Меланома

Меланома (греч. melanos — тёмный, чёрный) — злокачественная опухоль, растущая из меланобластов, расположенных в базальном слое эпидермиса, на границе эпидермиса и дермы. Этот термин в 1838 г. предложил Карсвелл. Впервые как самостоятельную опухоль меланому выделил в 1864 г. Р. Вирхов. Меланома кожи составляет 1–10% всех злокачественных опухолей кожи и 0,3–0,9% всех злокачественных новообразований человека.

Меланомогенные факторы:

 наличие невуса (особенно диспластического);

 наследственная предрасположенность;

 ультрафиолетовое облучение;

 воздействие канцерогенов.

В меланоме человека найдено большое количество генных и молекулярных аномалий.

Клинические признаки меланомы — асимметрия, неровный контур, неравномерная пигментация, диаметр более 6 мм. Пигментация проявляется во всевозможных оттенках чёрного, коричневого, красного и серого цветов, бывают зоны гипопигментации. Одна из разновидностей злокачественной меланомы — амеланотический (беспигментный) вариант.

Морфогенез злокачественной меланомы включает стадии радиального и вертикального роста.

● Радиальный рост происходит длительное время. Проявляется горизонтальным распространением опухолевых клеток в эпидермисе и поверхностных слоях дермы. Клетки меланомы ещё не способны к метастазированию.

● Вертикальный рост. Характерно врастание опухоли в более глубокие слои дермы. Атипичные меланоциты расположены в эпидермисе и дерме. В этот период возникают клоны опухолевых клеток, обладающие метастатическим потенциалом.

При микроскопическом исследовании клетки меланомы имеют значительно более крупные размеры, чем элементы невуса. У этих клеток большие ядра с неровными контурами и краевым (под ядерной мембраной) расположением хроматина, а также чётко заметные эозинофильные ядрышки.

Основные типы злокачественной меланомы: злокачественное лентиго, акральная лентигиозная меланома, меланома с поверхностным (радиальным) распространением, нодулярная меланома (с вертикальным ростом).

● Злокачественное лентиго имеет неровный край и возникает на подверженных инсоляции участках кожи пожилых пациентов.

● Акральная лентигиозная меланома бывает на коже ладоней и стоп, чаще у молодых. Её особенность — массивная инвазия при достижении стадии вертикального роста. Акральная лентигиозная меланома — уникальный подтип опухоли, в отличие от других, его появление не связано с ультрафиолетовым облучением.

● Злокачественная меланома с поверхностным распространением возникает чаще у лиц со светлой кожей на туловище и конечностях. Характерна неравномерная пигментация.

● Нодулярные меланомы хорошо пигментированы и быстро увеличиваются в размерах.

Вероятность метастазирования может быть предсказана при измерении толщины опухоли (в миллиметрах по Breslow). В 2002 г. Американский объединённый комитет по изучению рака разработал новые критерии оценки стадии и прогноза течения меланомы (табл. 25-1). Наряду с известными критериями (толщиной опухоли по Breslow и глубиной прорастания по Clark), оценивают наличие изъязвления, поражение лимфатических узлов и внутренних органов. В метастазах, в том числе, отдалённых, сохранён синтез меланина.

Таблица 25-1. Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии меланомы (по данным Американского объединённого комитета по изучению рака)

Стадия	Критерии	5-летняя выживаемость, %
IА	Т менее 1 мм	95,2
IВ	Т менее 1 мм, изъязвление Т 1,01–2,0 мм	90,9 89,0
IIA	Т 1,01–2,0 мм, изъязвление Т 2,01–4,0 мм	77,4 78,7
IIB	Т 2,01–4,0 мм, изъязвление Т более 4 мм	63,0 67,4
IIC	Т более 4 мм, изъязвление	45,1
IIIA	Любая Т, микроскопически 1 л/у, mts Любая Т, микроскопически 2–3 л/у, mts	69,5 63,3
IIIB	Любая Т, изъязвление, микроскопически 1 л/у, + Любая Т, изъязвление, микроскопически 2–3 л/у, mts Любая Т, нет изъязвления, макроскопически 1 л/у, mts Любая Т, нет изъязвления, макроскопически 2–3 л/у, mts	52,8 49,6 59,0 46,3
IIIC	Любая Т, изъязвление, макроскопически 1 л/у, mts Любая Т, нет изъязвления, макроскопически 2–3 л/у, mts Любая Т, есть/нет изъязвления, макро- и микроскопически 4 л/у, mts	29,0 24,0 26,7
IV	Отдалённые метастазы (в коже, подкожной клетчатке, л/у) Отдалённые метастазы (лёгкие) Отдалённые метастазы (другие внутренние органы)	18,8 6,7 9,5

Т — толщина, л/у — лимфатический узел, mts — метастазы

Заболевание прежде почти всегда рассматривали как смертельное, но своевременная диагностика и хирургическое лечение обеспечивают благоприятный прогноз.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Эти процессы широко распространены в коже. Они могут возникать из многослойного плоского ороговевающего эпителия, кератиноцитов волосяных фолликулов, выстилки протоков придатков кожи. Для установления диагноза необходимо гистологическое исследование биоптатов.

Себорейный кератоз — распространённое заболевание, для него характерны многочисленные круглые плоские эпидермальные пигментированные поверхностные бляшки диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Бляшки чаще появляются в среднем или пожилом возрасте на коже туловища, конечностей, головы и шеи. Образования при себорейном кератозе построены из комплексов мелких клеток, сходных с клетками базального слоя нормального эпидермиса и содержащих в цитоплазме различное количество меланина. Характерны гиперкератоз, маленькие, заполненные кератином кисты (роговые кисты) и признаки внедрения кератина в основную массу новообразования (псевдороговые кисты).

Чёрный акантоз (acanthosis nigricans) — утолщение и гиперпигментация кожи шеи, подмышечных впадин, наружных половых органов, промежности, заднего прохода и пахово-бедренных складок. Считают, что чёрный акантоз — диагностически ценный кожный маркёр сочетанных доброкачественных и злокачественных новообразований. Причина его появления — аномальная продукция опухолями факторов, стимулирующих эпидермальный рост.

Плоскоклеточная папиллома (фиброэпителиальный полип) — доброкачественная опухоль кожи, имеет вид ограниченных экзофитных бородавчатых разрастаний с сосочковой поверхностью размером не менее 1–2 см (рис. 25-2). Микроскопически обнаруживают сосочковые выросты многослойного плоского эпителия с сохранением дифференцировки слоёв, хорошо выражены межклеточные мостики. Строма опухоли — соединительнотканные тяжи с сосудами.

Рис. 25-2. Фиброэпителиальный полип. Акантотические тяжи образуют межсосочковые разрастания дифференцированного многослойного эпителия, строма представлена соединительной тканью (препарат Л.В. Лысенко и А.И. Лысенко). Окраска гематоксилином и эозином (x150).

Кератоакантома — быстро растущее новообразование, доброкачественная эпидермальная опухоль волосяных фолликулов в виде узелка телесного цвета, имеющего куполообразную форму, с западением в центральной части. Диаметр новообразования — от 1 см до нескольких сантиметров. Гистологически характерно наличие кратера, наполненного кератином и окружённого пролиферирующими эпителиальными клетками, формирующими солидные структуры. Последние, как воротничок, охватывают кратер и в виде неровных язычков погружаются в дерму. Эпителиоциты сравнительно крупные, имеют слабо выраженные признаки атипии и эозинофильную цитоплазму. Примерно в 60% случаев наступает малигнизация.