1.3. Цитология ран и гнойного экссудата

Хирургу любого профиля постоянно приходится иметь дело с лечением ран От целесо­образности и эффективности применяемых методов лечения зависит длительность заживле­ния раны, а следовательно и продолжительность нетрудоспособности больного

Для правильной оценки изменений в ране и результатов воздействия на нее в желаемом направлении, врачу необходимо иметь глубокие знания по патофизиологии, патоморфологии и клинике раневого процесса Этому может способствовать изучение цитологии ран как показате­ля процесса ее заживления

В 1913 г Currel и Dehelly предложили метод цитологического исследования раневого от­деляемого Этот метод получил распространение после опубликования М П Покровской и М С Макаровым в 1942 г монографии " Цитология раневого экссудата как показатель процесса за­живления раны " Авторы, по предложению Н Н Бурденко, поставили перед собой цель найти методику, позволяющую хирургу определять напряженность реактивных способностей организма, следить за динамикой процесса заживления раны.

Методика, предложенная М.П. Покровской и М.С. Макаровым (1942) заключается в следующем предварительно обезжиренное, вымытое и проведенное через пламя горелки предметное стекло прикладывают к тому участку раны, который необходимо исследовать На стекле, продвигая его вдоль раны, делают целый ряд мазков - отпечатков В процессе нанесе­ния отпечатков послойно снимается сначала отделяемое раны, затем поверхность стекла при­ходит в непосредственное соприкосновение с тканями и на стекле остаются клетки экссудата и микроорганизмы, которые находятся на самой раневой поверхности. Затем рекомендуется маз­ки - отпечатки высушить на воздухе и погрузить в фиксатор (смесь эфира и этилового спирта поровну) на 15 минут или в чистый метиловый спирт на 5 минут. Окрашивание мазков - отпе­чатков осуществляется по методу Романовского- Гимза и по Граму (для выявления микроорга­низмов).

М.Ф. Камаевым (1970)предложен метод поверхностной биопсии, который заключается во взятии материала путем легкого соскоба поверхностного слоя раны специальным шпателем. Вместо такого шпателя можно пользоваться ручкой хирургического скальпеля. Полученный ма­териал переносят на стекло, равномерно распределяя тонким слоем, фиксируют и окрашивают по способу Романовского. Преимуществом такого метода является то, что удается получить клеточные элементы не только экссудата и поверхностного (зернисто- фиброзного) слоя раны,

17

1. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО -ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

но и слоя новообразованных клеток. Поэтому можно получить больше данных о течении реге­неративного процесса в ране. Морфологический состав раневого экссудата представлен следующими клетками: нейтрофилами, моноцитами, плазматическими и гигантскими многоядерными клетками, эозинофилами.

Полиморфноядерные нейтрофильные лейкоциты (микрофаги) - это клетки сосу­дистого происхождения. Главное их назначение - это активный фагоцитоз микроорганизмов, попавших в рану. Наличие нейтрофилов в ране указывает на активность защитной реакции ор­ганизма в борьбе с инфекцией. Фагоцитированные микроорганизмы находятся на ранних ста­диях переваривания. Лишь при слабой сопротивляемости организма или высокой вирулент­ности микрофлоры можно видеть нейтрофилы, содержащие огромное количество микроорга­низмов, переваривание которых не доходит до конца. Массовое разрушение фагоцитов должно обратить на себя внимание хирурга, который должен принять меры к уменьше­нию интоксикации организма в ответ на внедрившуюся инфекцию. Для анаэробной ин­фекции характерна слабая воспалительная реакция, на месте ранения гноя нет, лишь есть кровянистое отделяемое, лейкоцитов в ране мало, фагоцитоз низкий.

Следует обращать внимание на появление нейтрофилов с пикнозом, гиперхрома-тозом и кариорексисом ядра. Такие массовые дегенеративные изменения клеток указы­вают на активизацию вирулентной микрофлоры.

Моноцитарные клетки раневого экссудата появляются в отпечатках позже полиморф-ноядерных нейтрофилов. К клеткам моноцитарного ряда относятся полибласты, гистиоци-ты (макрофаги Мечникова), профибробласты, фибробласты. Большое число по-либластов с явлениями дегенерации указывает на высокую вирулентность микрофлоры. На­личие же макрофагов - благоприятный признак и указывает на эффективное лечение больно­го. Макрофаги исчезают из экссудата по мере того, как рана покрывается чистыми грануляция­ми. Количество профибробластов возрастает с освобождением раны от инфекции, а мас­совое их выявление наблюдается в активно эпителизирующихся ранах. Плазматические клет­ки, гигантские многоядерные клетки, эозинофилы, микрофлора раны также находится в ране­вом экссудате. Появление плазматических клеток в большом количестве указывает на медленное заживление раны, а гигантских многоядерных клеток на применение сильных антисептиков или наличии в ране инородного тела (шелковой или кетгутовой лигатуры). Нахо­ждение в мазках - отпечатках эозинофилов является благоприятным признаком.

В зависимости от цитологической картины заживления, раны подразделяются на опре­деленные периоды и фазы. Так, М.Ф. Камаев (1970) различает следующие периоды и фазы раневого процесса:

• I. Ранний период - продолжительность 12 часов. Основные данные цитограмм: клеточные элементы нормальной крови, фибрин.

• II. Дегенеративно- воспалительный период - продолжительность 5-8 дней. Данные цито­грамм: полиморфноядерные лейкоциты покрывают поле зрения, детрит, единичные одно­ядерные клетки.

• III. Регенеративный период (с 8-10 дней до 30 дней):

Первая фаза - характеризуется наличием малоизмененных полиморфноядерных лей­коцитов в значительном или умеренном количестве, полибласты (3-5 в поле зрения);

Вторая фаза - дальнейшее снижение количества лейкоцитов, их фрагментация и появ­ление клеток типа фибробластов и макрофагов. М.И. Кузин и Б.М. Костюченок (1981) в динамике раневого процесса прослеживают три

основных периода:

• 1) расплавление некротических масс и очищение от них раневого дефекта через воспале­ние;

• 2) пролиферация соединительнотканных элементов с формированием грануляционной тка­ни, которая выполняет рану;

• 3) фиброзирование грануляционной ткани с образованием рубца и эпителизацией последне­го.

При цитологическом исследовании мазков В.Т. Карпухин (1957) рекомендует учитывать количество и характер микрофлоры (стафилококки, стрептококки, смешанная флора и др.}, степень фагоцитоза (завершенный, незавершенный, отсутствие его), клеточные элементы экссудата и степень их дегенерации. Подсчет рекомендуется проводить в 12-15 полях зрения, общее число клеток делится на количество полей зрения и получается среднее число. Микро­организмы автор учитывал методом "плюсов" : "+'"- единичные колонии в поле зрения, "++"-часто встречающиеся колонии, "+++"- равномерно покрыт микробами весь препарат, "++++"-густо усеяны колониями все поле зрения. При учете нейтрофилов один плюс (+) соответство-

18

1 3 Цитология ран и гнойного экссудата

вал 10 клеткам обнаруженным в поле зрения Учитывая остальные клеточные элементы экс­судата один плюс (+) ставили при обнаружении одной клетки в поле зрения

Для унифицирования методики подсчета клеточных элементов в цитограмме раневого экссудата Л И Абаскулиева (1962) предлагает обследовать мазки по специальной схеме

Количественную, цитологическую и бактериологическую характеристику процесса зажив­ления гнойных ран лица и шеи дал В И Польский и соавт (1965) Они впервые привели коли­чественные цитологические нормативы различных фаз течения гнойных ран

Цитологическое исследование динамики заживления гнойных ран челюстно- ли­цевой области свидетельствует о том, что у всех без исключения больных раневой процесс носит отчетливо выраженный фазный характер В первые часы в препаратах наблюдалось большое количество бактерий, скопление спущенных эпителиальных клеток, окруженных лейкоцитами, основную массу которых составляли нейтрофилы В этот период кроме нейтрофилов в ране определялись лимфоциты, единичные плазматические клетки и мо­ноциты Среди соединительнотканных клеток встречались единичные макрофаги с фагоцити-рованными микробами, эритроцитами и обрывками лейкоцитов Через сутки после операции количество слущенных эпителиальных клеток резко уменьшалось и одновременно в них усили­вались дегенеративные процессы Количество лимфоцитов увеличивалось, по-прежнему абсо­лютное их большинство составляли малые лимфоциты Количество макрофагов увеличи­валось На 2-3 сутки после операции в препаратах наблюдался почти полный распад эпите­лиальных клеток Количество дегенеративно измененных сегментоядерных нейтрофилов зна­чительно превышало число неизмененных Бактериальная обсемененность резко снижалась по

Рис. 1.3.1. Скопление микроорганизмов во­круг лейкоцитов у больного с одонтоген. ным абсцессом. Мазок гнойного экссудата. Микрофото. Ув. 90х10.

Рис. 1.3.2. Наличие микроорганизмов в ра­невых отпечатках больного флегмоной. Макрофаг в состоянии фагоцитоза.

Микрофото. Ув 90х10

Рис. 1.3.3. Наличие плазматических клеток в отпечатках ран при неблагоприятном те­чении гнойно- воспалительного процесса мягких тканей. Микрофото. Ув. 90х10.

Рис. 1.3.4. Наличие фибробластов в отпе­чатках ран при благоприятном течении гнойно- воспалительного процесса мягких тканей. Микрофото. Ув. 90х10.

19

1 ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО -ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

сравнению с предыдущим периодом В ране заретмс-трировано появление большого количества соединигепьноткаыыых ваакоофчгоо но з .. - - ' - - —....•.,ов оиедаж^ельнотканных макрофагов, на 3-й сутки - фибробластов С 4-5 суток наблюдался пе­реход от макрофагальной фазы к фибробластической - формирование грануляционной ткани (рис 131-13 4)

Особый интерес представляет заживление гнойных ран челюстно- лицевой области у людей разного возраста Результаты цитологического исследования, проведенных Ю Ф Гри-горчуком (1972,1974,1985) у больных с флегмонами челюстно- лицевой области пожилого и старческого возраста показали, что непосредственно после проведенной операции в препа­рате определялись многочисленные нейтрофильные лейкоциты (от 75 до 80 % ), большая часть которых оказалась дегенеративно- измененной Встречались единичные эозинофилы, обильная микрофлора располагалась внеклеточно, фагоцитоз отсутствовал Через сутки после начала лечения в препарате обнаруживалось множество нейтрофилов, меньшая часть которых была дегенеративно изменена Они участвовали в фагоцитозе, который в большей степени был незавершенным Количество микробной флоры уменьшалось На 3-4 сутки в препаратах определялось увеличение числа нейтрофилов (80-90 %), лишь незначительная часть их оказа­лась измененной Нейтрофильный фагоцитоз носил завершенный характер В препаратах на­блюдались гистиоциты, моноциты, лимфоциты, скопление макрофагов На 7-й день в препара­тах - соскобах и отпечатках с раневой поверхности можно обнаружить немногочисленные ней-трофилы значительное количество макрофагов, ретикуло- эндотелиальные клетки, фиб-робласты Микробная флора встречалась очень редко

Представляют большой интерес исследования, которые проведены Е К Зеленцовой (1948) и А А Тимофеевым (19861988) Исследовали клеточный состав гноя при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстей и околочелюстных тканей При флегмонах, раз­вившихся на почве периодонтита или периостита состав гноя, по мнению Е К Зеленцовой <1948) был следующим сегментоядерные нейтрофилы, моноциты, лимфоциты, иногда зози-иофилы плазматические клетки и нормобласты (значительное содержание нормобластов ука­зывает на раздражение костного мозга) При остеофлегмонах встречались миелобласты, про-миелоциты При лимфаденитах (гной взят пункцией) в мазке встречается большое количество средних и малых лимфоцитов При аденофлегмоне - гной наводняется нейтрофильными лей­коцитами моноцитами, лимфоцитами

Для выяснения механизма образования гноя изучен морфологический его состав у боль­ных острыми одонтогенными гнойными лимфаденитами, абсцессами и флегмонами (Тимофеев А А 1986 1988) Цитологическими исследованиями у 105 обследуемых установлено, что гной­ный экссудат (рис 135-13 9) при гнойных лимфаденитах и аденофпегмонах состоит из деге­неративно- измененных сегментоядерных нейтрофипов, лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, единичных эозинофилов, базофилов и плазматических клеток Значительное число типичных и атипичных форм лимфоцитов (до 20-26 шт на 100 подсчитанных клеток в мазке) указывает на то, что гнойник происходит из лимфатического узла У больных одонтогенными абсцес­сами в гнойном содержимом встречаются дегенеративно- измененные сегментоядерные ней­трофилы, моноциты, макрофаги а также единичные клетки лимфатического ряда, эозинофилы, плазматические клетки Гнойный экссудат больных одонтогенными флегмонами был пред-

Рис. 1.3.5. Скопление лимфоцитов в гной­ном экссудате больного гнойным лимфа­денитом. Микрофото Ув 90х10

Рис. 1.3.6. Наличие макрофагов, лимфоци­тов и лейкоцитов разной степени дегене­рации в гнойном экссудате больного гной­ным лимфаденитом. Микрофото Ув. 90х10.

1 3 Цитология ран и гнойного экссудата

ставлен почти одними дегенеративно- измененными сегментоядерными нейтрофилами В маз­ке обнаруживали единичные моноциты, макрофаги и лимфоциты Отмечена закономерность, что чем тяжелее протекал флегмонозный процесс, тем меньше сопутствующих дегенеративно-измененным сегментоядерным нейтрофилам клеток мы встречали (вплоть до полного отсут­ствия сопутствующих клеток)

Рис 1.3.7. Плазматическая клетка на фоне дегенеративно измененных нейтрофилов. Мазок гнойного экссудата больного с аб­сцессом. Микрофото Ув. 90х10.

Рис. 1.3.8. Макрофаги в состоянии

фагоцитоза. Мазок гнойного экссудата. Микрофото. Ув. 90х10.

Рис. 1.3.9. Дегенеративно измененные лей­коциты у больного с флегмоной. Мазок гнойного экссудата. Микрофото. Ув. 90х10.

Таким образом выяснено, что гнойный экссудат больных острыми одонтогенными гнойно- воспалительными процессами мягких тканей представлен только клетками крови Костномозговых клеток, в отличии от Е К Зе-ленцовой (1948), в гнойном содержимом мы не обнаружили Этот факт, по моему мнению,

подтверждает правильное предложение М М Соловьева и И Худоярова (1979) о том, что при острых одонтогенных воспалительных процессах в околочелюстных мягких тканях формируется "собственный" гнои и его образование не связано с механическим проры­вом из лунки зуба в костномозговое пространство челюсти, а затем в околочелюстные мягкие ткани.

Изучение клеточного состава гноя у больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно- лицевой области показывает, что при эффективности лечебных ме­роприятий выявляются моноциты (полибласты, макрофаги и др), что свидетельствует о про­буждении ретикуло- эндотелиальной системы, а количество фагоцитирующих нейтрофилов в этом случае резко уменьшено

Изучено число тучных клеток экссудата в зависимости от стадии гнойного воспаления мягких тканей Отмечено, что оно может иметь прогностическое значение (Сипейко Е Н , 1975) Выявлено, что сразу после вскрытия гнойника число тучных клеток колеблется от 1-2 до 20-30 шт По мере стихания острого воспаления и при очищении раны происходит быстрое увеличе ние числа клеток до 100-120 шт в нескольких полях зрения Изучение раневого отделяемого экссудата свищей у больных с хроническим остеомиелитом указывает на значительное нарас­тание числа тучных клеток до 150-200 шт , в дальнейшем происходит уменьшение их числа до 105-130 шт (в нескольких полях зрения)

Таким образом, используя цитологический метод исследования заживления гнойных ран челюстно- лицевой области, врачи хирурги - стоматологи могут объективно оценить эффектив-21

1 ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

ность проводимого лечения у больных в разных возрастных группах До настоящего времени недостаточно исследована цитохимия клеточных элементов цитограммы, что могло бы дать более полное представление о функциональной морфологии раневого процесса Дальнейшее изучение цитологии и цитохимии клеток поможет более тщательно наблюдать за динамикой течения раневого процесса и будет способствовать повышению эффективности проводимого лечения больных гнойно- воспалительными заболеваниями