1. Стадии гипертонической болезни /относятся только к доброкачественной аг/:

* I стадия /функциональная/ - транзиторное повышение АД без органического поражения сердца и сосудов;

*II cтадия - стойкое стабильное повышение АД, сочетающееся с гипертрофией левого желудочка и изменениями сосудов глазного дна, но без признаков поражения других органов

*III стадия - осложненная артериальная гипертензия /инфаркт, инсульт, сердечная недостаточность, почечная недостаточность/.

2.Течение: медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее, с обратным развитием

3.Клинические варианты: с преимущественным поражением сердца /кардиальный/, с преимущественным поражением мозга /церебральный/, с преимущественным поражением почек /почечный/, смешанный.

С 1994 года ВОЗ рекомендует применять классификацию АГ в зависимости от поражения органов-мишеней. Эта классификация представлена в таблице 8.

Таблица 8

КЛАССИФИКАЦИЯ АГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ

ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ

1 стадия	Объективные поражения органов-мишеней отсутствуют
2 стадия	Присутствует как минимум один из признаков поражения органов-мишеней: *Гипертрофия левого желудочка /по данным рентгеноскопии, ЭКГ, ЭхоКГ/ *Генерализованное или фокальное сужение сосудов сетчатки *Микроальбуминурия, белок в моче и/или незначительное повышение концентрации креатинина в плазме крови /до 0,177 ммоль/л/ *Атеросклеротические изменения /бляшки/ по данным УЗИ или ангиографии /в сонных артериях, аорте, подвздошных и бедренных артериях/
3 стадия	Кроме перечисленных выше признаков поражения органов-мишеней имеются клинические проявления: *Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность *Мозг: инсульт; транзиторные нарушения мозгового кровотока; гипертензивная энцефалопатия; *Сетчатка: кровоизлияния или экссудаты с отеком /или без отека/ зрительного нерва /характерно для злокачественной АГ/ *Почки: креатинин плазмы выше 0,177 ммоль/л, почечная недостаточность *Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, окклюзивные поражения артерий с клиническими проявлениями

Относительно новым в этой классификации является то, что к 3-й стадии относят такие осложнения, как стенокардия, сердечная недостаточность или транзиторные нарушения мозгового кровообращения. По нашему мнению, это может трактоваться неоднозначно и всегда должно требовать детализации диагноза /функциональный класс стенокардии, стадия сердечной недостаточности и т.д./.

Стремительно прогрессирующее повышение АД, вызывающее повреждение сосудов сетчатки /кровоизлияния, экссудаты или отек дисков зрительных нервов/ называют злокачественной АГ независимо от абсолютного уровня АД. При этом диастолическое АД обычно превышает 140 мм рт.ст. Это особая форма заболевания, в основе которого лежат тяжелые поражения сосудов почек, а именно - фибриноидный некроз почечных артериол. При злокачественной АГ резкая активация ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма приводит к стойкому неконтролируемому повышению в первую очередь диастолического АД и быстрому развитию сосудистых осложнений и нефросклероза первично-сморщенной почки.С учетом обеих классификаций, мы можем уточнить диагноз у нашего пациента. Поскольку повышение АД у нашего больного сочетается с гипертрофией левого желудочка и изменением сосудов глазного дна, но не сопровождается сосудистыми осложнениями и поражением других органов, мы можем поставить диагноз: Гипертоническая болезнь /эссенциальная гипертензия/ 2 стадии, смешанный вариант, медленно прогрессирующее течение.

КЛИНИКА

Киническая картина артериальной гипертензии определяется степенью повышения АД, функциональным состоянием сердечно-сосудистой и нейроэндокринной системы, реологическими свойствами крови и т.д.

К сожалению, наиболее часто гипертоническая болезнь протекает бессимптомно. Именно эта особенность гипертонической болезни определяет высокую частоту сосудистых осложнений, заканчивающихся инвалидизацией или летальным исходом.

Часто, как и в представленном в начале лекции случае, повышение АД проявляется головной болью, головокружением, шумом в ушах, мельканием темных "мушек" перед глазами, болями в области сердца, тошнотой и рвотой, сердцебиением, ознобом, учащенным мочеиспусканием. Течение болезни характеризуется периодами затишья и обострения и возникновения гипертонических кризов, которые А.Л.Мясников охарактеризовал как "квинтэссенцию гипертонической болезни, ее сгусток", а В.Ф.Зеленин - как "вегетативную бурю".

О гипертоническом кризе говорят в том случае, когда в течение гипертонической болезни или симптоматической гипертензии АД внезапно и резко повышается на несколько часов или дней, сопровождаясь рядом нервно-сосудистых, гормональных и гуморальных нарушений, ведущих к усугублению имеющихся или появлению новых признаков нарушения мозгового и/или коронарного кровообращения. Гипертонические кризы могут развиваться в любой стадии и при различных формах артериальной гипертензии. Появлению кризов могут способствовать различные факторы: нервное перенапряжение, отрицательные эмоции, изменение метеорологических условий, менструальный цикл у женщин. В зависимости от преобладающих патогенетических механизмов, они отличаются клиническими симптомами и тяжестью течения. Как Вы уже обратили внимание, в Международных классификациях болезней отдельной рубрики для гипертонических кризов нет.

В нашей же стране традиционно с 1958 г. /Н.А.Ратнер/ выделяют 2 вида гипертонических кризов, которые можно определить как симпато-адреналовый и церебральный. В первом случае повышение главным образом систолического АД сочетается с повышенной ЧСС, нередко - с гипергликемией, сопровождается побледнением кожи, дрожью. Во втором случае повышено, в основном, диастолическое АД, ЧСС замедлена, гипергликемии нет. В таблице 9 суммированы основные дифференциально-диагностические различия между кризами 1 и 2 порядка.

Кризы 1 вида развиваются остро, без предвестников, протекают достаточно легко и продолжаются недолго /до нескольких часов/. Они характеризуются резкой головной болью и головокружением, тошнотой и иногда - рвотой, возбуждением, чувством пульсации и дрожи во всем теле, потливостью, появлением на коже красных пятен, блеском глаз, учащенным мочеиспусканием.

Таблица 9

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

Признаки	Кризы 1-го типа	Кризы 2-го типа
Развитие Стадия ГБ Повышается АД Тип гемодинамики Учащение пульса Полиурия Общемозговые симптомы Вегетативные реакции Осложнения /отек легких, инсульт, ИМ/ Гиперкатехол-аминемия за счет Признаки гиперкоагуля-ции крови	Внезапное Ранняя Систолическое и пульсовое Гиперкинетический Характерно Часто Выражены Часто Реже Адреналина Выражены нерезко	Постепенное Поздняя Систолическое и диастолическое Эукинетический и гипокинетический Редко, или замедлен Редко Выражены значительно Не характерны Нередко Норадареналина Резко выражены

Кризы 2-го вида характеризуются менее острым началом, протекают более тяжело и длительно - от нескольких часов до 4-5 и более дней. Преобладают симптомы нарушения деятельности ЦНС: резкие головные боли, сонливость, общая оглушенность вплоть до спутанности сознания, тошнота и рвота, иногда - парестезии, расстройства чувствительности и преходящие двигательные нарушения. Повышается систолическое и преимущественно диастолическое АД, в то время как пульсовое АД меняется мало. Часто наблюдаются боли в области сердца, одышка или удушье вплоть до приступов сердечной астмы и развития отека легких, изменения ЭКГ. У 50% больных в моче появляются белок, эритроциты и гиалиновые цилиндры.

Установлено, что при кризах 1 вида у больных повышена секреция адреналина, а при кризе 2-го вида - норадреналина.

С учетом вышеприведенной таблицы, можно сделать вывод, что у нашего пациента имеет место гипертонический криз 2-го типа, который невропатологи нередко рассматривают как преходящее нарушение мозгового кровообращения.

ДИАГНОСТИКА

Поскольку кардинальным признаком АГ является повышение АД выше установленных пределов, обозначенных в начале главы, формальная диагностика гипертензивного синдрома не трудна - она осуществляется при повторных измерениях АД в состоянии покоя. Следует помнить, что АД подвержено колебаниям и меняется в течение суток. Самая низкая величина регистрируется ночью, к утру АД несколько повышается, затем с 8 часов несколько снижается в течение дня, а после 17 часов - вновь повышается. При каждом врачебном осмотре АД измеряют дважды, а если разница между полученными результатами превышает 5 мм рт.ст. - трижды. В случаях если АД на руках повышено, необходимо определить АД на ногах - особенно у молодых /в связи с возможностью коарктации аорты/. Как уже было указано, повышенным считают АД 140/90 мм рт.ст. и выше. и они подлежат специальному диспансерному наблюдению.

Кроме повышенного АД, характерным признаком сформировавшейся гипертонической болезни является гипертрофия левого желудочка, выявление которой позволяет ставить 2-ю стадию гипертонической болезни. Вследствие этого, верхушечный толчок и левая граница сердца смещены влево, а в поздних стадиях и вниз. Аускультативно над аортой выслушивается акцент II тона. При прогрессировании сопутствующего атеросклероза систолический шум может выслушиваться над аортой. Рентгенологически обнаруживается увеличение левого желудочка и расширение аорты.

При ЭКГ выявляются характерные признаки гипертрофии левого желедочка: левограмма, высокие зубцы R в отведениях V5-6 выше и больше по амплитуде чем в отведении V4, глубокие зубцы S в отведениях V1-2. При выраженной гипертрофии - может отмечаться уширение комплекса QRS, косонисходящее смещение сегмента ST ниже изолинии в V5-6, отрицательные зубцы Т в отведениях V5-6.

Характерным объективным признаком поражения сосудов при гипертонической болезни являются изменения глазного дна. Определяются сужение и извилистость артерий сетчатки, расширение вен /симптомы Салюса и Гвиста/, геморрагии, дегенеративные очаги в сетчатке и в области соска зрительного нерва, иногда отслойка сетчатки и отек или атрофия зрительного нерва с потерей зрения.

В таблице 10 суммированы основные диагностические критерии гипертонической болезни.

Таблица 10 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙБОЛЕЗНИ

*Повышенное АД />140/90 мм рт.ст., зарегистрированное

не менее чем при 2-х врачебных осмотрах/

*Перкуторное увеличение размеров левого желудочка

*Аускультативно: акцент 2-го тона на аорте,

*Рентгенологически: увеличение левого желудочка,

*ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка

/увеличение амплитуды зубцов R в левых грудных

отведениях V5-6; R/V6/ + S/V1/ > 35 мм; отклонение

электрической оси сердца влево

*Эхокардиография: концентрическая или

эксцентрическая гипертрофия левого желудочка

*Изменения глазного дна /коррелируют с тяжестью

гипертензии/

*Изменения мочи /микроальбуминурия, эритроцитурия/

В конце этого раздела еще раз напомним, что все-таки самый важный в практическом плане вопрос - это установление причины артериальной гипертензии, а именно, является она первичной или вторичной /симптоматической/. От правильного решения зависит характер лечения и в конечном итоге - судьба больного.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения АГ и основные осложнения, возникающие на фоне гипертонических кризов представлены в таблицах 11 и 12.

Таблица 11

ОСЛОЖНЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

1.Со стороны сердечно-сосудистой системы: стенокардия и инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность /сердечная астма и отек легких/, расслаивающая аневризма аорты, внезапная смерть, хроническая сердечная недостаточность;

2.Со стороны ЦНС: инсульты, гипертоническая энцефалопатия;

3.Со стороны органов зрения: гипертоническая ангиоретинопатия

4.Со стороны почек: нефросклероз /первично-сморщенная почка/, острая и хроническая почечная недостаточность, инфаркт почки;

5.Со стороны других органов: кровоизлияния в другие органы.

6. Гипертонические кризы.

Таблица 12

ОСЛОЖНЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

* Стенокардия

* Инфаркт миокарда

* Отек легких

* Нарушения ритма сердца

* Острая энцефалопатия

* Внутримозговые или субарахноидальные кровоизлияния

* Носовые кровотечения

* Некроз стенок почечных сосудов гематурия, уремия

Одним из самых тяжелых осложнений гипертонического криза является острое нарушение мозгового кровообращения. Нередко симптомы поражения головного мозга, в частности выраженная головная боль, головокружение, шум в ушах, нарушения сознания, выраженное в различной степени, вплоть до его полной потери, чувствительные и двигательные нарушения, появляются задолго до надвигающейся катастрофы. При отсутствии своевременной помощи и высоком АД общемозговые, очаговые и стволовые симптомы могут нарастать и приводить к смерти.

При тяжело протекающих кризах с резким повышением АД и развитием сердечной астмы у части больных возникает отек легких. При сопутствующем стенозирующем коронаросклерозе артериальная гипертензия часто осложняется острой коронарной недостаточностью с развитием инфаркта миокарда. Основными симптомами в таких случаях является сильная длительная боль в прекардиальной области, часто сочетающаяся с различными нарушениями ритма. В начале развития инфаркта миокарда АД резко повышено, но в дальнейшем, особенно при трансмуральном инфаркте, значительно снижается.

Довольно часто гипертонические кризы сопровождаются носовым кровотечением. В таких случаях общепринятые мероприятия /гемостатическая терапия, тампонада, холод/, проводятся параллельно с применением гипотензивных средств.

ЛЕЧЕНИЕ

Вопрос о том, необходима ли антигипертензивная терапия особенно часто стоит в тех случаях, когда повышение АД протекает бессимптомно. Ответ на него впервые был получен в 1967 году, когда исследования в США показали, что лечение мягкой, умеренной и тяжелой АГ позволяет уменьшить частоту развития осложнений в течение 5 лет с 55 до 18%. В дальнейшем было проведено еще много подобных исследований, на основании которых было установлено, что снижение диастолического АД только на 5-6 мм рт.ст. ассоциируется со снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 21%, уменьшением частоты фатальных и нефатальных инсультов на 42%, фатальных и нефатальных инфарктов миокарда - на 14%.

Особенно велико значение антигипертензивной терапии у пожилых больных. Показано, что гипотензивная терапия у больных 70-79 лет с АД выше 180/90 мм рт.ст. уменьшает частоту нефатальных инсультов на 47%, суммарную смертность от сердечно-сосудистых заболеваний - на 40%, а общую смертность - на 43%.

Следующий вопрос, который следует разобрать: когда, при каком и до какого уровня следует начинать антигипертензивную терапию.

Тактика ведения больного после первичного установления повышенного АД и до назначения медикаментозного лечения представлена в таблице 13.

Таблица 13

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО

И НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ АГ

* Оценка образа жизни

* Уровень АД, мм рт.ст. Рекомендации:

<130/85 Повторное измерение АД через 2 года

130-140/85-90 Повторное измерение АД через 1 год

140-180/90-105 Подтверждается повторными

измерениями АД в течение 3-х месяцев

с последующим подбором терапии

180-210/105-120 Начало терапевтического вмешательства

>210/120 Незамедлительное лечение

Известно большое количество гипотензивных препаратов, различных рекомендаций и схем лечения АГ. Следует запомнить, что во всех случаях после первичного выявления повышенного АД, если только речь не идет о злокачественной или симптоматической АГ, высоких цифрах АД, необходимости экстренной терапии, лечение должно начинаться с немедикаментозных методов. Медикаментозная терапия показана, если после 3-6 месяцев наблюдения при мягкой АГ и выполнения больным рекомендаций по изменению образа жизни, у него будет сохраняться стойкое повышение АД выше 140 /90 мм рт.ст.

В таблице 14 представлены основные мероприятия, направленные на изменение образа жизни, то есть немедикаментозное лечение АГ.

Таблица 14 НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ