- •Украинский национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца
- •Isbn с в.Г.Передерий, с.М.Ткач
- •13 Заведующим кафедрой
- •Coдержание
- •Для заметок
- •I10 Эссенциальная /первичная/ гипертензия
- •I. Почечные /5-6%/:
- •II. Эндокринные /2-3%/:
- •III.Кардиоваскулярные /гемодинамические, 2%/:
- •Iy. Нейрогенные /0,6%/
- •VI.Поздний токсикоз беременных
- •VI.Аг, индуцированные хирургическим вмешательством:
- •1.Обязательные исследования
- •2.Дополнительные исследования
- •1. Стадии гипертонической болезни /относятся только к доброкачественной аг/:
- •Гипертонической болезни
- •Принципы лечения
- •I. Бета-адреноблокаторы: кардиоселективные и
- •Рекомендации по выбору начального препарата для лечения аг
- •Для заметок
- •Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений
- •1.Немодифицируемые:
- •4.Другие возможные факторы:
- •170 Атеросклероз
- •170.1 Атеросклероз почечных артерий /почка Голдблатта/
- •170.2 Атеросклероз артерий конечностей
- •1.Формы атеросклероза:
- •2.По локализации процесса:
- •3.Периоды и стадии развития атеросклероза:
- •4.Характер течения атеросклероза:
- •Уровень общего холестерина
- •1 Этап /главный критерий - наличие или отсутствие ибс/:
- •1.Основные препараты:
- •2.Другие препараты
- •Для заметок
- •1. Внезапная коронарная смерть /первичная остановка сердца/.
- •I20 Стенокардия
- •I 120 стенокардия
- •I120. Нестабильная стенокардия
- •I120.1. Стенокардия с документированным спазмом /вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметалла/
- •I120.8 Другие формы стенокардии
- •1. Боль за грудиной
- •2. Выявление факторов риска ибс
- •3. Экг в покое и на высоте приступа, функциональные нагрузочные и фармакологические пробы, другие инструментальные методы диагностики
- •4. Дифференциальная диагностика с другими кардиалгиями
- •1. Нитраты
- •2. Бета-адреноблокаторы
- •3. Блокаторы кальциевых каналов /антагонисты Са/
- •Кардиоселективные
- •Некардиоселективные
- •1.Абсолютные:
- •2.Относительные:
- •Для заметок
- •1. Болезни сердца:
- •2. Болезни сосудов /аорты и легочной артерии/:
- •3. Болезни легких:
- •4. Болезни брюшной полости,
- •121 Острый инфаркт миокарда /мкб-10/
- •1.Классические критерии:
- •2.В сомнительных случаях:
- •1.Клинических признаков
- •2.Умеренная сердечная
- •3.Острая левожелудочковая
- •4.Кардиогенный шок 19% 81%
- •3.При тахикардии и повышенном ад - пропранолол в/в
- •1.Полное купирование болевого синдрома
- •1.Абсолютные:
- •2.Относительные:
- •100 Мг в течение 3-х часов в/в или в/коронарно
- •1.Бета-адренолокаторы без внутренней симпатомиметической
- •2.Нитраты:
- •3.Ингибиторы апф:
- •1.Критерии высокого риска:
- •2.Критерии среднего риска:
- •3.Критерии низкого риска:
- •Для заметок
- •I.Кардиомиопатии:
- •1.Инфекционные и инфекционно-токсические
- •2.Аллергические /иммунологические/ миокардиты:
- •3.Токсико-аллергические миокардиты:
- •1.Малосимптомный
- •1.Предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными /включая выделение возбудителя/ или другое основное заболевание /например, лекарственная аллергия и др./;
- •1.Большие:
- •2.Малые:
- •1. Этиотропное лечение
- •2. Патогенетическое лечение:
- •3. Симптоматическое лечение:
- •1.Клинические:
- •3. Рентгенологические:
- •5. Эхокардиография:
- •6.Радионуклидные методы, коронарография и
- •1.Клинические:
- •1. Терапевтическое лечение:
- •2. Хирургическое лечение:
- •Для заметок
- •I00 Ревматическая лихорадка без вовлечения сердца
- •I05 Ревматические болезни митрального клапана
- •1.Бета-гемолитический стрептококк группы а /патогенность
- •2.Генетически наследуемый иммунный статус /доказана
- •3.Предрасполагающие факторы
- •1. Иммунный /аутоиммунный/:
- •2. Сосудистый /нарушение микроциркуляции и процессов
- •3.Вторичная реакция воспаления /преобладание
- •I.Основные /большие/ проявления:
- •II.Дополнительные проявления:
- •2.Клинико-иммунологический синдром:
- •1.Фаза /активная и неактивная/ и степень активности ревматизма /1,2 и 3 степени/;
- •2.Клинико-анатомическая характеристика поражения:
- •3.Характер течения процесса: острое, подострое, затяжное, непрерывно-рецидивирующее, латентное;
- •4.Недостаточность кровообращения /I,iia,iiб,III/.
- •1. Постельный режим
- •I.Первичная:
- •1/ Пассивная ретроградная передача увеличенного давления в левом предсердии;
- •2/ Констрикция легочных аретриол /рефлекс Китаева/;
- •3/ Облитерирующие изменения в легочном сосудистом русле.
- •1.Со стороны малого круга кровообращения:
- •2.Со стороны большого круга кровообращения:
- •4.Тромбоэмболические осложнения
- •5.Прочие осложнения /парез гортани, сдавление левого
- •1.Прямые признаки /клапанные симптомы/:
- •2.Косвенные признаки:
- •1.Прямые и косвенные симптомы /синдром регургитации/:
- •Дифференциальная диагностика митральных пороков
- •1 Тон на верхушке Усилен, хлопающий Ослаблен
- •2 Тон на легочной Резко Умеренно
- •1. Субьективные проявления:
- •2. Обьективная симптоматика:
- •3. Инструментальные данные:
- •1.Клапанные /прямые/ признаки:
- •2.Левожелудочковые /косвенные/ признаки:
- •3.Симптомы, связанные со снижением сердечного выброса:
- •1. Органическая недостаточность:
- •2. Относительная недостаточность:
- •1. Субьективные проявления:
- •2. Обьективная симптоматика:
- •3. Аускультативные проявления:
- •1.Клапанные /прямые/ признаки:
- •2.Левожелудочковые /косвенные/ признаки:
- •3.Периферические симптомы:
- •Основные электропатофизиологические механизмы аритмий
- •I.Наршуения механизмов формирования импульсов
- •II.Нарушение проведения импульсов
- •III.Комбинированные механизмы нарушения образования
- •3.Физические и химические воздействия, вызывающие нарушение регуляции сердечной деятельности:
- •4.Повышенная чувствительность к кофеину, никотину, алкоголю и т.Д.
- •I.Нарушения образования имупльса
- •II.Нарушения проводимости
- •III.Комбинированные нарушения ритма
- •I.Экстрасистолия
- •I.Предсердные экстрасистолы
- •1.С одновременным возбуждением предсердий и
- •2.С предшествующим возбуждением желудочков:
- •3.Экстрасистолы из пучка Гиса /стволовые/:
- •Классификация желудочковых экстрасистол
- •Алгоритм топической диагностики экстрасистол
- •1.Продолжительность комплекса qrs 0,10-0,11 с /неполная блокада/ или 0,12 с и более /полная блокада/
- •Предсердная тахикардия
- •I.Пароксизмальная форма /как правило,
- •II.Постоянная форма:
- •1.Средства, преимущественно эффективные при наджелудочковых тахиаритмиях:
- •2.Средства, преимущественно эффективные при желудочковых тахиаритмиях:
- •3.Средства, примерно в равной степени эффективные при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях:
- •4.Средства, блокирующие добавочные предсердно-желудочковые пути или удлиняющие их период рефрактерности /при синдроме wpw/:
- •Показания к восстановлению синусового ритма при ма
- •Относительные противопоказания к купированию ма
- •Для заметок
- •1/ Переутомление /при артериальных гипертензиях, пороках сердца/;
- •I. Оказывающие прямое повреждающее действие на миокард:
- •Медикаменты, способствующие появлению или обострению сердечной недостаточности
- •1.Препараты с отрицательным инотропным эффектом:
- •2.Препараты, вызывающие задержку натрия и воды в
- •3.Неправильное назначение препаратов с положительным
- •3. Рефлекс Бейнбриджа с полых вен и предсердий.
- •I50 сердечная недостаточность /мкб-10/
- •I50.0 Застойная сердечная недостаточность
- •I50.1 Левожелудочковая недостаточность
- •I50.9 Бивентрикулярная недостаточность
- •Хроническая недостаточность кровообращения
- •I. Ранние
- •II. Более поздние
- •I. Немедикаментозные:
- •II. Фармакотерапия
- •III.Механическое удаление жидкости
- •Iy. Хирургическое лечение
- •1.Сердечные гликозиды:
- •2.Негликозидные инотропные средства:
- •1. Повышение сократительной функции - положительное инотропное действие
- •1.”Домашние” /коммунальные/ пневмонии
- •2. Внутрибольничные /нозокомиальные/ пневмонии
- •3. Пневмонии у “ослабленного хозяина
- •4. Атипичные пневмонии
- •Отличительные признаки крупозной пневмонии
- •1/ Общие мероприятия; 2/ антимикробную терапию; 3/ неспецифическую терапию; 4/ реабилитационные мероприятия.
- •1.Амбулаторные больные пневмонией в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний;
- •2.Амбулаторные больные пневмонией с сопутствующими заболеваниями и/или 60 лет и старше;
- •3.Госпитализированные больные с тяжелой пневмонией;
- •4.Госпитализированные больные с крайне тяжелой пневмонией.
- •60 Лет и старше /Категория 2/
- •1.Частота дыхания - свыше 30 в 1 минуту;
- •1.Клинические:
- •2.Нормализация лейкоформулы /лейкоцитоз обычно нормализуется на 4-й день;
- •3.Уменьшение степени гнойности мокроты;
- •4.Положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных:
- •Для заметок
- •Классификация хронического бронхита и эмфиземы /мкб-10/
- •1/Воспалительные изменения стенок бронхов /отек, клеточная инфильтрация/;
- •2/Избыточное количество слизи в бронхиальном дереве - гиперкриния;
- •3/Бронхоспазм;
- •4/Гиперпластические и фиброзные изменения бронхов с их стенозированием и облитерацией; 5/экспираторный коллапс мелких бронхов вследствие снижения и утраты легкими эластических свойств;
- •Клиническая характеристика типов хронической бронхообструктивной патологии
- •1.Формы:
- •2.Течение болезни:
- •3.Фаза процесса:
- •4.Осложнения:
- •1.Устранение этиологических факторов хб
- •1.Средства, стимулирующие отхаркивание
- •2.Муколитические препараты
- •4.Комбинированные:
- •1.При поступлении:
- •2.При улучшении состояния /уменьшение продуктивного кашля и одышки, симптомов интоксикации, нормализация температуры, исчезновение отеков и уменьшение в размерах печени/:
- •3.После достижения ремиссии:
- •1.Болезни органов дыхания:
- •2.Болезни сердечно-сосудистой системы:
- •3.Другие болезни:
- •1.Этапы развития ба
- •1.Аллергены:
- •1 Стадия - относительной компенсации
- •2 Стадия - стадия “немого легкого”
- •3 Стадия - гиперкапническая
- •1/ Купирование приступа бронхиальной астмы
- •II. Лечение астматического статуса
- •1.Этиологическое лечение:
- •2.Патогенетическое лечение:
- •3.Немедикаментозные методы лечения:
- •Некоторые физиологические показатели здорового человека
- •6. Жел (жизненная емкость легких): мужчины — 3,5—4,5 л; женщины — 2,5—4,0 л.
- •1. Дыхательный ритм — 12—18 дыхательных движений в 1 мин.
- •4. Офв (объем форсированного выдоха) — показатель бронхиальной проходимости, равный объему выдохнутого воздуха за 1 с при максимально возможной скорости выдоха; для мужчин 20— 60 лет — 70—85 %.
- •9. Общее потребление кислорода 0,2 л/мин.
- •Показатели фонокардиограммы
- •Примерный перечень лабораторных и инструментальных исследований больных в клинике внутренних болезней
- •1.Каждому пациенту, впервые обратившемуся в поликлинику или поступившему в стационар:
- •2. Лиц с длительной субфебрильной температурой тела:
- •3. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка):
- •5. Ишемическая болезнь сердца:
- •6. Гипертоническая болезнь
- •7. Хроническая недостаточность кровообращения
- •8.Пневмонии
- •9. Хронические обструктивные заболевания легких
- •10. Бронхиальная астма
- •Примерный перечень основных заболеваний внутренних органов для дифференциальной диагностики
- •1.Кардиалгия некоронарогенного происхождения.
- •16 Монографий, среди которых: научных работ, в том числе
- •26 Кандидатских и докторских
Основные электропатофизиологические механизмы аритмий
I.Наршуения механизмов формирования импульсов
1.Нарушение автоматизма синусового узла и латентных
центров автоматизма
2.Формирование патологического автоматизма
3.Механизмы осцилляторной /триггерной/ активности
II.Нарушение проведения импульсов
1.Удлинение рефрактерности и затухающее проведение в
проводящей системе сердца
2.Анатомическое /органическое/ повреждение проводящей
системы сердца
3.Феномен повторного входа возбуждения /re-entry/
III.Комбинированные механизмы нарушения образования
и проведения импульсов
Аберрантность /аберрантное проведение/ - патологическое проведение импульса по предсердиям или желудочкам. Аберрантное проведение возникает в тех случаях, когда импульс, поступающий в какой-либо отдел сердца, застает один или несколько пучков в состоянии рефрактерности, что приводит к изменению распространения возбуждения по этому отделу сердца. Наиболее часто наблюдается аберрантное внутрижелудочковое проведение, под которым понимают патологическое проведение импульса по ножкам пучка Гиса, когда одна из них еще не вышла из состояния рефрактерности. Неравномерное распространение возбуждения по разным ножкам приводит к изменению формы комплекса QRS в тех случаях, когда ожидается регистрация нормального желудочкового комплекса ЭКГ. Такие деформированные и уширенные комплексы QRS могут наблюдаться при любом суправентрикулярном нарушении ритма, включая синусовый ритм, ритм из атриовентрикулярного соединения, предсердные и желудочковые экстрасистолы, предсердную и атриовентрикулярную тахикардию, мерцание и терпетание предсердий. Таким образом, эти нарушения ритма могут быть связаны с неодинаковым рефрактерным периодом ножек пучка Гиса.
Нередко причиной нарушений сердечного ритма является нарушение функции автоматизма, что может привести не только к изменению ЧСС, но и служит причиной многочисленных эктопических нарушений ритма. Повышение автоматизма эктопических центров 2- и 3-го порядка может быть связано с воспалением, гипоксией, склерозом, электролитными или метаболическими нарушениями.
Возникновение и поддержание многих видов тахиаритмий обусловлено механизмом повторного входа возбуждения /феномен re-entry/. Основой для поддержания непрерывной циркуляции импульса между возбудимыми структурами миокарда становится продольное разделение проводящих путей на 2 тракта и более с различными электрофизиологическими свойствами. Круговое движение импульса может возникать в различных структурах миокарда, включая синусовый узел, предсердия, ножки пучка Гиса и волокна Пуркинье.
Другими механизмами нарушений ритма являются электрическая альтернация /чередование различных комплексов/, скрытое или сверхнормальное проведение импульса, атриовентрикулярная диссоциация /существование двух независимых ритмов: одного - для предсердий, другого - для желудочков/.
После такого достаточно длинного вступления и прежде, чем мы перейдем к рассмотрению причин возникновения аритмий, позвольте представить больного.
Больной Н., 56 лет, директор и один из основных акционеров закрытого акционерного общества, проживает в Киеве. Поступил в клинику в плановом порядке для обследования и лечения с жалобами на умеренные, не иррадиирующие боли в области верхушки сердца, одышку при небольшой физической нагрузке /на 2-й этаж поднимается медленно/. Временами /примерно 1 раз в 2 недели/ отмечает приступы сердцебиения, сопровождающиеся чувством замирания и трепетания сердца, продолжающиеся от нескольких минут до нескольких часов, что внушает больному определенные опасения. Эти непонятные для больного приступа появляются внезапно без видимых причин и так же внезапно прекращаются. Возникновение приступов сердцебиения, как правило, сопровождается тошнотой, неприятными ощущениями в эпигастрии, иногда - головокружением. Часто эти приступы заканчиваются обильным мочеиспусканием. Последние несколько дней таких приступов, как раньше у больного нет, однако он стал ощущать постоянные перебои в работе сердца, хотя и выраженные не в такой степени. Считает себя больным в течение 3-х месяцев, когда после продолжительного времени без отпуска, выходных и физических нагрузок /с 1991 года, когда закрылись обкомы КПСС, где он работал зав. промышленным отделом/, он вынужден был возглавить коммерческое предприятие и дело, в котором совсем ничего не понимал. Большие финансовые обороты, отсутствие квалифицированного персонала, постоянно меняющаяся законодательная база вынуждали его во все вопросы вникать самому. В 1997 году он почувствовал, что ему необходим отдых, так как появились непостоянные, не иррадиирующие боли в области сердца, головные боли, слабость, недомогание, плохой сон. До этого в течение последних 3-4 лет не часто /1-2 раза в месяц/, в основном после злоупотребления кофе, отмечал кратковременное чувство замирания сердца. Однако, поскольку это чувство возникало редко, быстро проходило, не доставляло ему особых неудобств, он считал. что это один из признаков переутомления. В последнее время ночной сон не приносил отдыха, по утрам вставал не отдохнувшим, утомленным, с подавленным настроением, а временами - аргессивный. В связи с этими явлениями решил в августе провести полноценный отпуск у моря. Купил путевку в один из санаториев Крыма и с первых дней начал активно оздоравливаться. Регулярно купался, делал зарядку, принимал ванны и сеансы массажа, по вечерам ходил в среднем темпе по пересеченной местности не менее 7-8 км. Хотя вначале /1-ю неделю/ было очень тяжело, сильно болели мышцы рук, ног, живота и спины, больной, желая оздоровиться, усилием воли за 24 дня выполнил всю запланированную программу. За это время похудел на 4-5 кг, субъективно стал чувствовать себя несколько лучше, однако за 2 дня до отъезда из санатория, после приема очередной ванны у него внезапно появился приступ сердцебиения с тошнотой, головокружением, слабостью, вплоть до обморочного состояния. Процедура была прекращена, к больному вызван врач, однако к моменту его прихода пациент уже чувствовал себя сравнительно удовлетворительно и приступ сердцебиения прекратился. Больной помнит, что тогда врач зафиксировал только учащенное сердцебиение и пульс до 100 в минуту. Больной уехал домой, а через 2 недели после приезда подобный приступ повторился. В этот раз он был более длительным - до 30 минут, сопровождался теми же явлениями и самостоятельно прекратился. После этого такие приступы повторялись еще 3 раза с разницей во времени от 5 до 15 дней и проходили самостоятельно. К врачам специально по этому поводу не обращался. Около недели назад после очередного приступа впервые почувствовал, что ощущение перебоев осталось и после прекращения приступа, хотя субъективно переносилось значительно легче. Однако в течение последующих дней усилилась одышка, в связи с чем и был вынужден обратиться к врачу. После клинического обследования и снятия ЭКГ был направлен в общетерапевтический стационар.
Из истории жизни необходимо указать на следующее. Рос и развивался нормально. Окончил школу, политехнический институт, работал на заводе мастером, освобожденным секретарем ВЛКСМ, затем инструктором в Радянском райкоме КПСС, затем - зав.отделом Киевского обкома КПСС и, наконец, стал бизнесменом. Заболеваний детского возраста не помнит, Туберкулез и вен.заболевания отрицает. Жилищно-бытовые условия за весь период жизни хорошие. Мать жива, страдает хронической ИБС. Отец умер в 63 года от острой сердечной недостаточности. Женат, имеет 2- х здоровых детей. Курит до 2-х пачек хороших сигарет в день. Алкоголь употребляет почти каждый день, однако в количествах до 150-200 мл коньяка или водки в день. Ежедневный прием алкоголя оправдывает не желанием, а производственной необходимостью. До всего происходящего с ним в настоящее время считал себя практически здоровым. Однако сейчас его состояние внушает ему определенную тревогу.
Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное положение активное. Рост 177 см, вес 94 кг. Периферических отеков нет. Пульс аритмичный, 102 в 1 минуту, дефицит пульса - 18 в 1 минуту, АД - 150/90 мм рт.ст. Верхушечный толчок не пальпируется, перкуторные границы сердца не смещены. Ритм сердца неправильный, частота сердечных сокращений - до 120 в 1 минуту, оба тона сердца непостоянной звучности. В легких на фоне несколько ослабленного везикулярного дыхания единичные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Печень на 2-3 см выступает из-под реберной дуги, с заостренным безболезненным краем. Симптом Пастернацкого - отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Что же можно заподозрить у данного пациента, основываясь только на данных анамнеза и объективного исследования? Анамнестические данные настолько типичны, что диагностика не вызывает особых затруднений. Больной 56 лет, с избыточной массой тела, резко выраженной гиподинамией, постоянным курением, ежедневным приемом алкоголя, уже имел в анамнезе экстрасистолию /чувство замирания сердца, отмечаемого больным в течение последних лет, несомненно является отдельными экстрасистолами/. Существует крылатое выражение: “Экстрасистолия - ласточка мерцательной аритмии”. Имея экстрасистолию в течение нескольких лет, больной не только не предпринимал никаких мер, а наоборот всем своим образом жизни усугублял имеющиеся у него факторы риска сердечных заболеваний. Переход экстрасистолии в мерцательную аритмию произошел тогда. когда больной не оценил своего состояния, дал достаточно большую и неадекватную физическую нагрузку, вследствие чего “компенсированное” до тех пор сердце не выдержало и “ответило” мерцательной аритмией.
То, что у разбираемого больного имеется мерцательная аритмия, нет никакого сомнения даже без дополнительного ЭКГ-обследования. Об этом же очень убедительно говорят данные объективного обследования сердечно-сосудистой системы: тоны сердца на верхушке различной звучности, аритмичны, что нередко описывается как бред сердца - delirium cordis, отмечается разница между частотой сокращений сердца и числом пульсовых волн на периферии, что, как Вам хорошо известно, называется дефицитом пульса.
Как Вам уже известно из курса пропедевтики, мерцательная аритмия проявляется в виде пароксизмальной /чаще всего тахисистолической/ или постоянной формы. У нашего больного мерцательная аритмия началась в виде пароксизмов, протекала типично и достаточно тяжело переносилась. Удивляет то, что несколько врачей осматривали его во время или после приступа пароксизма мерцательной аритмии и ни один из них не убедил его в необходимости дальнейшего обследования и лечения. Хорошо известно, что пароксизмальная форма мерцательной аритмии, как правило, переходит в постоянную форму. Именно это и случилось /достаточно быстро/ у нашего пациента, в связи с чем он оказался в клинике.
Таким образом, постановка диагноза мерцательной аритмии у нашего больного действительно не вызвала особых затруднений. Однако необходимо разобраться в том, что послужило причиной возникновения мерцательной аритмии и каковы оставшиеся компенсаторные возможности сердца у данного больного.
ЭТИОЛОГИЯ АРИТМИЙ
Как уже было сказано, аритмии могут быть связаны как с заболеваниями сердца, так и быть следствием некардиальных заболеваний или каких-либо внешних воздействий. Основные причины возникновения аритмий в обобщенном виде представлены в таблице 3.
Сама таблица требует небольших комментариев. Из представленных в ней данных видно, что заболевания сердца хотя и занимают достаточно весомое место в возникновении аритмий, тем не менее экстракардиальные причины, особенно различные, ставшие привычками постоянные интоксикации /табак, алкоголь, кофе/ и другие болезни и состояния, занимают достаточно большой удельный вес среди всех причин нарушений сердечного ритма.
Таблица 3
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ АРИТМИЙ
1.Патологические состояния сердечно-сосудистой системы, приводящие к структурным и метаболическим изменениям миокарда и расстройствам регуляции сердечной деятельности /наиболее часто - ИБС, ревматические пороки сердца, некоронарогенные поражения миокарда, артериальная гипертензия/;
2.Некардиальная патология, способствующая нарушениям метаболизма и регуляции деятельности сердца /нарушения нервно-рефлекторной, гуморальной, эндокринной регуляции, электоролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия/:
- Заболевания ЖКТ /диафрагмальные грыжи, ЖКБ и др./
- Эндокринные заболевания /тиреотоксикоз и др./
- Поражения ЦНС
- Интоксикации