Для заметок

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СЕРДЕЧНАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Прежде, чем перейти к рассмотрению отдельных вопросов сердечной недостаточности, напомним некоторые моменты клинической физиологии.

Сначала несколько цифр. Подсчитано, что за 70 лет жизни сердце совершает 2600000000 сокращений. В течение часа здоровое сердце, средний вес которого составляет всего 300 г, перекачивает в сосуды и органы около 300 л крови, в течение суток - около 7200 л, в течение года - 2628000 л, а за 70 лет - около 140 тыс.тонн. Для осуществления такой колоссальной бесперебойной работы необходимо соответствующее колоссальное количество энергии. Кислород утилизируется в митохондриях в процессе окислительного фосфорилирования и выработки АТФ. Главными субстратами и поставщиками энергии для сердца являются жирные кислоты, глюкоза и лактат. В состоянии покоя около 60% общей потребности сердца в кислороде осуществляется за счет метаболизма жирных кислот, 28% - за счет глюкозы, 11% - за счет лактата и 1% - за счет пирувата. В условиях гипоксии или ишемии миокарда главным энергетическим субстратом является внеклеточная глюкоза или внутриклеточный гликоген. Основную роль в обеспечении такой обязательной характеристики сердечной мышцы, как сократимость, играют ионы Са и изменение их концентрации внутри клетки.

Объем крови у взрослых составляет в среднем 5 л /при гематокрите 45%/, причем около 1,5 л находится в сердце и легких /так называемый, центральный объем крови, состоящий из 900 мл крови, находящейся в легочных артериях, капиллярах и венах и 600 мл, находящихся в сердце/. Конечно-диастолический объем /КДО/ левого желудочка составляет около 140 мл, ударный выброс /объем/ /УО/ - около 90 мл, следовательно, конечно-систолический объем /КСО/ - около 50 мл. Одна из важнейших клинико-инструментальных характеристик сердца - фракция выброса /эжекции/, выражается соотношением УО к КДО и в норме составляет от 50 до 70%. Все вышеперечисленные показатели можно определить не только при прямых инвазивных исследованиях, но и с помощью такого неинвазивного метода как эхокардиография, что сейчас широко распространено.

Безусловно, эффективно осуществлять функцию кровообращения способно только здоровое сердце. Однако, вследствие его болезней, а также заболеваний других органов, часто развивается состояние, именуемое недостаточностью кровообращения или сердечной недостаточностью.

Как можно совершенно просто представить себе, что такое сердечная недостаточность? Если количество крови, притекающей к сердцу такое же как и оттекающей от него - работа сердца достаточная. Если же крови притекает больше, чем оттекает - работа сердца недостаточна. Чем больше будет несоответствие между притекающим и оттекающим объемами крови, тем больше и будет выраженность сердечной недостаточности /1,2 или 3 степени/ со всеми вытекающими отсюда последствиями. Сердце - это один из 3-х наиболее известных и изученных насосов человеческого организма. Так как этот насос состоит из левой и правой частей, то и сердечная недостаточность может быть по левожелудочковому или правожелудочковому типу, либо тотальная.

А сейчас позвольте представить Вам больного.

Больной С., 62 лет, пенсионер, в прошлом водитель автобуса, доставлен в терапевтическое отделение в порядке скорой помощи 3 дня назад с жалобами на удушье, кашель с небольшим количеством розовой мокроты, периодические сжимающие боли за грудиной, отеки нижних конечностей, тяжесть в правом подреберье. Считает себя больным в течение 10 лет, когда впервые появились и стали постоянно беспокоить приступообразные сжимающего характера боли за грудиной, иррадиирующие под левую лопатку, возникающие при небольшой физической нагрузке, выходе на улицу в холодную погоду. Обследовался в кардиологическом отделении, где был поставлен диагноз: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, 2 ФК. Периодически лечился амбулаторно и стационарно в течение 9 лет, однако постоянно антиангинальных препаратов не принимал, продолжал курить, имел избыточный вес, не занимался физкультурой. Все это привело к тому, что 1 год назад у больного развился трансмуральный инфаркт миокарда. Лечился в инфарктном отделении, после выписки прошел реабилитацию и чувствовал себя удовлетворительно. Однако, около 6 месяцев назад, наряду с болями в сердце, появилась /сначала при небольшой физической нагрузке/ и стала постепенно прогрессировать одышка, которая последние 2 месяца наблюдалась в покое и резко ограничивала физическую активность больного /с трудом передвигался по комнате, а основное время сидел или лежал/. Кроме этого, появились тупые боли в правом подреберье и стали отекать нижние конечности. По рекомендации участкового врача стал принимть по 1 таб. дигоксина 2 раза в день, стал чувствовать себя лучше, особенно тогда, когда 2 раза в неделю по утрам дополнительно принимал мочегонное /фуросемид/. Одышка уменьшилась, стала лучше отходить моча, мог выполнять небольшую физическую нагрузку. Принимал дигоксин несколько месяцев, однако последние 2 недели появивились тошнота и боли в эпигастрии. Не посоветовавшись с врачом, так как чувствовал себя весьма удовлетворительно, самостоятельно прекратил прием дигоксина и мочегонных. Через несколько дней одышка и отеки вновь усилились, однако к врачу не обратился. После непредвиденной психоэмоциональной перегрузки /свидание с детьми по поводу раздела жилплощади/ одышка резко усилилась и через 3-4 часа достигла степени удушья. Была вызвана скорая помощь, врач которой диагностировал отек легких как осложнение ИБС, постинфарктного кардиосклероза и хронической сердечной недостаточности, имевшихся у больного. Был в/в введен коргликон, лазикс и панангин, после чего удушье прекратилось и больной доставлен в терапевтическое отделение. Через 30 минут после госпитализации в отделении приступь удушья возник вновь.

Объективно: общее состояние тяжелое, положение в постели вынужденное, полусидячее, с приподнятым головным концом. Резко выражен акроцианоз губ, кончика носа, мочек ушей. ЧД - 40 в 1 минуту, пульс - 110 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД - 100/60 мм рт.ст. Верхушечный толчок не пальпируется. Левая граница относительной сердечной тупости на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя - по нижнему краю 2-го ребера по левой парастернальной линии. Тоны сердца глухие, в 5-й точке выслушивается ритм галопа. Над нижними отделами легких перкуторно - укорочение перкуторного тона. Аускультативно - на фоне резко ослабленного и смешанного дыхания в нижних отделах легких множество мелко - и среднепузырчатых влажных хрипов. Живот слегка вздут, болезненный даже при поверхностной пальпации в правом подреберье, где отчетливо пальпируется нижний край печени, выступающий из-под реберной дуги на 6-8 см, закругленный, болезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Отеки обеих голеней и стоп. Бригадой скорой помощи еще дома была снята ЭКГ, на которой определялись рубцовые изменения миокарда без признаков острой ишемии: двуфазный зубец Т в V2-4, отрицательный зубец Т в V5-6, комплекс QS в V2-4.

Итак, у больного возник приступ удушья. Основные 2 причины удушья - это приступы кардиальной и бронхиальной астмы. Их дифференциальный диагноз детально будет приведен в лекции по бронхиальной астме. Сейчас же предварительно можно предположить, что в данном случае имеет место кардиальная астма и ее крайнее выражение - острый отек легких. Об этом свидетельствует анамнез болезни /перенесенный инфаркт миокарда, приступы стенокардии, постепенное прогрессивное ухудшение состояния/, одышка - до 40 в 1 минуту, множество влажных хрипов в легких, тахикардия, глухость сердечных тонов и ритм галопа. Кроме того, у больного имеются периферические отеки и увеличена печень. Все эти признаки дают все основания полагать, что в данном случае имеет место хроническая недостаточность кровообращения как осложнение ИБС и постинфарктного кардиосклероза.

Для начала следует определиться с терминами и определениями. В западных странах практически всегда применяется термин сердечная недостаточность, что в русскоязычных странах традиционно считается эквивалентным термину хроническая недостаточность кровообращения /ХНК/. Однако ХНК - понятие значительно более широкое, чем сердечная недостаточность, поскольку включает в себя еще и сосудистые нарушения.

Существует множество определений сердечной недостаточности /СН/ и хронической недостаточности кровообращения /ХНК/. Приведем некоторые из них.

Сердечная недостаточность - патологическое состояние, при котором нарушение функции сердца приводит к его неспособности перекачивать кровь со скоростью, необходимой для обеспечения метаболических потребностей организма и/или это наблюдается только при давлении наполнения /левого или правого желудочка/ (Е.Браунвальд, 1992/.

Сердечная недостаточность - клинический синдром, в основе которого лежит нарушение сократительной функции сердца. Для этого синдрома характерно снижение /в связи с одышкой и быстрой утомляемостью/ толерантности к физической нагрузке /Д.Кон, 1995/.

Недостаточность кровообращения - патологическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система не способна доставлять органам и тканям необходимое для их нормального функционирования количество крови в покое или при предъявлении к системе кровообращения повышенных требований /В.Василенко и соавт.,1974/.

Как уже было сказано, традиционно недостаточность кровообращения подразделяется на сердечную и сосудистую, острую и хроническую. В рамках данной лекции мы будем говорить прежде всего о середчной недостаточности.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные причины хронической недостаточности кровообращения представлены в таблице 1.

Следует сказать, что существует достаточно много классификаций ХНК и сердечной недостаточности, основанных на различных признаках. Например еще Г.Ф.Ланг выделял следующие причины СН: