2.6. Проводниковое обезболивание

Для проведения периферической проводниковой анестезии используют следующие анатомические образования на чедюстш

1) подглазничное отверстие (Подглазничная анестезия);

2) верхние задние альвеолярные отверсткгя<(губеральнв» анестезия),

3) большое небное отверстие (небная анестезия),

4) резцовое отверстие (резцовая анестезия);

5) нижиечепюстное отверстие (кдандибулярная анестезия),

6) подбородачжге' отверстие (ментальная анестезия). Для проведения центрального проводникового обезболивания исгпальзуются

1) крылонебна» ямка (анестезия ствола верхнечедкиетжюто нерва),

2) овальное отверстие, находящееся в подвисочной ямке (анестезия ствола нижнече-пюстнота нерва)!

2.6.1. Периферическое проводниковое обезболивание

® Инфраорбитальная анестезия

При проведении этой анестезии блокируются периферические ветви подглазничного нер­ва в одноименном канапе тепа верхней челюсти Передние и средние верхние альвеолярные нервы образуют большую часть верхнего зубного сплетения, от которого отходят веточки к зу­бам, десне, надкостнице и кости Периферическая часть подглазничного нерва, выступающая из подглазничного отверстия, на передней поверхности верхней челюсти разветвляется в виде "малой гусиной лапки" и иннервирует нижнее веко, крыло и боковую поверхность спинки носа, верхнюю губу, слизистую оболочки альвеолярного отростка и часть щеки.

Целевым пунктом при проведении инфраорбитальной анестезии является подглазнич­ное отверстие, которое находится по середине нижнеглазничного края и отступа от верхней его границы на 4-8 мм или расстояние от альвеолярного края до подглазничного отверстия при­близительно равно 3,5 см (по данным С. К Вайсблата, 1962) Местонахождение данного от­верстия определяется по линии, проведенной, через второй премоляр и подбородочное от­верстие, или по линии, проведенной через зрачок глаза, смотрящего строго вперед У детей эти расстояния изменяются, так как размеры верхней челюсти меньше, чем у взрослого Направ­ление канала - вверх кзади и кнаружи

Инфраорбитальная анестезия проводится как внеротовым, так и внутриротовым спосо­бом

Внеротовой метод. При проведении анестезии с правой стороны указательный палец укладываем на наружный участок нижнеглазничного края чтобы кончик этого пальца доходил до середины этого края Большой палец находится на щеке в таком положении, чтобы он натя­гивал мягкие ткани и фиксировал место укола, которое расположено медиальнее и ниже проек­ции подглазничного отверстия (рис 26 1-а)

Анестезия проводится внутриканально Чтобы войти иглой в канал шприц нужно направ­лять вверх, кзади и кнаружи Иглу погружают до кости, в области подглазничного отверстия вы­пускают до 0,5 мл анестетика, находят вход в канал и продвигают иглу в канале медленно на глубину до 1 см, вводят еще до 1 мл анестетика Продвигая иглу в канале нужно предвпускать анестетик по ходу инъекционной иглы Наш многолетний опыт свидетельствует о том, что соз­дание депо анестетика у подглазничного отверстия обеспечивает достаточное обезболивание резцов, клыков и премоляров

При проведении обезболивания с левой стороны указательный палец кладем на меди­альную половину нижнеглазничного края Большой палец на боковую поверхность крыла носа Указательный палец указывает на место расположения отверстия, а большой - место укола Продвижение иглы аналогично ранее описанному способу '(рис 2 6.1-6).

81

2 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛ01 ИИ

Рис. 2.6.1. Проведение внеротовой инфраорбитальной анестезии: а) справа; б) слева

Внутриротовой метод. Средний палец левой руки находится на коже лица в проекции подглазничного отверстия, указательным и большим пальцами этой руки оттягивается верхняя губа вверх и несколько вперед Вкол иглы осуществляется в переходную складку на уровне между корней верхнего центрального и бокового резцов Иглу продвигают вверх кзади и кнару­жи по направлению к подглазничному каналу предвпуская по ходу иглы раствор анестетика (рис 2 6 2-а б)

Рис. 2.6.2. Проведение внутриротовой инфраорбитальной анестезии

а) справа, б) слева

При помощи этого метода анестезии попасть в подглазничный канал не представляется возможным и обезболивание наступает в результате диффузии анестетика Поэтому место вкола иглы при внутриротовом методе может несколько изменяться т е находиться на уровне клыка или премоляров

Зона обезболивания - это верхние резцы клыки и премоляры альвеолярный отросток и слизистая оболочка его с вестибулярной стороны в области данных зубов, передняя поверх­ность верхнечелюстнои кости и мягкие ткани подглазничной области (включая нижнее веко, бо­ковую поверхность и крыло носа) Необходимо отметить что обезболивание в зоне первого верхнего резца и второго малого коренного зуба недостаточно эффективно при проведении инфраорбитальной анестезии в связи с наличием анастамозов с противоположной стороны и с задними верхними альвеолярными нервами

Осложнения Возможно ранение иглой сосудов, находящихся по ходу продвижения иглы Это может повлечь образование гематомы Наполнение последней происходит до уравнове­шивания давления в сосуде и окружающих мягких тканях Размеры гематомы зависят от диа­метра и типа поврежденного сосуда (артерия или вена), эластичности и структуры тканей где произошло кровоизлияние (межмышечные подкожные и другие клетчаточные пространства) от состояния свертывающей системы крови и уровня артериального давления

82

z b 11роводниковое ооезйоливсжие

При травме иглой ствола нерва развивается посттравматический неврит Если конец mi лы через подглазничный канал попадает в глазницу то возникает диплопия (блокада нерва) а при грубом продвижении иглы может быть поражено глазное яблоко

Попадание анестетика в глазницу через нижнеглазничный край вызывает отечность ниж­него века При попадании обезболивающего раствора в глазницу возникает анестезия мышеч­ных нервов глаза и развивается диплопия (см ранее) Может появляться ишемия ограниченно го участка кожи

® Туберальная анестезия

На задней поверхности верхнечелюстнои кости в области бугра верхней челюсти име­ются несколько отверстии через которые выходят задние верхние альвеолярные нервы при­нимающие участие в образовании верхнего зубного сплетения Эти ветви иннервируют альвео лярныи отросток и находящиеся в нем моляры наружную слизистую оболочку этого отростка и верхнечелюстнои пазухи

Чтобы определить место выхода задних верхних альвеолярных ветвей необходимо знать что оно находится на расстоянии 2-2 5 см от щечной стенки пунки верхнего зуба мудрог ти (по данным С Н Ваисблата) или на 1 5-2 0 см позади скуло- альвеолярного гребня (М Ф Да-ценко и М В Фетисов)

Внеротовои метод. При проведении анестезии справа необходимо голову больного по вернуть влево а при обезболивании с левой стороны - вправо Шприц всегда держат в правой руке а операционное поле ощупывают левой рукой Месю укола обрабатывается общеприня тыми методами

Рис. 2.6.3. Проведение внеротовои туберальнои анестезии:

а) справа.

б) слева (вид сбоку).

в) слева (вид прямо).

Справа указательный палец левой руки прощупывает переднюю поверхность скуло альвеолярного гребня а большой находится в области угла который образован нижним краем скуловой кости и задней поверхностью скуло- альвеолярного гребня Этими же паль­цами растягивают кожу и прижимают мягкие ткани к верхней челюсти позади гребня Вкол иглы проводим с задней поверхности скуло-.альвеолярного гребня и продвигаем иглу до

кости выпускаем немного анестетика и направляем иглу вдоль поверхности верхней челюсти вверх, во внутрь и назад на глубину 2-2,5 см выпускаем анестетик (рис 2 6 3-а)

С левой стороны большой палец левой руки укладываем на переднюю поверхность ску­ло- альвеолярного гребня а указательный - в ранее названный "угол" Вкол иглы проводим с задней поверхности скуло- альвеолярного гребня Дальнейшее выполнение анестезии ничем не отличается от таковой с правой стороны (рис 2 6 З-б)

При блокировании задних верхних альвеолярных нервов по способу П М Егорова (1985) врач располагается справа от больного

83

_______2 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Для определения индивидуальной глубины расположения этих нервов у бугра верхней челюсти автор рекомендует использовать два метода

1) линейкой измеряют расстояние от нижненаружного угла глазницы до передненижнего угла скуловой кости

2) устанавливают ногтевую фалангу указательного пальца левой руки в нижненаружном углу глазницы а большой палец той же руки в области передненижнего угла скуловой кости это расстояние отмечают пальцем на игле шприца

Вкол иглы делают под передненижний угол скуловой кости и продвигают ее под скуловую кость по прямой линии под углом 90° к франфуртской горизонтали и 45° к срединной сагит­тальной плоскости (т е вверх во внутрь w назад) Игла продвигается через кожу жировой ко­мок Биша к бугру верхней челюсти Через 5-10 минут после введения анестетика наступает обезболивание зоны иннервации верхних альвеолярных нервов

Внутриротовай метод. Рот больного полуоткрыт Щеку оттягивают шпателем тупым крючком или стоматологическим зеркалом Вкол иглы делают несколько ниже переходной складки (место перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка в слизистую щеки) над вторым моляром или позади скуло- альвеолярного гребня если данный моляр отсутствует Продвигаем иглу до кости и направляем по поверхности верхней челюсти вверх назад и во внутрь не отрываясь от кости Если по ходу иглы встречаются препятствия го преодолевают их путем легкого поворота иглы (рис 2 6 4-а б)

Рис. 2.6.4. Проведение внутриротовой туберальной анестезии: а) справа, б) слева

Продвигаем иглу на глубину до 2,5 см от места укола, выпускаем анестетик Для того чтобы избежать повреждения сосудов необходимо по ходу иглы предвпускать обезболивающий раствор, что позволяет гидравлическим путем сместить сосуды

Зона обезболивания - распространяется на верхние моляры и соответствующий участок слизистой оболочки альвеолярного отростка со стороны преддверия полости рта

Осложнения Ранение сосудов при проведении туберальной анестезии внутриротовым способом является нередким осложнением Анемизация (побледнение) кожи лица возникает при использовании сосудосуживающих средств

® Обезболивание верхнего зубного сплетения ( плексуальная анестезия)

Верхнее зубное сплетение образовано передними, средними и задними луночковыми нервами и расположено в толще альвеолярного отростка над верхушками корней зубов

Вкол иглы делают в подвижную часть слизистой оболочки переходной складки до кости над проекцией верхушки бокового резца или клыка первого или второго премоляра, реже мо­ляров (рис 265)

При обезболивании верхнего зубного сплетения анестетик необходимо выпускать из шприца медленно под минимальным давлением Это предохраняет от разрыва подлежащих тканей который сопровождается постинъекционными болями

Проводить плексуальную анестезию для удаления резцов предложили В И Лукьяненко и соавт , клыка - Fischer, первого премоляра - В Ф Войно-Ясенецкии, второго премоляра - Feige

84

Рис. 2.6.5. Проведение плексуальной анестезии для удаления резцов.

Рис. 2.6.6. Проведение палатянальном анестезии справа.

в) Палатннальная анестезия

Большой небный нерв являющийся ветвью крыпонебного гашглия вымодит через боль­шое небное отверстие где от него отходят конечные ветви к стптзистои абшютке тве1адого и мягкого неба альвеолярного отростка с небной стороны Местонахождение большого небно­го отверстия можно определить несколькими путями

• 1 С Н Вайс&пат предлагал для определения места нахождения этого отверстия использо­вать то что омо располагается медиальнее середины лунки> крайнего, в данное время верх­него моляра

• 2 Большое небное отверстие находится на расстоянии около 5 мм кпереди от задаего края твердого неба

• 3 При отсутствии ранее указанных зубов можно использовать в качестве ориентировочного пункта гранмцу между твердым (цвет - бледный) и мягким небом (темно- красного цвета)

• 4 Смазывают область слизистой оболочки над небным отверсгием 3% спиртовым раство­ром иода Местонахождение устья канала окрашивается в темно- коричневый цвет

При выполнении палатинальной анестезии больной сидит в кресле с приподнятой голо­вой которая фиксирована на подголовнике Рот больного широко открыт Определяют место нахождения большого небного отверстия и на расстоянии до 10 мм кпереди от него делают укол Продвигают иглу спереди назад и снизу вверх до кости Вводить иглу в костный канал нет необходимости, т к введение анестетика вблизи небного отверстия дает обезболивающий эф­фект (рис 266)

Зона обезболивания ограничена спереди линией которая соединяет клыки, сзади задний край твердого неба снаружи гребень альвеолярного отростка изнутри - срединный небный шов Отмечается обезболивание мягкого неба

Осложнения Повреждение сосудов которое приводит к кровотечению из места укола (остановить его можно путем прижатия марлевого тампона или инфильтрацией анестетиком кровоточащего места) или образованию гематомы

Может наблюдаться парез мягкого неба Для ликвидации неприятных ощущении и пред­упреждения рвоты больному предлагают несколько глубоких вдохов свежего воздуха или дают выпить немного воды

Побледнение (ишемия) участка слизистой оболочки встречается при добавлении сосудо­суживающих средств или сдавлении небных сосудов анестезирующим раствором При ошибоч­ном введении других жидкостей (спирт, гипертонический раствор и др ) в месте инъекции может возникнуть некроз мягких тканей

® Резцовая анестезия

Носонебный нерв, являющийся ветвью крылонебного узла (ганглия) выходит через рез­цовое отверстие и иннервирует слизистую оболочку переднего отдела твердого неба в преде­лах фронтальных зубов Местонахождение резцового отверстия

• 1 По данным С Н Вайсблата (1961) расстояние резцового отверстия от места соприкосно­вения верхних центральных резцов у взрослых и детей равно около 10 мм, а от альвеоляр-

85

2 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ LTOMA1 ОЛОГИИ

ного края между верхними центральными резцами - 8 мм (у взрослых) и 5 мм (у детей)

» 2 На месте пересечения линий одна ич которых является линией срединного небного шва а

другая - линия соединяющая дистальные края обоих верхних клыков

• 3 Над небольшим возвышением слизистой оболочки которое называется резцовым сосоч­ком - бугорок на слизистой оболочке неба расположенной позади медиальных резцов, соот­ветственно отверстию резцового канала

Блокировать носонебный нерв можно как внеротовым. так и внутриротовым способом При внеротовом способе носонебный нерв блокируют со стороны преддверия полости юса перед вступлением нерва в резцовый канал (рис 267) Марлевые тампоны смоченные энестетиками для аппликационной анестезии вводят в нижний носовой ход с каждой стороны Зкол игры проводят в носонебное углубление (воронкообразная втянутость) на 2 см от основа-<ия кожной перегородки носа или 1 см от нижнего края грушевидного отверстия с каждой сто-юны вводя до 1 мл анестетика (Hoffer, 1922)

При внутриротовом способе иглу вкалывают у основания резцового сосочка и выпус-ают не ближе 0,5 мл анестетика При продвижении иглы в резцовый канал на глубину до 1 см 1аступает анестезия не только слизистой оболочки неба в области фронтальных зубов но и в ^которой степени и самих зубов (рис 268)

Рис. 2.6.7. Проведение внеротовой резцовой анестезии.

Рис. 2.6.8. Проведение внутрмротовой резцовой анестезии

Зона обезболивания включает слизистую оболочку твердого неба в пределах резцов и шыков с обоих сторон

Осложнения наблюдаются в виде кровотечении из места укола ишемии участка слизис-'ои оболочки или кожи лица некроз мягких тканей (при ошибочном введении вместо анестетика других растворов - спирта, гипертонических растворов и др ), вхождение иглы в носовую по-•юсть (для повторной инъекции необходимо заменить инфицированную иглу на стерильную) ^езцовыи канал (синоним носонебный канал, стенонов канал) - непарный костный канал, начи-^aющийcя резцовым отверстием и открывающийся на нижней поверхности твердого неба, мес-о прохождения носонебного нерва Профилактикой последнего осложнения является то что 1ри проведении резцовой анестезии нельзя углубляться в резцовый канал глубже чем на 8-10 лм

и) Мандибулярная анестезия

Для правильного выполнения мандибулярнои анестезии необходимо точно знать топо-рафо- анатомические особенности внутренней поверхности ветви нижней челюсти и ее перед-iero края

По данным С Н Ваисблата (1962) расстояние нижнечелюстного отверстия от переднего ,рая ветви равно 15 мм от заднего края - 13 мм от полулунной вырезки нижней челюсти - 22 лм. от нижнего края - 27 мм У взрослых это отверстие находится на уровне жевательной по-эерхности нижних моляров У детей - несколько ниже жевательной поверхности нижних моля-эов У пожилых людей - на 1 см выше альвеолярного края Положение нижнечелюгтного от юрстия не всегда постоянно Спереди и снизу данное отверстие прикрыто костным выступом язычком степень развития последнего неодинакова Исходя из сказанного обезболивающий )аствор необходимо выпускать выше нижнечелюстного отверстия на 0 75;-1 0 см 16

2 6 Проводниковое оЬезйоливание

М Ф Даценко и М В Фетисов (1959) проекцию нижнечелюстного отверстия на кожу нахо дят на середине линии которая соединяет козелок уха и передний край прикрепления жева тельной мышцы к краю нижней челюсти

Важным ориентиром при проведении анестезии является позадимолярная ямка которая ограничена снаружи косой линией переходящей в венечный отросток Изнутри эта ямка огра­ничивается внутренней косой линией (челюстно- подъязычная линия) - височным гребнем По­следний в нижней своей части делится на две ножки и образует ретромолярный треугольник

Внутриротовые методы:

Пальцевой способ - при широко открытом рте ощупываем позадимолярную ямку указа­тельным пальцем левой руки (с левой стороны) Шприц находится в правой руке и расположен на уровне моляров соответствующей стороны игла направлена к внутренней поверхности вет­ви нижней челюсти Вкол иглы проводят в слизистую оболочку на 1 см выше жевательной по­верхности нижних моляров у взрослых, на уровне жевательной поверхности нижних моляров у детей или на 1 см выше альвеолярного края за последним в ряду зубом у пожилых людей Проколов мягкие ткани и продвинув иглу на 3-4 мм постепенно переводим шприц в противопо­ложную сторону (до нижних премоляров или до угла рта при их отсутствии) попадаем на внут­реннюю поверхность ветви и конец иглы осторожно скользит по кости в медиальном направле­нии на глубину 1 5-2 0 см (рис 269)

Наклон внутренней поверхности ветви нижней челюсти к сагиттальной плоскости вариа-белен и поэтому чтобы сохранить соприкосновение иглы с поверхностью кости, необходимо несколько изменять положение шприца при продвижении иглы (без усилия ')

При этом способе обезболивания 'выключаем' чувствительность нижнелуночковою и язычкового нервов одновременно

Рис. 2.6.9. Внутриротовой пальцевой способ мандибулярной анестезии справа,

Рис. 2.6.10. Внутриротовой аподактильный (беспальцевой) способ мандибулярной анестезии слева (по М.М Веисбрему)

Аподактильный (беспальцевои) способ.

• Способ А Е Верлоцкого (1938)

Для определения места укола используют видимую на глаз при максимально открытом рте складку слизистой которая образуется в результате натягивания крыловидно- нижнече-пюстной связки которая идет вертикально в ретромолярном отделе В эту складку на середи­не расстояния между верхними и нижними зубами мудрости вкалывают иглу латерапьно от plica pterygomandibulans Направление иглы - с противоположного угла рта (премоляров)

• Способ М М Веисбрема - торусальная анестезия (1941)

Способ, при котором иглу направляют к нижнечелюстному возвышению и там выпускают обезболивающий раствор

Нижнечелюстное возвышение (torus mandibulae) находится на внутренней поверхности ветви нижней челюсти, несколько выше и впереди от костного язычка челюсти и образуется схождением двух костных тяжей (идущих от венечного и мыщелкового отростков) Нижнече­люстное возвышение имеет три ската - к основанию венечного отростка, к нижнечелюстному

87

'г. Э^ЗБоЯиВАНИ^В^ЛЮ^НО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

отверстию и к вырезке нижней челюсти. Это пространство заполнено рыхлой клетчаткой, в ко­торой проходят нижнечелюстной, язычный и щечный нервы

Больной широко открывает рот. Определяем крыловидно- нижнечелюстную складку (покрывающая крыловидно- нижнечелюстную связку, которая идет от крючка крыловидного от­ростка основной кости к язычку нижней челюсти) Между натянутой складкой и слизистой обо­лочкой щеки образуется борозда. Шприц помещают в противоположном углу рта, укол делают в верхнюю часть борозды, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних моляров (при их отсутствии - на 1,5 ом ниже альвеолярного гребня верхней челюсти) Иглу продвигают до кости, где попадают к нижнечелюстному возвышению и выпускают обезболивающий .раствор (рис 2.6.10¹).

• Способ Б.Ф. Кадочникова (1956).

Рекомендуется .при затрудненном открывании рта. Иглой прокалывают слизистую обо­лочку над вершиной -большого позадимолярного треугольника и продвигают не перпендикуляр­но к поверхности торуса (как по методу М.М. Вейсбрема). а проводится по .касательной на глу­бину 3-3.5 см, где выпускают половину раствора, а остальная часть анестетмка - при выдвиже­нии иглы

• Мандибулярная анестезия по Гау-Гейту.

Гау-Гейт в 1973 г предложил при проведении обезболивания нижнеальвеолярного нерва вводить анестетик не к зоне расположения язычка ветви нижней челюсти, как это принято при обычной .ьландибулярной анестезии, а в область суставного отростка нижней челюсти. При этом всегда бгюкируются все 3 ветви ниж-нечелюстного нерва. Модификация Гау-Гейта заключается во введении инъекционной ягтаы в срединную зону медиальной височной связки через жировой тяж с мимотлальньтал количеством сосудов. Зона введения анестетика расположена в области шейки суставного отростка ммже места прикрепления латеральной крыловмдной связки <J.E. Watson, G.A. Cow-Gates)

• Способ J.0. Akinosi (1977).

Анестезию выполняют при сомкнутых зубах. Ориентируются на зону, где слизистая обо­лочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область Иглу располагают на уровне верхнечелюстного края десны. Цилиндр шприца устанавливают параллельно окклюзи­онной плоскости верхней челюсти. Затем шприц из этого положения двигают вперед и игла прокалывает и внедряется в ткани свода между ветвью нижней челюсти и верхнечелюстным бугром. Иглу вводят в толщу тканей на 2.5-3 см и затем впрыскиваю! 1,5-2 мл анестетика. Впрыскивание необходимо производить медленно. Игла находится в крыло- челюстном про­странстве, чем достигается близкий контакт с зоной расположения главных ветвей нижнече-пюстного нерва. Из такого положения иглы диффузия анестезирующего раствора происходит очень легко. Иглу затем медленно извлекают, не проводя при этом дополнительных впрыски­ваний

Для обезболивания веточек щечного нерва вводят до 0.5 мл анестетика под сли­зистую оболочку по переходной складке в области второго нижнего премоляра и первого моля­ра.

Внеротовые методы:

При проведении обезболивания у боль­ного с правой стороны врач укладывает большой палец на задний край ветви нижней челюсти (показывает направление иглы), а указательный на нижний край тела нижней челюсти на расстоянии 2 см от заднего края (показывает место укола).

При проведении обезболивания у боль­ного с левой стороны врач укладывает указа­тельный палец на задний край ветви, а конец большого пальца - на нижний край тела ниж­ней челюсти в 2 см от заднего края.

Рис. 2.6.11. Внеротовой метод мандибулярной анестезии (подчелюстной доступ).

88

2 6 Проводниковое обезболивание

Обезболивание проводится правой рукой Вкол иглы проводят под нижним краем нижней челюсти на расстоянии около 2 см от заднего ее края Направление иглы - параллельно зад­нему краю ветви челюсти Глубина продвижения иглы - на 3,5-4,0 см (рис 2611)

Подскуловои метод. В 1922 г Berscher (Берше) предложил этот путь введения ново­каина для расслабления жевательных мышц при воспалительной контрактуре и обнаружил что после этой инъекции наступает обезболивание в области соответствующей половины нижней челюсти Автор рекомендовал делать вкол иглы в кожу на 2 см перед козелком, под скуловой дугой Игла направляется перпендикулярно к коже на глубину 2,0-2,5 см

В 1928 г В М Уваров пользуясь методом Берше предложил продвигать иглу на глубину до 4 5 см для получения анестезии всего нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия

В 1947 г М Д Дубов также пользуясь методом Берше предложил продвигать иглу на глу­бину до 3,0-3,5 см

И В Бердюк (1958) рекомендует вкалывать иглу на уровне середины траго- орбитальной линии отступя на 1 5-2 см книзу от нижнего края скуловой дуги и продвигать ее до наружной поверхности ветви нижней челюсти под ее вырезкой Фиксируют пальцем глубину проникнове­ния иглы извлекают ее до подкожной клетчатки и вновь продвигают вверх под углом 15-20° к первоначальному направлению на 2-3 мм глубже отмеченного на игле расстояния При этом игла проникает к внутренней поверхности жевательной мышцы, вблизи от ее нерва, располо­женного над вырезкой нижней челюсти Кроме устранения контрактуры жевательных мышц ав­тор наблюдал обезболивание соответствующей половины нижней челюсти

Позадичелюстнои метод. В 1937 г Pekkert и Wustrow предложили этот путь проведе­ния обезболивания Вкол иглы проводят на 1 см ниже сосцевидного отростка у заднего края ветви нижней челюсти Среди отрицательных сторон этого пути введения анестетика прихо дится прокалывать околоушную железу возможность ранения крупного сосуда, для выполне­ния этой анестезии необходима изогнутая игла и др

Впередичелюстнои метод. В 1956 г Н В Фетисов предложил этот путь проведения анестезии Автор рекомендует указательным пальцем левой руки нащупать передний край вет­ви у ее основания Над точкой где находится палец вкалывают иглу так, чтобы конец иглы был выведен на медиальную поверхность ветви Затем шприц отводят медиально насколько позво­ляют ткани щеки в сторону угла рта При таком положении шприца иглу продвигают вглубь на 1 5 см

(^х) Ментальная анестезия

По наблюдениям С Н Вайсблата подбородочное отверстие на нижней челюсти находит­ся почти всегда под промежутком между первым и вторым премолярами (на половине высоты тела челюсти) или под вторым премоляром Подбородочное отверстие у детей расположено более кпереди чем у взрослых У пожилых людей после удаления или выпадения зубов аль­веолярный отросток атрофируется и подбородочное отверстие находится ближе к альвеоляр­ному краю нижней челюсти

Рис. 2.6.12. Проведение внутриротового метода ментальной анестезии:

а)справа; б) слева.

89

20БЕЗБОЛИВАН ИЕ В ЧЕПЮСД-Ю ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Подбородочный канал отходит от нижнечелюстного канала к наружной поверхности ниж­ней челюсти в направлении снизу вверх спереди назад и изнутри кнаружи Устье подбородоч ного отверстия открывается назад и вверх Такое направление подбородочного отверстия и ка­нала, согласно рекомендациям С Н Вайсблата заставляет придавать игле направление свер­ху вниз, сзади наперед, снаружи внутрь Поэтому место укола должно быть позади и выше под­бородочного отверстия

Внутриротовой метод - заключается в том, что при сомкнутых зубах или полуоткры­том рте отодвигают нижнюю губу и щеку как можно больше Вкол иглы проводят в переходную складку над медиальной половиной нижнего первого моляра в направлении вниз, вперед и внутрь Конец иглы попадает над участком кости в проекции верхушки второго премоляра Вы­пускают до 0,5 мл анестетика, ощупывают иглой данный участок для нахождения подбородоч­ного отверстия Появление колющих болей в нижней губе указывает на местонахождения под­бородочного нерва Выпускают до 1 мл анестетика (рис 2 6 12-а.б)

Рис. 2.6 13 Место и направление вкола иглы при проведении внеротовой ментальной анестезии: а) справа; б) слева.

Внеротовой метод - левой рукой определяют и фиксируют со стороны полости рта место подбородочного отверстия (большим пальцем левой руки врача при проведении анесте­зии справа или указательным пальцем - при обезболивании слева) Несколько выше и позади подбородочного отверстия делаем укол со стороны кожи с направлением иглы вниз и вперед Доходим до кости, выпускаем часть анестетика, находим подбородочное отверстие, входим в канал и выпускаем оставшуюся часть обезболивающего раствора (рис 2 6 13-а,б)