грудиной и в области сердца. Причину возникновения этих болей нам и следует установить.
Любая боль в области сердца называется кардиалгией. Какие же причины могут вызывать боли в области сердца? Их достаточно много, они могут быть связаны как непосредственно с кардиальной патологией, так и с внесердечными заболеваниями. Подавляющее большинство причин кардиалгий приведено в таблицах 1 и 2.
Таблица 1
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА,
СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ КАРДИАЛГИЯМИ
*ИБС и ее разновидности
*Нейроциркуляторная дистония;
*Дисгормональная миокардиодистрофия;
*Алкогольное поражения сердца;
*Гипер- или гипотиреоз;
*Пролапс митрального клапана;
*Аортальные пороки сердца;
*Митральные пороки сердца;
*Гипертрофическая кардиомиопатия;
*Миокардит;
*Перикардит;
*Расслаивающая аневризма аорты
*Патологическое спортивное сердце и др.
Для того, чтобы определиться, какова причина кардиалгии у нашего больного, мы должны хотя бы коротко охарактеризовать каждое из заболеваний, представленных в приведенных выше таблицах. Их курса пропедевтики внутренних болезней Вы должны помнить, что наиболее частая /более 50% всех кардиалгий/ причина - это ИБС. Однако, давайте сначала попробуем пройти по всем заболеваниям, представленным в таблицах 1 и 2 снизу вверх по степени частоты их встречаемости у больных и постараемся на основании уже имеющихся у нас данных поставить предварительный диагноз. Итак, внесердечные заболевания, сопровождающиеся кардиалгией /таблица 2/
Таблица 2
ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,
СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ КАРДИАЛГИЯМИ
* Вертеброгенные кардиалгии при остеохондрозе
шейного и грудного отделов позвоночника
* Болезни пищевода
* Болезни желудка
* Болезни желчного пузыря и поджелудочной железы
* Диафрагмальные грыжи
* Заболевания плевры
* Заболевания мышц грудной клетки, хрящей и ребер
* Опоясывающий лишай
Очень редко причиной интенсивных болей в грудной клетке может стать опоясывающий лишай, при котором интенсивные боли локализуются по ходу всего межреберного промежутка слева. Диагноз проясняется, в основном, после появления характерных герпетических высыпаний на коже па ходу межреберного промежутка.
К редким причинам кардиалгий относят также синдром Титце /болезненное утолщение реберных хрящей у места присоединения грудины к хрящам 2-5 ребер, определяемое пальпаторно/, синдром скользящего ребра, синдром передней грудной мышцы, синдром передней лестничной мышцы.
Плевральная боль при крупозной пневмонии, экссудативном или сухом плеврите, злокачественных опухолях плевры, спонтанном пневмотораксе может продолжаться сутками, иррадиировать в плечо и надпдечье, почти всегда связана с актом дыхания, сопровождается такими симптомами как повышение температуры, кашель с мокротой или без нее, одышка и кровохарканье. У больных с этой патологией будут соответствующие аускультативные и перкуторные данные, а также рентгенологические признаки. Ничего подобного у нашего больного нет.
Достаточно тяжело отличить стенокардию от болевых ощущений, связанных с патологией пищевода /рефлюкс-эзофагит, кардиоспазм, опухоли и дивертикулы/, гастродуоденальной зоны /язвенная болезнь желдука и двенадцатиперстной кишки, рак желудка/, диафрагмы /грыжи пищеводного отверстия диафрагмы/. Как правило, эта боль по времени связана с приемом пищи, ее количеством и качеством, уменьшается /при пептической язве/ или усиливается после еды, может возникать при переходе в вертикальное положение тела /при диафрагмальной грыже/, сопровождается диспепсическими явлениями, /изжога, тошнота, отрыжки, рвота/, Точный диагноз устанавливается после гастрофиброскопии или рентгенологического исследования желудка /в том числе в положении больного лежа с опущенным головным концом/.
У некоторых больных обострение калькулезного холецистита или панкреатита сопровождается загрудинной болью и изменениями ЭКГ. В таких случаях первоочередное значение придается данным ультразвукового исследования брюшной полости, которое обязательно надо будет провести нашему пациенту с целью дифференциальной диагностики.
Прежде чем перейти к дальнейшему рассмотрению материала, мы хотим еще раз акцентировать Ваше внимание на том, что гастро-кардиальный синдром в клинике внутренних болезней - довольно распространенное явление. Поэтому, когда Вы в приемном покое или при выезде по скорой помощи видите больного с резкими болями в эпигастрии или разлитыми по всему животу, к тому же сопровождающимися тошнотой, рвотой, тахикардией, повышенными или пониженным АД, обморочным состоянием, Вы должны думать не только о гастродуоденальных заболеваниях /например, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатит, ЖКБ/, их осложнениях или банальном отравлении /что тоже может быть!/, но и обязательно о заболеваниях сердца. В первую очередь - о возможном инфаркте миокарда. Более детально об этом речь пойдет в следующей лекции. Сейчас же подчеркнем, что до принятия решения о проведении тяжелых диагностических или лечебных процедур /например, гастрофиброскопия или промывание желудка/, необходимо обязательно сделать ЭКГ!
Вертеброгенные кардиалгии - это наиболее частая причина кардиалгий после ИБС. Возникают они в результате сдавления нервных корешков при остеохондрозе шейного и грудного отделов позвоночника. Если вспомнить, что во многих странах распространенность остеохондроза позвоночника у людей старше 40 лет приобрела характер эпидемии, то с целью дифференциальной диагностики в разбираемом нами случае возможно прийдется дополнительно провести рентгенографию шейного и грудного отделов позвоночника. Что же касается самой кардиалгии при остеохондрозе, то для нее характерными являются довольно интенсивные и продолжительные боли за грудиной и в левой половине грудной клетки, левой руке, левом надплечье или межлопаточной области, усиливающиеся при натяжениии нервов /сгибании или отведении рук при одновременном повороте головы, сгибании и разгибании шеи/, сопровождающиеся пальпаторной болезненностью мягких тканей, по ходу межреберных промежутков, болезненностью межостистых связок пораженных позвонков и соответстующих паравертебральных точек. Вышеописанного явного симптомокомплекса у нашего больного при обследовании выявлено не было. Как уже было сказано, диагноз остеохондроза подтвержадется рентгенологически, а положительный лечебный эффект получают под влиянием анальгезирующих и противовоспалительных препаратов, новокаиновых блокад, массажа.
Итак, у разбираемого нами больного указанных заболеваний, по-видимому нет, поэтому перейдем к тем заболеваниям и состояниям, которые представлены в таблице 1 и которые также сопровождаются кардиалгиями. Сохраним тот же принцип, что и при рассматрении заболеваний в предыдущей таблице: будем рассматривать заболевания снизу вверх.
Патологическое спортивное сердце - нашему больному не угрожает, так как он в течение всей жизни спортом не занимался, но в других случаях об этом надо помнить, особенно у молодых людей в возрасте 25-35 лет.
При перикардите боль в области сердца носит длительный и постоянный характер, часто усиливается при дыхании. При экссудативныом перикардите боль уменьшается при положении больного сидя и усиливается в положении лежа на спине. Перкуторно можно выявить расширение границ сердца. а аускультативно - ослабление звучности тонов, а также шум трения перикарда. На ЭКГ выявляется стойкое повышение сегмента ST над изолинией во всех отведениях при сохраненных зубцах R и отсутствии патологических зубцов Q. Решающее значение в диагностике играет эхокардиография, позволяющая определить даже небольшое количество жидкости в полости перикарда.
Миокардиты также сопровождаются кардиалгиями. Однако, боль при них длительная, продолжительная, часто постоянная, ноющего характера, без четкой иррадиации. Практически всегда болевой синдром при миокардитах сопровождается различными нарушениями ритма /брадикардия, тахикардия, экстрасистолия/, расширением границ сердца, изменением мелодии сердца и появлением шумов на верхушке, в той или иной степени выраженными признаками сердечной недостаточности. Почти всегда в анамнезе имеется указание на предшествующую вирусную или бактериальную инфекцию. Эти симптомы уменьшаются или исчезают после назначения патогенетической противовоспалительной терапии.
При гипертрофической кардиомиопатии /обструктивной или необструктивной/ болевые ощущения в области сердца не столь четко связаны с физической нагрузкой, как при ИБС и иногда даже уменьшаются при холодной погоде. На ЭКГ часто может обнаруживаться патологический глубокий зубец Q в отведениях II, III, AVF, V3-6, которые могут принимать за следы перенесенного инфаркта миокарда. Аускультативно и при ФКГ определяется поздний систолический шум. Точная диагностика осуществляется с помощью эхокардиографии, которая позволяет установить утолщение межжелудочковой перегородки более 1,4 см.
Клапанный стеноз устья аорты почти всегда сопровождается кардиалгиями, которые при выраженном стенозе носят характер типичной стенокардии. Диагноз аортального стеноза устанавливается на основании наличия характерного систолического ромбовидного шума над аортой, физикальных, электрокардиографических, рентгенологических и эхокардиогрфических признаков выраженной гипертрофии левого желудочка, обнаружения кальцинированных створок аортального клапана.
Диагностика митрального порока сердца также основывается на типичных аускультативных данных и выявлении характерной гипертрофии левого и правого желудочков и признаков легочной гипертензии.
Пролапс митрального клапана - выпадение в полость предсердия одной или двух створок митрального клапана, встречается чаще у лиц астенического телосложения и плоской грудной клеткой /уменьшенным передне-задним ее размером/. Боль при этом синдроме чаще локализуется в 3-4 межреберьях слева от грудины, может продолжаться длительно, усиливаясь после физических или эмоциональных нагрузок, может частично купироваться нитроглицерином. На ФКГ и при аускультации выявляется мезосистолический шум на верхушке, которому часто предшествует мезосистолический шелчок. Точный диагноз устанавливается с помощью эхокардиографии.
Боли в области сердца - частое явление у лиц, страдающих алкоголизмом. Эти боли, как правило, появляются или усиливаются после запоев, носят постоянный характер. не иррадиируют. Диагностика алкогольного поражения сердца облегчается при одновременных признаках поражения печени, выраженных вегетативных нарушениях и других обьективных признаках алкоголизма, установлении связи между провоцирующим приемом алкоголя и возникновением тяжелых аритмий или других признаков поражения сердца.
Боли в области сердца как при тиреотоксикозе, так и гипотиреозе, очень часто требуют требуют проведения дифференциальной диагностики с ИБС. При тиреотоксикозе, как правило, боли сопровождаются постоянной тахикардией, потливостью, нарушениями сна, повышенной эмоциональной лабильностью, тремором, различными глазными симптомами. Правильной диагностике помогают установление размеров и структуры щитовидной железы с помощью ультразвукового исследования, а также определение уровня тиреоидных гормонов /Т3, Т4 /в сыворотке крови.
Очень часто кардиалгический синдром возникает у больных нейроциркуляторной дистонией /вегето-сосудистой дистонией/. Для этого состояния, кроме кардиалгического, характерны целый ряд других синдромов - тахикардиальный, астено-невротический, ипохондрический, вегетативный, синдром невротических дыхательных расстройств и др. Начало или обострение заболевания, как правило, связаны со стрессовыми ситуациями или гормональной перестройкой /при климаксе, беременности, абортах и т.д./. Лица с нейроциркуляторной дистонией почти никогда не чувствуют себя полностью здоровыми, хотя органической патологии сердца даже при длительном течении у них не выявляется. У больных этой категории, особенно при наличии неспецифических изменений ЭКГ, очень важно проведение всего комплекса нагрузочных функциональних проб. Одна из разновидностей нейроциркуляторной дистонии - дисгормональная миокардиодистрофия, возникающая у женщин в преклимактерическом и климактерическом периоде, при фибромиоме матки. Больные жалуются на длительные колющие или ноющие, без определенной иррадиации, боли в области сердца. Боли часто связаны с нервно-психическим напряжением, сопровождаются приливами жара к голове, онемением пальцев ног и рук, сердцебиением, чувством нехватки воздуха. Здесь нам хотелось бы подчеркнуть, что климакс и климактерическое состояние характерно не только для женщин, но встречается и у мужчин, о чем следует помнить. Одним из основных критериев дифференциальной диагностики является несоответствие между интенсивностью и длительностью болей в области сердца и удовлетворительным состоянием функции кровообращения, чего не бывает при ИБС.
При проведении дифференциальной диагностики следует обязательно помнить о том, что выявление одного или нескольких источников болей в грудной клетке само по себе не исключает диагноза ИБС, поскольку нередко стенокардия и кардиалгии сочетаются. Поэтому всякий раз необходимо активно искать признаки стенокардии и исключать их путем проведения специальных дополнительных исследований.
Редко у больных с типичной клиникой стенокардии и положительными нагрузочными пробами при коронароангиографии не находят каких-либо изменений в коронарных артерий. В этих случаях говорят об ИБС при неизмененных коронарных артериях /так называемый “синдром икс”/.
И, наконец, стенокардия. Для типичного течения стенокардии характерно, что боль, как правило, возникает за грудиной, носит сжимающий, давящий характер, бывает хоть и различной по интенсивности, но всегда заставляет больного обратить на себя внимание. Продолжительность боли - от нескольких секунд до 10 минут и более. Очень характерна иррадиация боли в левую половину туловища - левую руку и кисть, под левую лопатку, что имеет место у нашего больного. Появление приступов провоцирует усиление физической нагрузки, эмоциональные стрессы, выход из теплого помещения на холод, курение, переедание.
Для возникновения ИБС и ее разновидности - стенокардии, характерны предшествующие факторы риска. О них мы уже говорили в предыдущей лекции /стр.94/. В несколько измененном виде, с подразделением на основные и второстепенные, факторы риска ИБС представлены в таблице 3.
Многие из представленных факторов риска, как основных, так и второстепенных, присутствуют у нашего больного /возраст, курение, неблагоприятная наследственность, низкая физическая активность, избыточная масса тела, сложные психогенные факторы/.
Все, что было приведено нами выше в клиническом плане, характерно для ИБС, ее клинической формы - стенокардии и полностью подходит для нашего больного. Казалось бы, имея только клинические данные, проведя такую тщательную первичную дифференциальную диагностику, даже без дополнительных исследований можно ставить диагноз, назначать соответствующее лечение и рекомендовать профилактические мероприятия. Однако, давайте договоримся, что только на основании клинических данных, мы будем ставить только предварительный диагноз, который в данном случае будет звучать следующим образом: ИБС: стенокардия напряжения. Подробный клинический диагноз, включая установление функционального класса, можно ставить только после всестороннего дополнительного обследования больного, о чем будет сказано ниже.
Таблица 3
ФАКТОРЫ РИСКА ИБС
ОСНОВНЫЕ:
- Возраст /мужчины > 45 лет; женщины > 55 лет либо ранняя
менопауза без заместительной терапии эстрогенами/
- Гиперхолестеринемия - повышение холестерина в сыворотке
крови более 5,17 ммоль/л /200 мг%/;
- Cнижение ХС ЛВП < 35 мг% /0,9 ммоль/л/;
- Артериальная гипертензия
- Курение
- Неблагоприятная наследственность /ИМ либо внезапная
смерть ближаших родственников в возрасте до 55 лет
для мужчин и до 65 лет для женщин/.
- Сахарный диабет
ВТОРОСТЕПЕННЫЕ
- Низкая физическая активность;
- Избыточная масса тела
- Психологические и социальные факторы - лица с
поведенческим типом А /по Friedman и Rosenman/
- Питьевая вода - при низком содержании солей кальция
/мягкая вода/;
- Пероральные противозачаточные средства /эстрогены
способствуют гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии,
артериальной гипертензии, ожирению, нарушению
свертываемости крови/. Не рекомендуются женщинам старше
35 лет, курящим, имеющим артериальную гипертензию,
сосудистую патоолгию и тромбоэмболии в анамнезе.
Сейчас же позвольте более подробно рассмотреть ИБС, ее клинические формы, этиологию и патогенез, критерии диагностики, варианты течения. Затем мы вернемся к нашему больному и на его примере обсудим лечение, а также первичную и вторичную профилактику этой “болезни века”.
Ишемическая болезнь сердца /ИБС/ - острая или хроническая дисфункция сердечной мышцы, обусловленная нарушением равновесия между энергетически-кислородной потребностью миокарда и коронарным кровотоком.
Термин “ишемическая болезнь сердца” появился в отечественной литературе в конце 50-х-начале 60-х годов. Синонимом ИБС, часто встречающемся в зарубежной литературе, является термин коронарная болезнь. До этого пользовались термином “атеросклероз коронарных артерий”, который, исходя с современных позиций, полностью не раскрывает сущности заболевания. Внесение в отечественный реестр болезней международно признанной нозологической формы ИБС и переход на общепринятые определения привел к тому, что в начале 70 годов в нашей стране /тогда СССР/ было установлено, что, оказывается, у нас ИБС и ее осложнений не меньше, чем в других странах. Тогда же начались приниматься хоть какие-то меры по стабилизации количества заболевших ИБС, проводиться просветительная и научная работа. Однако, до настоящего времени сохраняется большое отставание от развитых стран как в доктринах здравоохранения, так и в диагностических и терапевтических методах, а особенно - хирургическом лечении ИБС.
Известно, что не все случаи морфологически выявляемого атеросклероза коронарных артерий проявляются клиническими формами ИБС. Кроме того, возможно развитие ИБС и без стенозирующего коронаросклероза, например на фоне функционального ангиоспазма. Следует уточнить, что ишемические состояния миокарда, связанные с неатеросклеротическим поражением коронарных артерий /при системных заболеваниях соединительной ткани, кардиомиопатиях, бактериальном эндокардите и др./, а также с гемодинамическими сдвигами некоронарного генеза /при некоторых пороках сердца/, к ИБС не относятся и рассматриваются как вторичные синдромы в рамках соответствующих нозологических форм.
До настоящего времени у нас в стране широко распространена клиническая классификация ИБС, предложенная группой экспертов ВОЗ в 1979 году с добавлениями ВКНЦ АМН СССР 1984 года /таблица 4/.
Таблица 4
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС