Асептический остеонекроз

К приобретённым дефектам развития суставов относится асептический остеонекроз (аваскулярный некроз кости) — заболевание, в основе которого лежит ишемия костной ткани или костного мозга, обычно развивающееся в области суставов, в субхондральной зоне эпифизов и реже в метафизах костей. Фоном для развития ишемических нарушений является анатомо-функциональная неполноценность сустава, его хроническая перегрузка, способствующая возникновению нарушений микроциркуляции. Причиной асептического некроза кости наиболее часто является травма, особенно при переломах шейки и вывихах головки бедренной кости с повреждением сосудов и острым нарушением кровообращения в костной ткани. Некроз может быть также результатом тромбоза и эмболии сосудистой сети кости и костного мозга, воспаления сосудов, возрастающего внутрикостного давления, что нередко наблюдается при глюкокортикоидной терапии. При этом суставной хрящ обычно сохраняется, так как получает питание из синовиальной жидкости.

Морфологически асептический остеонекроз характеризуется гибелью участка костного мозга, в процесс вовлекается и губчатая кость. Между некротизированными костными балками располагаются пустые лакуны, здесь же детрит из некротизированных клеток кроветворного и жирового костного мозга. Корковый слой кости обычно сохраняется, так как имеет коллатеральное кровообращение. При заживлении остеокласты резорбируют некротизированные трабекулы, погибшие участки замещаются фиброзной тканью. Сохранившие жизнеспособность костные балки служат источником формирования кости, чему способствует и интрамембранная оссификация. При субхондральных инфарктах происходит коллапс некротизированной губчатой кости и деформация суставного хряща.

Исходами асептического некроза в ряде случаев может быть реституция костной ткани, без каких бы то ни было последствий, но в большинстве случаев развивается остеоартрит и деформирующий остеоартроз.

Опухоли суставов

В суставах истинные опухоли развиваются редко. Значительно чаще возникают реактивные опухолеподобные поражения суставов, которые обычно являются результатом травм или каких-либо дегенеративных процессов в суставных тканях. Истинные опухоли возникают из всех тканей, формирующих сустав. Наибольшее значение имеет синовиома.

Синовиома — опухоль, растущая в синовиальных оболочках суставов и в сухожильных влагалищах. Она может быть доброкачественной и злокачественной.

● Доброкачественная синовиома локализуется обычно в области коленного сустава и представлена небольшими плотными узелками из светлых синовиальных клеток, расположенных в зрелом межуточном веществе. Однако при морфологической зрелости её структур, клинически она может проявляться признаками злокачественности.

● Злокачественная синовиома, или синовиальная саркома встречается значительно чаще, возникает обычно у молодых мужчин в области коленного сустава, стопы, бедра или голени. Опухоль быстро даёт как лимфогенные, так и гематогенные метастазы, повторно рецидивирует. Синовиальная саркома имеет форму узла или плотного инфильтрата без чётких границ, распространяющегося вдоль сухожилий и прорастающего в окружающие мышцы. Опухоль крайне полиморфна, состоит из недифференцированных фибробластов и атипичных, светлых синовиоцитов с гиперхромными ядрами, располагающихся в виде скоплений, ячеек, трубочек. Атипичные фибробласты и ткань стромы образуют тяжи, идущие в разных направлениях. Прогноз неблагоприятный.

Синовиальная саркома — злокачественная опухоль, в 10% случаев развивающаяся из синовиальной оболочки крупных суставов, обычно коленного сустава, но значительно чаще — из околосуставных тканей. Изредка синовиальная саркома развивается в брюшной стенке или в окологлоточной области. Встречается в зрелом возрасте, имеет вид нечётко дифференцируемого узла. Характерно бифазное гистологическое строение: опухоль состоит из атипичных эпителиальных клеток, формирующих подобие желёз или солидные тяжи, а также из веретеновидных клеток, аналогичных веретеноклеточной саркоме. Встречается также и монофазный вариант опухоли, когда она состоит либо из эпителиоподобных, либо из веретеновидных атипичных клеток. Синовиальная саркома метастазирует гематогенно, преимущественно в кости и лёгкие, но может давать метастазы и в регионарные лимфатические узлы. Прогноз: после удаления и послеопреационного лечения пятилетняя выживаемость больных составляет 25–60%.

Виллонодулярный синовит (ворсинчато-узловой синовит) по существу представляет собой общее название трёх вариантов одного заболевания — доброкачественной опухоли синовиальной оболочки суставов и сухожильных влагалищ в области их прикрепления к суставам. Один из вариантов носит название пигментный виллонодулярный синовит, другой — локализованный нодулярный синовит, третий — гигантоклеточная опухоль сухожильного влагалища (изолированное повреждение сухожильного влагалища). До сравнительно недавнего времени считали, что в основе виллонодулярный синовита и его вариантов лежит воспаление и поэтому названия заболеваний отражают эти представления. Однако в настоящее время доказано, что эта патология имеет опухолевую природу и является доброкачественным новообразованием. Вместе с тем, несмотря на гистологическую близость всех вариантов опухоли, каждая из них имеет свои, в основном клинические, особенности.

● Пигментный виллонодулярный синовит поражает главным образом коленный сустав и значительно реже другие крупные суставы. В суставах пальпируется опухолевый узел. Появляется боль и развивается тугоподвижность сустава. При этом его синовиальная оболочка приобретает вид красно-коричневых складок и ворсин. Микроскопически в синовиальной оболочке определяется пролиферация полигональных клеток, напоминающих синовиоциты, растущие в виде тяжей. Много макрофагов, имеются гигантские клетки и отложения гемосидерина. Клеточного атипизма нет. Вместе с тем иногда опухоль вызывает эрозию кости, приобретает субхондральную локализацию и может распространяться на прилежащие мягкие ткани.

● Локализованный нодулярный синовит обычно развивается из сухожильных влагалищ запястья и пальцев в виде медленно растущего безболезненного, хорошо отграниченного узла, напоминающего грецкий орех. Клетки аналогичны клеткам пигментного виллонодулярного синовита, однако они образуют единый солидный конгломерат.

● Гигантская опухоль сухожильного влагалища развивается там же, где и локализованный нодулярный синовит, но имеет больше по размерам, в гистологической картине много гигантских многоядерных клеток, а также фиброз, иногда гиалиноз стромы опухоли.

Прогноз в целом благоприятный, но после удаления гигантоклеточная опухоль сухожильного влагалища и виллонодулярный синовит в 20–30% случаев рецидивируют.