Отличительные признаки крупозной пневмонии

Особенности Тотальное поражение доли или сегмента,

патогенеза: раннее вовлечение плевры

Клинические Острое начало, озноб, боль при дыхании,

признаки: высокая температура тела и ее критическое

падение, отчетливость и цикличность

аускультативных и перкуторных

изменений, ржавая мокрота

Рентгенологи- Гомогенная инфильтрация доли или

ческие критерии: сегмента, отчетливая плевральная реакция

Гематологи- Нейтрофильный лейкоцитоз

ческие /более 15х106/л/,

изменения выраженный сдвиг формулы влево

/более 15% палочкоядерных нейтрофилов,

появление метамиелоцитов/, анэозинофилия

Лабораторные Фибриногенемия /> 12 мкмоль/л/, олигурия,

показатели: появление в моче белка и цилиндров,

высевание пневмококка

Как правило, при пневмококковой пневмонии, в отличие от некоторых других, не отмечается деструкции воспаленной ткани легкого, в связи с чем она в подавляющем большинстве случаев полностью разрешается в течение 4-х недель.

Хотя пневмококковая пневмония встречается наиболее часто и протекает типично, следует помнить и об особенностях течения других пневмоний.

Одной из наиболее тяжелых является стафилококковая пневмония. Ее отличительной особенностью является быстрое развитие гнойных деструктивных осложнений, в первую очередь - абсцедирования с последующим образованием тонкостенных воздушных полостей. Это связано с тем, что стафилококки являются экзотоксинпродуцирующими бактериями, продуцирующими лецитиназу, фосфатазу, гемолизины и коагулазы, которые способствуют деструкции легочной ткани. К факторам риска развития стафилококковой пневмонии относятся сахарный диабет, недавно перенесенный грипп и пребывание в стационаре. Течение стафилококковой пневмонии более тяжелое, чем пневмококковой пневмонии. Она протекает с высокой лихорадкой, одышкой и болями в грудной клетке, выделением гнойной мокроты, выраженной интоксикацией. Физикальные данные соответствуют соответствуют очаговой пневмонии и характеризуются участками укорочения перкуторного тона, иногда - тимпанита, над которыми выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически обычно выявляются разнокалиберные очаговые и сливные затемнения, очень часто - с очагами деструкции. При формировании абсцесса выявляется его характерный рентгенологический признак - полость с уровнем жидкости. Иногда, в случае вскрытия абсцесса в плевральную полость, возникает эмпиема плевры.

Особой тяжестью течения отличается также пневмония, вызванная клебсиеллой пневмонии /палочкой Фридлендера/. Она является типичной “пневмонией у ослабленного хозяина”. Ее особенностями являются чрезвычайно частое возникновение у алкоголиков и ослабленных, иммунокомпроментированных больных, стариков, частое поражение верхних долей, характерная кровянистая мокрота /типа “красного смородинового желе”, липучая, “прилипающая к небу”, имеющая запах горелого мяса, в которой можно обнаружить грамотрицательную капсулированную палочку/, раннее развитие деструкции ткани легкого с развитием абсцессов.

Микоплазменная пневмония, вызываемая микоплазмой пневмонии, по распространенности находится на 2-3 месте среди всех пневмоний. Этот микроорганизм, открытый Eaton и соавт. в 1944 году, является очень вирулентным и может вызывать разнообразные поражения дыхательных путей - от слабо выраженного ринофарингита до тяжелой пневмонии. Характерными особенностями являются самая большая продолжительность заболевания до госпитализации /1-2 недели, в течение которых больные жалуются на выраженную общую слабость, познабливание, сухой кашель, саднение за грудиной, субфебрильную температуру/. В случае развития пневмонии повышается температура тела и возникают резко выраженные симптомы интоксикации, которые преобладают над легочными симптомами. По своим физикальным и рентгенологическим данным, микоплазменная пневмония настолько напоминает пневмококковую пневмонию, что первоначально после открытия Mycoplasma pneumoniae, его назвали pleuropneumonia-like organism, то есть микроорганизм, вызывающий заболевание, подобное плевропневмонии.

Наиболее частой причиной вирусных пневмоний является вирус гриппа. Характерными особенностями являются возникновение в периоды эпидемий, острое начало, симптомы резко выраженной интоксикации - сильная головная боль, гипертермия, боли в глазных яблоках и мышцах. В случае развития пневмонии она носит геморрагический характер, поэтому одним из симптомов является раннее /в первые сутки/ появление кровохарканья. Легочные симптомы, в том числе физикальные данные весьма скудные и всегда выражены меньше симптомов интоксикации. Характерным признаком гриппозной /и других вирусных/ пневмонии является отсутствие лейкоцитоза и повышенного СОЭ, что так характерно для бактериальных пневмоний. Течение гриппозной пневмонии всегда тяжелое и может закончиться летальным исходом вследствие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ

Диагностика пневмонии базируется на совокупности анамнестических, физикальных, лабораторных и рентгенологических данных.

Из данных дополнительных методов исследования в зарубежных клиниках первоочередное внимание уделяется исследованию мокроты. Принято, что у всех больных с продуктивным кашлем следует проводить посев мокроты и бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму и Циль-Нильсону. Если в мазке мокроты, окрашенному по Граму, обнаруживается гомогенная или почти гомогенная популяция бактерий с большим количеством полинуклеаров, то скорее всего эти бактерии и являются причиной пневмонии. Однако надежная бактериологическая диагностика не всегда возможна. Это связано с тем, что в мокроте очень часто обнаруживается микрофлора, вегетирующая в ротоглотке. Даже у здоровых в различных местах ротоглотки может обнаруживаться от 10 до 100 миллионов бактерий в 1 мл слюны. Именно такая контаминация мокроты этими микроорганизмами и делает ненадежным исследование мокроты, особенно ее посевы. Для уменьшения числа возможных ошибок больной должен быть хорошо проинструктирован о порядке сбора мокроты. Исследование должно проводиться максимально быстро - в первые 1-2 часа после сбора материала. Нередко для лучшего отхождения мокроты проводят ингаляцию аэрозолем теплого физиологического раствора.

Всем больным с подозрением на пневмонию обязательно изучают общий анализ крови и, в первую очередь, лейкоцитарную формулу. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и повышение СОЭ, как правило, свидетельствуют о бактериальной инфекции. Однако, у пожилых больных, при иммунодефиците, а также вирусной инфекции, уровень лейкоцитов может оставаться нормальным или снижается.

Рентгенография грудной клетки также показана всем больным с подозрением на пневмонию и позволяет подтвердить диагноз, хотя обнаруживаемые изменения могут быть неспецифичными. В большинстве случаев установить этиологию пневмонии рентгенологические данные не позволяют, однако имеют особую ценность для диагностики парапневмонических выпотов, абсцессов, полостей и т.д.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ПНЕВМОНИЙ

В таблице 7 представлены основные заболевания, с которым следует проводить дифференциальный диагноз при пневмониях.

Таблица 7 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ, ТРЕБУЮЩИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИК С ПНЕВМОНИЕЙ

* Грипп и другие ОРЗ

* Острый бронихт

* Хронический бронхит

* Экссудативный плеврит

* Ателектаз

* Туберкулез легкого

* Нообразование легкого

Ошибочная диагностика вместо пневмонии гриппа и других ОРЗ наблюдается достаточно часто, особенно в периоды эпидемий гриппа на ранних этапах поликлинического наблюдения /до 50% всех случаев/.

Острый бронхит является достаточно массовым заболеванием, чей удельный вес среди неспецифических заболеваний легких у взрослых достигает 55%. Он обычно возникает после перенесенного ОРЗ /чаще всего респираторно-синтициальная вирусная инфекция/ или одновременно с ним. Ведущей жалобой при остром бронхите является приступообразный кашель, вначале сухой, а затем - с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Повышение температуры тела при остром бронхите обычно кратковременное /2-3 дня/ или она остается нормальной. Перкуторный звук над легочными полями как правило не меняется. У больных отмечается усиленное везкулярное /жесткое/ дыхание, а также сухие или влажные хрипы /реже/. Калибр хрипов зависит от уровня поражения бронхов: при воспалении крупных бронхов обычно выслушиваются сухие басовые и влажные крупнопузырчатые хрипы, а при преимущественном воспалении мелких бронхов - дискантовые и мелко- и среднепузырчатые. Какие-либо изменения лейкоцитарной формулы и СОЭ обычно отсутствуют. Рентгенологически выявляется усиление легочного рисунка вследствие перибронхиального отека без инфильтративных теней. Длительность клинических проявлений при остром бронхите значительно меньше - от 7 до 14 дней с последующим выздоровлением.

При проведении дифференциальной диагностики пневмонии и хронического бронхита встречаются 2 вида ошибок. Первое - это гиподиагностика пневмониий у больных хроническим бронхитом, когда картину развившейся пневмонии неверно трактуют как обострение хронического бронхита. Второе - это гиподиагностика хронического бронхита у больных пневмонией, что особенно часто наблюдается у курильщиков. Проблема взаимоотношения бронхита и пневмонии достаточно сложна. Изестно старое крылатое выражение: “...всегда трудно достоверно решить, где кончается бронхит и начинается пневмония”, абсолютно верное и в наши дни.

В настоящее время, особенно у нас в стране, где заболеваемость туберкулезом уже приобрела характер эпидемии, по-видимому, в первую очередь следует дифференцировать пневмонию именно с этим заболеванием. Это достаточно сложный процесс, основанный на тщательном анализе данных анамнеза /важны указания о наличии туберкулеза или бациллоносительства у больного или в семье/, клинической картины /классическое выражение: “при туберкулезе много видно и мало слышно, а при пневмонии, наоборот, много слышно и мало видно”/, анализа крови /для пневмонии более характерны нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения, лимфоцитопения и повышение СОЭ/ и рентгенологического обследования. Основные рентгенологические различия туберкулезного процесса и пневмонии представлены в таблице 8.

Кроме этого, определенное значение имеет изучение туберкулиновой чувствительности /проба Манту/, хотя следует помнить, что гиперергические туберкулиновые пробы могут наблюдаться у 20% больных пневмонией. В сложных диагностических случаях нередко прибегают к бронхоскопии с биопсией и цитоморфологическим исследованием материала.

Таблица 8

ОСНОВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ РАЗЛИЧИЯ

ПНЕВМОНИИ И ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ИНФИЛЬТРАТА

ПРИЗНАК	ТУБЕРКУЛЕЗ-НЫЙ ИНФИЛЬТРАТ	ИНФИЛЬТРАТ ПРИ ПНЕВМОНИИ
Излюбленная локализация	Верхняя доля	Нижняя доля
Форма	Округлая	Неправильная
Интенсивность тени	Выражена	Слабая
Контуры	Четкие	Размытые
Очаговость	Очень характерна	Отсутствует, однородная тень
Очаги обсеменения по периферии или вдали	Очень характерны в виде свежих мягких теней	Отсутствуют
Изменение легочного рисунка	Не характерно	Характерно /усиление легочного рисунка/
Дорожка к корню	Характерна	Отсутствует или слабо выражена
Увеличение корней легких	Отсутствует	Характерно, часто двустороннее
Динамика рассасывания	6-9 месяцев и более или распад	1-3 недели

Однако, следует запомнить, что единственно достоверным, патогномоничным доказательством туберкулезной этиологии заболевания является обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте. А вообще, для того, чтобы подчеркнуть трудности дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза, упоминавшийся выше выдающийся интернист Р.Хегглин считал, что следует установить правило: каждый легочный процесс считать туберкулезным до тех пор, пока не будет совершенно точно выявлена принадлежность его к другой группе заболеваний, а для этого упорно и настойчиво всеми доступными способами искать микобактерии туберкулеза в мокроте, промывных водах и других субстратах.

Экссудативные плевриты нередко на ранних этапах диагностики принимают за пневмонию, поскольку они имеют много общих клинических признаков /сильные боли в грудной клетке, одышка, укорочение перкуторного тона, ослабление дыхания, затемнение в нижних отделах легких/. Небольшое количество жидкости в плевральной полости нередко бывает очень трудно обнаружить рентгенологически. В таких случаях затруднения легко разрешает ультразвуковое исследование легких, которое выявляет наличие уже 150-200 мл выпота в плевральной полости. Кроме того, для экссудативного плеврита не характерен кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты.

В дифференциальной диагностике пневмонии и рака легкого следует учитывать характерные для последнего длительный анамнез, курение, кровохарканье, синдром “малых признаков” /похудание, немотивированная слабость, снижение аппетита/. Решающее значение все-же, естественно, придается данным рентгенологического и томографического исследования /в том числе - компъютерной томографии/, а также бронхоскопии с биопсией.

Кроме заболеваний легких, следует помнить и о других заболеваниях, представленных в таблице 9, при которых часто наблюдается гиподиагностика пневмонии.

Таблица 9

НЕЛЕГОЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ С ПНЕВМОНИЕЙ

* ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия,

сердечная недостаточность

* Гипертоническая болезнь

* Тромбоэмболия легочной артерии

* “Острый живот”

* Межреберная невралгия

В первую очередь, это заболевания сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых больных. Нередко у таких больных клиническое состояние расценивается как инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь или кардиосклероз с хронической недостаточностью кровообращения, а на самом деле у больного крупозная пневмония. Безусловно, в таких случаях ЭКГ и рентгенографию легких следует проводить параллельно.

Тромбоэмболия легочной артерии /ТЭЛА/ - грозное осложнение различных заболеваний, встречающееся достаточно часто, дающее до 30% смертности, причем диагноз при жизни устанавливается только лишь у каждого третьего больного. Подозрение на ТЭЛА всегда должно вызывать появление острого легчного поражения у больного, страдающего тромбофлебитом нижних конечностей и малого таза, больных с пороками сердца, гипертонической болезнью, сердечной недостаточностью 2-3 степени, у лиц в послеоперационном периоде, после родов, при травмах, особенно нижних конечностей, у больных с новообразованиями. Прямых дифференциально-диагностических признаков ТЭЛА и пневмонии нет. Следует помнить, что при пневмонии преобладают инфекционно-токсические симптомы, тогда как при ТЭЛА - картина шока и удушье. Такому классическому симптому ТЭЛА, как кровохарканье, в последнее время придают меньшее значение, да и встречается он редко. В случае развития инфаркта легкого значение имеет рентгенологическое исследование, при котором можно выявить расширение корня легкого с диффузным обеднением периферического рисунка, множественность фокусов и наличие застойного фона в легких при кардиогенных инфарктах, их подплевральное и перисциссуральное расположение. Ценным признаком в пользу ТЭЛА является ЭКГ-регистрация остро возникшей перегрузки правых отделов сердца, что проявляется комплексами типа SIQIII или SI-III, отрицательным зубцом Т в правых грудных отведениях.

Кроме заболеваний середечно-сосудистой системы, пневмония /обычно - крупозная/ может симулировать картину “острого живота” и служить поводом к ненужному оперативному вмешательству. Чаще всего причина такого рода ошибок кроется в неполноте обследования, прежде всего - рентгенологического. Поэтому, горький опыт многих поколений врачей требует, чтобы каждый больной с признаками “острого живота” подлежал обязательному осмотру не только хирурга, но и терапевта, который и принимает решение об обязательном проведении рентгенологического обследования /при необходимости - в 2-х проекциях/.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

Основные осложнения пневмонии представлены в таблице 9.

Таблица 9

ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

* Плеврит /фибринозный или выпотной/ - у 20% больных

* Инфекционная деструкция легких /абсцедирование или

гангрена/

* Острая дыхательная недостаточность

* Острый респираторный дистресс-синдром /токсический отек

легких/

* Острое легочное сердце

* Инфекционно-токсический шок

* Гнойные процессы /медиастинит, перикардит, менингит/

* Инфекционно-аллергический миокардит

Экссудативные плевриты - самое частое осложнение пневмонии. Если плеврит возникает в разгаре болезни, он называется парапневмоническим, а если на исходе пневмонии - метапневмоническим. О появлении плеврита обычно свидетельствуют такие клинические признаки, как смена притупления тупостью, резкое ослабление дыхания и голосового дрожания в нижних сегментах легких, исчезновение пространства Траубе при левосторонней локализации процесса, появление треугольника Грокко-Раухфуса на здоровой стороне, смещение органов средостения в здоровую сторону. Как уже указывалось выше, небольшие количества выпота /менее 300 мл/ при рентгенологическом исследовании могут не выявляться и тогда диагностическим методом выбора является ультразвуковое исследование, при котором легко наметить оптимальную точку для плевральной пункции.

До настоящего времени нередко встречаются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде коллапса, острого легочного сердца, острого респираторного дистресс-синдрома /токсического отека легких/, инфекционно-аллергического миокардита.

Примерно у 3-4% больных долевыми пневмониями, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, а также больных сахарным диабетом и алкоголиков встречаются гнойные осложнения. Чаще всего абсцедируют вирусно-бактериальные пневмонии. Чаще всего абсцесс диагностируют только после прорыва в бронх, выделения зловонной гнойной мокроты и появления характерного уровня жидкости.

ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ

Программа лечения пневмонии включает в себя: