2.3. Средства для неингаляционного наркоза

Гексенал

Гексенал оказывает снотворное наркотическое действие Используется для внутривенно­го наркоза. После его введения быстро наступает наркотическое действие, которое продол­жается до 30 минут

Оказывает угнетающее влияние на дыхательный и сосудодвигательные центры, поэтому используется, преимущественно, для вводного наркоза в сочетании с закисью азота, фторота-ном. эфиром.

Гексеналовый наркоз может сочетаться с местной анестезией. Его вводят медленно, со скоростью 1 мл в минуту При увеличении скорости введения токсическое действие препарата увеличивается

Для наркоза используют 1%-2% растворы гексенала. Вводят 1-2 мл, при отсутствии осложнений вводят дополнительное количество раствора.

Общая доза гексенала обычно составляет 0,5-0,7 г препарата (8-10 мг/кг). Перед гексе-наловым наркозом вводят атропин (метацин) для предупреждения осложнений, связанных с возбуждением блуждающего нерва.

Для купирования психического возбуждения вводят в вену от 2 до 10 мл 5%-10% раство­ра гексенала (в зависимости от состояния больного)

При осложнениях, связанных с передозировкой гексенала (угнетение дыхания, наруше­ние сердечной деятельности) применяется бемегрид и внутривенно 10 мл 10% раствора каль­ция хлорида.

Противопоказан гексенал при нарушении функции печени, почек, при сепсисе, кислород­ной недостаточности, лихорадочном состоянии, нарушении кровообращения и др

Высшая разовая доза -1 грамм

Тиопентал • натрий

Тиопентап- натрий, как и гексенал, оказывает снотворное и наркотическое действие Действие его несколько сильнее, чем .у гексенала. Более сильное возбуждающее влияние на блуждающий нерв может вызвать ларингоспазм, обильную секрецию слизи

Наркоз от однократного введения тиопентал- натрия продолжается 20-25 минут Препа­рат быстро разрушается (главным образом в печени) и выводится из организма

Тиопентал- натрий самостоятельно используется при непродолжительных оперативных вмешательствах Можно использовать с мышечными релаксантами при условии искусственной вентиляции легких Во избежание коллапса тиопентал- натрий вводится медленно, у взрослых в виде 2-2,5% раствора, а у детей и пожилых людей - 1% раствора Вводят до 20-30 мл раство­ра Сначала вводят 1-2 мл раствора, через 30-40 сек. - остальное Атропин и метацин вводят во избежание ларингоспазма, бронхоспазма и гиперсаливации Антагонистом является бемегрид

Высшая разовая доза тиопентал- натрия -1 грамм

Тиопентал- натрий нельзя смешивать с дитилином, пентамином, дипразином и аминази-ном, т к. выпадает осадок.

Кетамин

Кетамин оказывает анестезирующее (наркотизирующее) и аналгезирующее действие Вызывает быстрый и непродолжительный эффект с сохранением адекватной самостоятельной вентиляции легких

72

2 -3 Средства для неингаляционного наркоза

Минимальная эффективность кетамина наблюдается при дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела больного Сознание выключается через 1-2 мин., эффект длится около 2 минут, а при дозе 1 мг/кг - около 6 минут, при дозе 2 мг/кг - 10-15 минут

При внутримышечном введении (в дозе 6-8 мг/кг) эффект развивается через 6-8 минут и длится 30-40 минут

Аналгетический эффект продолжается около 2-3 часов (при внутривенном введении) и более (при внутримышечном введении)

Кетамин применяется для мононаркоза и комбинированного наркоза при необходимости сохранения самостоятельной вентиляции легких (особенно у больных с низким артериальным давлением)

У детей кетамин внутримышечно вводят однократно из расчета 4-5 мг/кг в виде 5% рас­твора (после премедикации) Внутривенно вводят 1% раствор струйно или 0,1% раствор ка-пельно (со скоростью 30-60 капель в минуту)

Новорожденным или детям грудного возраста вводят внутримышечно кетамин из расчета 8-12 мг/кг, от 1 года до 6 лет - 6-10 мг/кг, от 7 до 14 и взрослым - 4-8 мг/кг.

Кетамин можно применять в сочетании с нейролептиками (дроперидол) и анальгетиками (промедол, дипидолор, фентанил) В этих случаях дозу кетамина уменьшают

Препарат повышает артериальное давление на 20-30% Кетамин не угнетает дыхание, не вызывает ларингоспазм, бронхоспазм, не угнетает рефлексов с верхних дыхательных путей Тошноты и рвоты нет

Для уменьшения саливации вводят атропин (метацин). Диазепам (седуксен) уменьшает стимуляцию сердечной деятельности Применение кетамина может сопровождаться галлюци­нациями, гипертонусом, что предупреждается или снимается дроперидолом и транквилизато­рами (седуксен, мезепам, мепробамат и др.)

Кетамин нельзя смешивать с барбитуратами (выпадает осадок)

Противопоказан при нарушении мозгового кровообращения, при гипертензии, эклампсии. эпилепсии и заболеваниях, сопровождающихся судорожной готовностью.

Синонимы Калипсол. Кетапар. Веталар. Кетанест

Пропанидид

Пропанидид - средство для внутривенного наркоза сверхкороткого действия Наркотиче­ский эффект наступает через 20-40 сек и продолжается 3-5 мин Наркоз происходит без стадии возбуждения Через 2-3 мин. после хирургической стадии наркоза восстанавливается сознание. а через 20-30 минут действие препарата полностью проходит

Вводят внутривенно (медленно) Средняя доза 5-10 мг/кг в виде 5% раствора (для взрос­лых)

По 3-4 мг/кг ослабленным и пожилым лицам, а также детям в виде 2,5% раствора

При использовании пропанидида может возникнуть гипервентиляция с последующим угнетением дыхания, тахикардия, тошнота, икота, судорожные подергивания, потливость и ги­перемия по ходу вены

Препарат противопоказан при шоке, заболеваниях печени и почек, при нарушении коро­нарного кровообращения, гипертензии, декомпенсации сердечной деятельности

Синоним' Сомбревин

Мидазолам

Мидазолам - оказывает выраженное снотворно - наркотическое действие. Применяется в анестезиологии для вводного и поддерживающего наркоза, для премедикации Действие не­продолжительно

Для наркоза внутривенно вводят за 15 мин. из расчета 0,15-0,25 мг/кг вместе с анальгети­ками Для премедикации - за 20-30 мин до наркоза внутримышечно вводят по 0,05-0,1 мг/кг Можно сочетать с кетамином

Противопоказан при миастении, недостаточности кровообращения, в первые три месяца беременности

Синоним Фпормидап

Предион для инъекций

Предион для инъекций - для внутривенного вводного, базисного и самостоятельного нар­коза Препарат потенцирует действие мышечных релаксантов, что дает возможность умень­шить их дозу. Наркотический эффект длится 30-40 минут Начальная доза - 10-12 мг/кг, для ба­зисного и самостоятельного наркоза - 15-20 мг/кг. Общая доза составляет от 0,5 до 3,5 грамм и более

73

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СГОМАГОЛОГИИ

Не оказывает существенного влияния на дыхание и сердечно- сосудистую систему Мо­жет 'быть использован при сахарном диабете, т к. не влияет на углеводный обмен Синоним Виафыл.

Этоммдат

Этомидат - средство для крат»и>временного внутривенного наркоза Снотворное дей­ствие (продолжительностью 4-5 «кинут) оказывает доза 0,2-0,3 мг/кг. Продление эффекта воз­можно путем повторного введения (не более 2-х раз)

Используется для вводного наркоза Аналгетической активностью не обладает Не влияет на сердечно- сосудистую систему

Доза для взрослых не более 0,2-0,3 мг/кг, вводят внутривенно Рекомендуют за 1-2 мину­ты до инъекции ввести анальгетмк (1-2 мг фентанила или др.)

Синонимы: Гипномидат, Раденаркт.

® Потенцированная местная анестезия

Местные анестетики не влияют на эмоциональные и вегетативные компоненты боли, что вызывает у 'больного потерю аппетита, нарушение сна, страх, заметное беспокойство (крик. плач w т.п.), пугливость, раздражительность, а также на сдвиги в различных органах и системах - усиливается глюкокортикоидная функция коркового вещества надпочечников, повышается ар­териальное давление и температура тела, изменяется гемодинамика и др

Это обусловило применение премедикации. т.е лекарственных средств, устраняющих ранее перечисленные изменения в организме больного и улучшающих проведение операции под местной анестезией Потенцирование - это усиление фармакологического действия ане-стетика другими веществами, более значительное, чем суммирование раздельного воздей­ствия этих препаратов.

Нейролептаналгезия {нейропептики + анапгезия) - метод обезболивания, основанный на сочетанном применении нейролептических средств и наркотических анальгетиков Нейро-лептические средства - лекарственные вещества, оказывающие тормозящее влияние на функ­ции центральной нервной системы, не нарушая при этом сознания и способные устранять бред. галлюцинации и некоторые другие симптомы психозов К нейролептикам относятся сле­дующие препараты аминазин, этапиразин, галоперидол, дроперидол и др К наркотическим анальгетикам - омнопон, кодеин, морфин, промедол, фентанил и др

Атаралгезия (атарактики- транквилизаторы + анапьгетики} - состояние угнетения со­знания и болевой чувствительности, вызванное сочетанным действием аналгезирующих средств и транквилизаторов Транквилизаторы в отличии от нейролептических средств не ока­зывают выраженного антипсихотического эффекта К транквилизаторам относятся следующие препараты: элениум, реланиум (сибазон, седуксен), феназепам, мезепам (рудотель), мепроба-мат, триоксазин, грандаксин и др

На основании сказанного ранее приведем некоторые схемы нейролептаналгезии и ата-ралгезии, которые нашли применение в челюстно- лицевой хирургии в условиях стационара и поликлиники

Премедикация по схеме Ю.И. Вернадского

• 1 Вечером накануне операции внутримышечно - 1 мл аминазина (2,5%), 1 мл ди­медрола (2%), внутрь - 0,1 г фенобарбитала и 0,1 г этаминала натрия (нембутал) Эта подготовка обеспечивает больному глубокий спокойный сон до утра.

• 2 За 2 часа до операции: внутримышечно - 2 мл аминазина (2,5%) + 2 мл димедрола (2%) + 2 мл промедола (2%)

• 3 За 20-30 мин до операции: подкожно - 1 мл скополамина (0,05%) + 1 мл омнопона

(1-2%), 1 мп витамина Bi (6%), 1 мл витамина С (5%)

Детей старше 4 лет оперируют, применяя лекарственные препараты в дозах соответ­ственно возрасту, однако это не касается расчетов аминазина на 1 кг веса ребенка. Если при седативной подготовке взрослого определяют дозу аминазина в количестве 0,5-0,75 мг на 1 кг веса. то для ребенка назначают дозу аминазина из расчета 2,0-3,0 мг на 1 кг веса, го есть зна­чительно большую

Премедикация по схеме Л.Н. Чернышовой

В связи с наличием противопоказаний к применению аминазина и появлением новых се-дативных и транквилизирующих средств (мепробамат) с успехом применяют их по следующей схеме седативно- потенцирующей премедикации

74

2 3 Средства для неингаляционного наркоза

• 1 В 22 часа накануне операции больной получает внутрь люминал и нембутал (по 0,1 г) и 0,025 г дипразина (2,5%)

• 2. За 2 часа до операции- внутримышечно или внутрь - 0,05 г дипразина, подкожно -1-2 мл 1-2% раствора промедола: внутрь - мепробамат из расчета 5-12 мг на 1 кг ве­са

• 3 За 30-45 мин. до операции подкожно - 0,5-1 мл 0,05% раствора скополаммма и 1-2 мл пантопона, а внутримышечно - 1 мл 6% раствора витамина Bi, 1 мл 5% раствора витамина С, внутрь - мепробамат (5-12 мг/кг)

Седативно- потенцирующий эффект подготовки больных по схеме Л Н Чернышевой вполне достаточен для проведения как легких и непродолжительных операций, так и опера­тивных вмешательств средней тяжести

Премедикация по Ф.Ф. Возному

Разработана для больных, нуждающихся в хирургической санации полости рта, в част­ности в удалении зубов.

• 1 В течение недели до удаления зубов больной 3 раза в день получает внутрь 1 столовую ложку настоя корня валерианы и травы пустырника (1.1)

• 2. Затем за 3 дня - на ночь (перед сном) - 1 таблетку радедорма (5 мг)

• 3. За 30-45 мин. до удаления зубов - 2 столовые ложки того же комбинированного на­стоя (из валерианы и пустырника) и таблетку (5 мг) радедорма

• 4 После операции - продолжает в течение 3-4 дней принимать тот же настой вале­рианы с пустырником ежедневно по 1 столовые ложке 3 раза в день

Такая подготовка пригодная и для условий любой поликлиники, обеспечивает профилак­тику развития осложнений 6о стороны сердца, и сосудов до, во время и после удаления зубов у пиц, перенесших инфаркт страдающих кардиосклерозом, гипертонической болезнью, а также нормализует показатели гемодинамики и свертывающей системы крови

Применяют нейролептики в сочетании с транквилизаторами и местной анестезией (по Дарбиняну) За 2 часа до операции больному дают 0,4-0,6 г мепробамата, за 45 мин - внутри­мышечно вводят дроперидол (0,5 мг/кг), промедол (20 мг) и атропин (0,5 мг)

На операционном столе внутривенно вводят дроперидол в дозе 0,1 мг/кг и 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина (для уменьшения бронхиального сопротивления) и начинают местную анестезию Через 10 мин после окончания инъекции дроперидола и эуфиллина внутривенно в течение 2 мин вводят 0,005 г фентанила (при массе тела 40-60 кг) Для этою 1 мл фентанила (О 05 мг) разводят в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят по 1 мл с интер­валом 5-10 мин Через каждые 30-40 мин вводят дополнительно 5 мг дроперидола и 2-3 мг эуфиллина с таким расчетом, чтобы больной получал повторную дозу фентанила через 5-10 мин после последней инъекции дроперидола и эуфиллина Это необходимо для проявления максимального эффекта дроперидола и эуфиллина уменьшающих отрицательное влияние фентанила на дыхание и мускулатуру

Методика применения атаралгезии при местной анестезии с использованием атарактика седуксена и анальгетика фентанила по Н.Н. Бажанову

• Накануне операции на ночь назначают 0,1-0,2 г барбамила и 0,025 г пипольфена (дипразина)

• За 2 часа до операции внутримышечно вводят 2 мл 2,5% раствора пипопьфена (дипразина)

• За 30 мин до операции иньецируют в обычных дозах промедол с атропином

• На операционном столе через систему для внутривенного капельного вливания вво­дят седуксен из расчета 0,2 мг/кг Затем проводят местную анестезию Перед разре­зом кожи внутривенно вводят фентанил 0,001 мг/кг, разбавленный 10 мл изотониче­ского раствора хлорида натрия За 10 мин до инъекции фентанила в вену целесооб­разно ввести 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина

• В ходе операции через каждые 20-25 мин вводят фракционно седуксен (реланиум) в дозе 0,1 мг/кг и фентанил в дозе 0,001 мг/кг (за 10 мин до очередной порции фета-нила лучше ввести 1-2 мл эуфиллина)

Во время наиболее травматичных этапов операции добавляют 2 мл 50% раствора анальгина

Атаралгезия противопоказана при миастении, острых заболеваниях печени и почек, бе­ременности, хронических болезнях легких с бронхоспастическими явлениями и непереносимос­ти препаратов, используемых для атаралгезии

75

2 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Предоперационная подготовка больных с хирургическими заболеваниями челюстно-лицевой области и сопутствующей ИБС

При проведении обследований больных с хронической ишемической болезнью серд­ца (ИБС) И.Ю. Гарляускайте (1993) пришла к следующим выводам'

Все больные хирургическими заболеваниями челюстно- лицевой области с сопутствую­щей ИБС нуждаются в специальной предоперационной подготовке. Эффективная предопера­ционная подготовка больных с хирургическими заболеваниями челюстно- лицевой области и сопутствующей ИБС может осуществляться транквилизаторами, кардиоактивными и веге-тотропными средствами, защищающими миокард от стрессовых воздействий до операции во время и после операции

Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в предоперационной подготовке больных с хирургическими заболеваниями челюстно- лицевой области с сопутствующей ИБС оказывает положительное влияние на миокард, уменьшая выраженность ишемии, способствуя нормализации нарушенного сердечного ритма

Автор отмечает, что показатели вариационной пульсометрии свидетельствуют о том что лазеротерапия значительно уменьшает патологические вегетативные влияния на синусовыи узел сердца в ходе хирургического вмешательства в челюстно- лицевой области у больных ИБС и, тем самым, способствует нормализации ритма сердца во время операции и в после­операционном периоде Эффективность использования лазеротерапии в предоперационной подготовке значительно повышается при лазерном воздействии на зоны Захарьина- Геда у больных с хирургическими заболеваниями челюстно- лицевой области и сопутствующей ИБС Оптимальный срок предоперационной лазерной подготовки больных хирургическими заболева­ниями челюстно- лицевой области при сопутствующей ИБС не превышает 4-5 сеансов и зави­сит от исходного состояния вегетативной нервной системы И.Ю Гарляускайте указывает что местная лазеротерапия в челюстно- лицевой области с кратковременной ишемией облучаемых , тканей способствует функциональной лабильности сосудов на участке предстоящего хирурги­ческого вмешательства и сохранению повышенного тонуса после операции, что благоприятно сказывается на процессе заживления раны