11.3.Дезинтоксикационное и общеукрепляющее лечение

В борьбе с гнойной инфекцией при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях большое значение имеют мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией, повышение общей реактивности организма и его неспецифической резистентности.

При острых гнойно- воспалительных заболеваниях челюстно- лицевой области, из-за на­рушения питания, организм больного может терять огромное количество белков, солей, воды и витаминов. Важным моментом в развитии метаболических расстройств является нарушение 313

11 ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ГКАНЕИ

процесса синтеза альбумина в печени Гипоальбуминемия у больных с гнойно- септическими осложнениями развивается при резком повышении глобулиновых фракций Увеличение уровня глобулинов происходит за счет АЛЬФА- и БЕТА- фракции а уровень ГАММА- |лобулинов оста­ется низким При нарушении обмена белков часто встречаются диспротеинемии Термин "диспротеинемии" предложен для обозначения всего разнообразия нарушений количественных соотношений белковых фракций Среди белков сыворотки альбумины имеют наименьшую ве­личину молекул и наименьшую молекулярную массу При абсцессах и флегмонах лица и шеи быстро развивается гипоальбуминемия Ее возникновение обусловлено нарушением питания тканей интоксикацией организма снижением синтеза альбуминов в печени нарушение сосу­дистой проницаемости (вместе с жидкостью из сосудистого русла уходят альбумины) Пониже­ние альбумин- глобулинового коэффициента свидетельствует о значительной интокси­кации организма, а его повышение - об улучшении общего состояния больного.

В организме здорового человека содержание аминокислот в крови находится в динами­ческом равновесии с белками клеток Содержание в сыворотке крови белков и аминокислот от­ражает степень насыщенности всего организма белками а низкая концентрация их в крови расценивается как показатель истощения белковых резервов печени и друшх тканей При па­тологических процессах нередко происходит разрыв во времени (5-6 ч) между всасыва­нием незаменимых аминокислот. Аминокислоты, всасывающиеся первыми, уже уходят из кровяного русла, в то время как аминокислоты, всасывающиеся последними, только поступают туда. Полный набор аминокислот, необходимый для синтеза белка, не соз­дается Дефицит аминокислот при белковой недостаточности усугубляется нарушением био­синтеза белка Изменение аминокислотного состава крови у больных гнойно- воспалительными заболеваниями челюстно- лицевой области отмечали Д И Щербатюк М Я Анестияди (1980) С В Латышев и соавгоры (1981) и др

Исследования проведенные В С Стародубиевым и соавторами (1983) свидетельствуют оо изменении содержания калия и натрия в сыворотке эритроцитах крови а также в мочр у больных с острыми воспалительными процессами Мы поддерживаем мнение что у больных тяжелым и средней гяжести течением воспалительных заболеваний коррекцию электролитною баланса целесообразно проводить не только в послеоперационный, но и в предоперационный период

Для улучшения микроциркуляции в тканях и "вымывания" в кровяное русло бактерии ток­синов и продуктов распада назначают растворы содержащие декстран. как средства детокси-кации (попигпюкин реополиглюкин реоглюман рондекс реомакродекс) При введении в ток крови они усиливают процессы перемещения жидкости из ткани в кровяное русло что способ­ствует процессу дегоксикации

Полиглюкин - 6% раствор среднемолекупярнои фракции частично гидролизованного декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида Вследствие высокого осмотического дав­ления превышающего примерно в 2 5 раза осмотическое давление белков плазмы крови по­пигпюкин удерживает жидкость в кровяном русле оказывая таким образом (емодинамическое действие Препарат вводят внутривенно обычно используют 400-500 мл на одно вливание При вливании полиглюкина следует после первых 10 и последующих 30 капель сделагь перерыв на 3 минуты Если отсутствует реакция то трансфузию продолжают В случае появления жалоо на чувство стеснения в груди затрудненное дыхание боли в пояснице а также при насгуплении озноба цианоза нарушении кровообращения трансфузию полигпюкина прекращают внутри­венно вводят 20 мл 40% раствора (люкозы сердечные средства а также противогистаминные препараты Противопоказания для введения полиглюкина травмы черепа с повышением внут­ричерепного давления кровоизлияния в мозг заболевания почек (с анурией) сердечная недо статочность и другие жидкости когда нельзя вводить большое количество жидкости

Реополиглюкин - 10% раствор дексграна Сгюсобствуег восстановлению кровогока в ка­пиллярах оказывает дезинтоксикационное действие предупреждает и уменьшает агрегацию форменных элементов крови Реополиглюкин как и полиглюкин выводится из организма в основном почками В первые сутки выводится около 70% При сниженной фильтрационнои способности почек или при необходимости ограничения введения натрия хлорида назначают реополиглюкин с глюкозой

Реоглюман - 10% раствор декстрана с добавлением 5% маннита и 0,9% натрия хлорида в воде для инъекции Вводят реоглюман внутривенно капельно Начинают с введения 5-10 ка­пель в минуту в течение 10-15 минут, после введения 5-10 капель, а затем 30 капель делают перерывы на 2-3 минуты Если нет нежелательных реакций, переходят на введение препарата со скоростью 40 капель в минуту

Рондекс - 6% раствор декстрана в 0 9% растворе натрия хлорида По показаниям к при­менению дозам и противопоказаниям сходен с полиглюкином

314

11 3 Дезинтоксикац.ионное и общеукрепляюш.ее лечение

Реомакродекс - зарубежный препарат близкий к полишюкину и его аналсиам Пред­ставляет собой раствор содержащий 10% декстрана в изотоническом растворе натрия хлори­да Оказывает гемодинамическое дезинтоксикационное и противоагрегационное действие

Для дезинтоксикации используют растворы 'дисоль 'трисоль' 'ацесоль" 'хлосоль' квартасоль 'квартасол' 'санасол' и др

Кроме реопопиглюкина и полиглюкина желательно вводить 5-10% растворы глюкозы в количестве 500-1000 мл с инсулином (1 ЕД инсулина на 5 граммов глюкозы), которая обладает дезинтоксикационным действием и является дополнительным источником энергии Ее введе­ние следует сочетать с внутривенным введением изотонических жидкостей (изотонический раствор натрия хлорида - 500 мл 5% раствор гидрокарбоната натрия - 200-300 мл и др ) Внут­ривенное введение кровезаменителей необходимо сочетать с назначением ингибиторов про-теиназ (контрикал), антибиотиков широкого спектра действия (пентрексип. кефзоп, цефаме-зин и др ), аскорбиновой кислоты и витаминов группы В, гипосенсибилизирующих и жаропони­жающих препаратов

Проводя дезинтоксикационную терапию, следует учитывать возможность повышения ток­сичности крови при введении полиглюкина и аналогов, так как улучшение микроциркуляции приводт к вымыванию токсических продуктов из тканей и накоплению их в крови Поэтому по­казано последующее введение гемодеза В основе механизма дезинтоксицирующего дей­ствия препарата лежит способность связывать токсины только из циркулирующей крови и быстро выводить их через почки Это возможно благодаря его свойству усиливать почеч­ный кровоток быстро проходить через почечный барьер, повышать клубочковую фильтрацию и увеличивать диурез Введение гемодеза осложнений не вызывает При повышении скорости вливания (более 60 капель в 1 мин) может наблюдаться падение артериального давления В этих случаях прибегают к введению сосудосуживающих и сердечных средств Вводят гемодез по 200-400 мл со скоростью 40-60 капель в 1 мин Повторное его введение проводят через 10-12 ч Его однократное введение позволяет снизить токсичность крови в 1,5-2 раза Подобный эффект удерживается в течение 10-12 ч после чего рекомендуется повторное введение препа­рата Гемодез следует вводить после средств, улучшающих микроциркуляцию

Неогемодез отличается от гемодеза молекулярной массой используемого для его изго­товления поливинилпирролидона Вместо полимера с молекулярной массой 12600±2700 (гемодез) в неоюмодезе используется поливинилпирролидон с молекулярной массой 8000+2000 Снижение молекулярной массы полимера ускоряет выделение его почками из орга­низма и улучшает дезинтокгикационные свойства препарата (Суздалева В В и др 1988)

Глюконеодез - раствор содержащий низкомолекулярныи поливинилпирролидон (молекулярная масса 8000±2000) - 60 г глюкозу - 50 г, воду для инъекций - до 1000 мл Показа­ния к применению глюконеодеза такие же, как для гемодеза

Важным моментом детоксикации при тяжелых гнойно- воспалительных заболеваниях ли­ца и шеи является форсированный диурез Он основан на использовании естественного процесса удаления токсических веществ из организма почками благодаря их концентрационно-выделительной функции Больной получает 3000-4000 мл жидкости и выделяет 3000-4000 мг мочи Проводится почасовый учет количества введенной жидкости и выделенной мочи В целя> проведения форсированного диуреза вводят манниг - 1-1.5 кг/массы тела больного - или лазикс - 40-80 мг Действие последнего потенцируется 24% раствором зуфиллина (вводится 10 мл эу-филлина в 20 мл 20% раствора глюкозы)

Больным с выраженной гиповолемиеи рекомендуется назначение белковых препаратов крови 10-20% раствор альбумина (200 мл), протеин (250 мл) или плазму (200-300 мл) От оказывают стимулирующее действие на выделительную, нейроэндокринную и гемопоэтическук функции организма а гакже способность выводить из организма токсические продукты

В нашей клинике темодилюцию успешно используют в качестве лечебного мероприятия } больных с различными флегмонами одонтогенного и неодонтогенного происхождения В по спедние годы находит применение гемосорбция - метод выведения токсинов из организма пу тем экстракорпоральной перфузии крови через гранулированные или пластинчатые сорбенты Данный метод был использован нами у тяжелых больных острыми гнойно- воспалительнь^ процессами лица и шеи Получен положительный эффект

Для лечения расстройств гемокоагуляции внутримышечно вводят гепарин по 5000-10 ООС ЕД каждые 4 ч Введение гепарина осуществляется под контролем времени свертывания кровь (каждые 8 ч) Его удлинение в 2 раза по сравнению с исходным временем указывает на адек ватное проведение антикоагулянтной терапии Л М Цепов (1980) рекомендует проводить лече ние гепарином в течение 3-5 суток, затем уменьшать его дозировку и переходить на антикоагу лянты непрямого действия (неодикумарин в первый день по 0,2 г 3 раза в сутки, во 2-ой - 0,15 3 раза в сутки, а затем по 0,2-0,1 г один раз в сутки) В течение 1-2 суток антикоагулянты пря

11 ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

мого и непрямого действия назначают вместе Антагонистом гепарина является протамина сульфат. Он вводится внутривенно по 5 мл 1% раствора на 10 000 ЕД гепарина Повторное введение возможно через 15-20 мин. Антагонистами антикоагулянтов непрямого действия являются викасоп (0,1% раствор викасола по 5 мл 3 раза в день внутримышечно), аскорбино­вая кислота, хлорид кальция Для уменьшения капилляротоксического действия рекомендует­ся одновременный прием рутина, витамина Р

Противопоказанием к применению антикоагулянтов могут служить острые и хронические лейкозы, повышенная проницаемость сосудов, гиповитаминоз К и С, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, подострый эндокардит, гипертоническая болезнь, злокачествен­ные новообразования, геморроидальные и маточные кровотечения, тяжелые поражения печени и почек

Изучению влияния аутогемотерапии на течение одонтогенного воспалительного про­цесса посвящены работы А.М. Короленко (1958), Т. И. Фроловской (1963), М.М Соловьева и со­авторов (1974), В.И. Карандашова и соавторов (1982). Метод заключается в извлечении у больного из вены крови и последующем ее введении в мышцу. Аутогемотерапия повышает не­специфическую резистентность организма, оказывает влияние на кроветворение и гемостати-ческую систему. По мнению М.М. Соловьева и соавторов (1974), данный метод оказывает бла­гоприятное влияние на течение хронических инфекционно- воспалительных процессов челюст-но- лицевой области, что связано с изменением тонуса парасимпатической и симпатико- адре-наловой систем, с активизацией иммунологических процессов в очаге При аутогемотерапии из­влеченную из вены кровь в количестве 5-25 мл тотчас вводят в мышцу (лучше в ягодицу, в ее верхний наружный квадрант). Промедление недопустимо из-за быстрого появления сгустков Перерывы между процедурами 1-2 суток. Чаще всего делают 8-12 инъекций.

В последние годы нашел применение метод квантовой гемотерапии Сущность его за­ключается в инфузии малых доз собственной крови больного, предварительно подвергшейся ультрафиолетовому облучению. Эффективность его обусловлена тем, что малые дозы УФ- об­лученной крови приобретают бактерицидные свойства и способны инактивировать токсины, они повышают неспецифическую резистентность организма больного (В.И Карандашов и соавт . 1982) Отмечен положительный эффект данного метода лечения у больных фле1монами че-люстно- лицевой области, в профилактике сепсиса и лечении септического шока (В И Каран­дашов, Е.Б Петухов, 1983,1984).

Как общеукрепляющее средство находит широкое применение экстракт элеутерококка (по 30 капель 3 раза в сутки за полчаса до еды) или пантокрин (по 30-40 капель 2 раза в сутки перед едой или по 1-2 мл подкожно или внутримышечно), настойка китайского лимонника (30-40 капель на прием 2 раза в сутки) и др.

Известно, что витамины необходимы для всех жизненных процессов. Хотя они и не яв­ляются пластическим материалом и не служат источником энергии, но при поступлении в орга­низм оказывают влияние на течение биохимических процессов и иммуногенез при гнойно- вос­палительных заболеваниях челюстно- лицевой области Недостаток аскорбиновой кислоты ослабляет сопротивляемость организма больного и ухудшает течение воспалительного про­цесса При этом отчетливо определяется влияние недостатка этого витамина на титр антител и на аллергические реакции. Восполнение недостатка аскорбиновой кислоты повышает фагоци­тарную активность, усиливает образование антител, препятствует образованию гистамина и способствует гипосенсибилизации организма. Потребность организма в аскорбиновой кислоте у больных острыми гнойно- воспалительными заболеваниями увеличивается в 2-4 раза. В связи с нарушением питания больных с данной патологией у них наблюдается снижение содержания витаминов группы В, никотиновой кислоты. Ориентировочно считается, что большинство боль­ных острыми гнойно- воспалительными заболеваниями должны получать в 2 раза больше витаминов, чем здоровые люди.