Список литературы:

1. Антибиотик-ассоциированная диарея и кандидоз кишечника: возможности лечения и профилактики // Антибиотики и химиопрофилактика. – 2004. – Т.49, №10. – С. 26 – 29.

2. Аллергические заболевания у детей: Рук. для врачей / В.Ф.Жерносек, Т.П.Дюбкова. – Мн.: Новое знание, 2003. – 335 с.

3. Избранные лекции по анестезиологии и интенсивной терапии детского возраста: Ч.2 Учеб-метод.пособие / В.В.Курек, А.Е.Кулагин, А.П.Васицева, С.К.Слинько. – Мн.: БелМАПО, 2002. – 335 с.

4. Интенсивная терапия: перевод с англ. доп // гл.ред. А.И.Мартынов – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. – 639 с.

5. Интенсивная терапия угрожающих состояний. Под ред.В.А.Корячкина, В.И.Страшнова. – СПб., 2002. – 288 с.

6. Неотложные состояния у детей: Пер.с нем. – Мн.: Медтраст, 1996. – 512 с.

7. Неотложные состояния у детей: Новейший справочник / Т.В.Парийская, О.А.Борисова, О.А.Жиглявская, А.Е.Поповинко.- СПб.: Сова; М.: Изд-во ЭКСМО, 2004. – 576 с.

8. Неотложные состояния у детей А.Д.Петрушина, Л.А.Мальченко, Л.Н.Кретинина и др. – М.: Изд-во «Медицинская книга», 2002. – 176 с.

9. Рациональная антибактериальная терапии / Пособие для практических врачей / 2-е издание, стереотипное / Ключарева А.А., Голобородько Н.В., Оскирко А.Н., Комир В.В. - Мн.: БелМАПО, 2004. – 60 с.

10. Руководство по инфекционным болезням. Под ред. проф. Ю.В. Лобзина – СПб.: «Издательство Фолиант», 2002. – 936 с.

11. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред.Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова / Смоленск, 2007. – 464 с.

3.1.26.10.

ТЕМА: Профилактическое применение антимикробных препаратов (к.м.н., ассистент Голобородько Н.В.)

Учебные вопросы:

1. Общие показания для профилактического применения антимикробных препаратов.

2. Антибиотикопрофилактика при ВИЧ-инфекции.

3. Антибиотикопрофилактика при нейтропениях.

4. Профилактика развития суперинфекций при проведении агрессивной антибактериальной терапии.

5. Антибиотикопрофилактика в хирургии.

1. Обязательное условие назначения антибиотика – наличие бактериальной инфекции. Однако только констатация бактериальной инфекции еще не является показанием для назначения антибактериальной терапии. Необходимо учитывать и другие критерии, как то:

- тяжесть бактериальной инфекции;

- риск формирования хронической инфекции/ носительства или риск развития связанных с инфекцией осложнений;

- риск возникновения инфекции у ранее здорового человека (назначение антибиотика с «профилактической» целью).

Антибиотикопрофилактика (АБП) – профилактичес­кое назначение антимикробных химиопрепаратов пациентам без клинических и лабораторных проявлений инфекции с целью пре­дотвращения развития экзогенной или эндоген­ной инфекции (первичная профилактика) или предупреждения обострения, рецидива и генера­лизации латентной инфекции (вторичная профи­лактика).

Термин «профилактика» в данном случае достаточно условный, под ним понимается введение антибиотиков пациентам, подверженным высокому риску развития инфекций. То есть при развитии инфекции в организме данных пациентов уже будет иметься антибактериальный препарат, и произойдет по сути «ранняя терапия» этой инфекции, нежели истинная ее профилактика.

АБП	Тип инфекции	Примеры наиболее частого профилактического применения антибиотиков
Первичная	Экзогенная (опасен контакт с возбудителем)	- выезд в эндемичные по инфекции зоны (малярия, диарея путешественников); - контакт с инфекционным больным (менингококковая инфекция, коклюш); - риск заражения полирезистентным возбудителем (очаг туберкулеза с бактериовыделением, госпитальная флора в ОИТР);
	Эндоген­ная (опасна «поломка» в состоянии организма)	- нарушение барьерных тканей при хирургических вмешательствах; - длительная агрессивная антибактериальная терапия препаратами узкого спектра; - иммунодефициты (нейтропения, ВИЧ-инфекция, химио- и радиотерапия);
Вторичная (после перенесенной инфекции)	Эндоген­ная	- стрептококковые инфекции (риск рецидива рожи, риск развития ревматизма у детей со стрептоаллергическим диатезом или после скарлатины); - рецидивирующие инфекции мочевых путей; - бактериальный эндокардит; - туберкулез; - инфекции при иммунодефицитах (нейтропения, ВИЧ-инфекция).

2. При прогрессировании ВИЧ-инфекции и развитии иммунодефицитного состояния резко повышается риск возникновения как банальных, так и оппортунистических (специфических для стадии СПИД) инфекций. Спектр ожидаемых инфекций можно предполагать в зависимости от выраженности Т-клеточного иммунодефицита у ВИЧ-инфицированного пациента.

Основные инфекции, требующие проведения медикаментозной профилактики при ВИЧ-инфекции – это туберкулез, пневмоцистоз, токсоплазмоз, грибковые инфекции (кандидоз, криптококкоз), а при глубоком иммунодефиците – еще ЦМВ-инфекция и атипичные микобактериозы.

Выделяют первичную профилактику, лечение и вторичную профилактику инфекций у ВИЧ-инфицированных. Первичная профилактика проводится с целью предотвращения возникновения первого эпизода инфекции. Лечение проводится при клинико-лабораторном подтверждении наличия активной инфекции. Вторичная профилактика проводится с целью предотвращения возникновения повторного эпизода инфекции после перенесенной инфекции. Проведение вторичной профилактики начинается сразу после завершения курса лечения инфекции. Критерии назначения профилактики при ВИЧ/СПИДе содержатся в национальных протоколах по лечению ВИЧ-инфекции.

Следует помнить, что проведение медикаментозной профилактики оппортунистических инфекций проводится длительно и может быть прекращено только у ребенка, получающего эффективную антиретровирусную терапию, на фоне которой достигнуто стабильное (регистрируемое на протяжении по крайней мере 6 месяцев) повышение количества CD4 лимфоцитов до значений >15% (для детей старше 6 лет >200 клеток/мкл), а также при отсутствии у ребенка клинико-лабораторных проявлений данной оппортунистической инфекции.

3. Нейтропеническая лихорадка – кратковре­менное повышение температуры тела выше 38,3°С или 38,0°С в течении одного часа и более у пациентов с нейтропенией (количество нейтрофилов менее 0,5 х 10⁹/л или менее 1,0 х 10⁹/л с про­гнозируемым падением ниже 0,5 х 10⁹/л в бли­жайшее время), обусловленной заболеванием или проведением химио- или лучевой терапии.

Определяющим моментом в развитии инфек­ционных осложнений является не только уро­вень, но и длительность существования нейтропении. Признаки локального инфекционного процесса у больных с нейтропенией часто отсут­ствуют, и единственным симптомом инфекции зачастую является лишь лихорадка, сохраняю­щаяся в течение 2-3 часов, не связанная с введе­нием пирогенных препаратов или условиями ок­ружающей среды.

Лихорадка при нейтропении связана с развитием инфекции в 80% случаев. Однако только в 40% удается получить микробиологи­ческие подтверждения инфекции, в 20% диагноз основан на клинических данных и еще в 20% не исключается возможность инфекционного забо­левания.

Наиболее частыми бактериальными возбуди­телями инфекции у пациентов с нейтропенией являются аэробные грамположительные кокки (S. aureus, S. epidermidis, стрептококки, энтеро­кокки) и грамотрицательные палочки (Е. соli, К. pneumoniae, P. aeruginosa).

При выборе схемы эмпирической терапии необходимо проведение стратификации больных с позиций риска осложнений и необходимоости назначения ванкомицина.

Если пациент по шкале риска осложнений при нейтропенической лихорадке набирает > 21 и более баллов, то он относится к категории низкого риска. В этом случае возможно назначение комбинации ципрофлоксацина и амоксициллина/клавуланата внутрь. В остальных клинических ситуациях необходимо в/в введение антибиотиков. Предпочтение отдается бактерицидным антибиотикам широкого спектра действия, которые следует назначать в максимальных терапевтических дозах.

Эмпирическуюю терапию необходимо проводить и пациентам с нейтропенией без лихорадки при наличии симптомов инфекции.

4. При проведении агрессивной антибактериальной терапии у ослабленных больных (например, в ОИТР) может случиться такая ситуация, что микробы, находящиеся «вне спектра активности» вводимых антибиотиков, на фоне подавления чувствительных микробов получают конкурентное преимущество для роста. И может развиться клинически значимая инфекция, вызванная этим «неперекрытым» текущей антибактериальной терапией микробом. Наиболее часто это эндогенные инфекции (например, грибковые), реже инфекции, вызванные полирезистентными госпитальными возбудителями.

В таких случаях в дополнение к проводимой антибактериальной терапии назначают «деконтаминацию»: антимикробный препарат, активный в отношении возможного суперинфекта, который снижает обсемененность им нормобиоценозов и, следовательно, риск суперинфекции.

5. При проведении хирургических вмешательств в связи с травматизацией барьерных тканей облегчаются условия для «транслокации» микробов, чаще эндогенных, в стерильные внутренние среды организма. Микробная контаминация операционной раны практически является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асепти­ки и антисептики. К концу операции в 80-90 % случаях раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками.

АБП в хирургии – это предоперационное, как правило, внутривенное введение антибиотика для уменьшения риска развития раневой инфекции – инфекции облас­ти хирургического вмешательства (ИОХВ), благодаря со­зданию концентрации, достаточной для сниже­ния уровня микробной контаминации тканей по ходу операционного разреза.

ИОХВ – инфекция разреза, органа или полости, возникающая в течение 30 дней (без имплантата) или 1 года (с имплантатом) после­операционного периода. По глубине распростра­нения инфекции выделяют: поверхностную – ИОХВ разреза (кожа, подкожная клетчатка); глу­бокую – ИОХВ разреза (фасция, мышцы); ИОХВ органа или полости.

Группу риска составляют пациенты пожи­лого возраста и новорожденные, недостаточного питания, курящие, с сахарным диабетом, ожире­нием, сопутствующей инфекцией другой локали­зации, иммуносупрессивной терапией, колониза­цией полости носа S. aureus, снижением местного и общего иммунитета.

Одним из основных факторов, влия­ющих на вероятность развития раневой инфекции, является степень микробной обсемененности. В зависимости от нее раны подразде­ляются на чистые, условно-чистые, контаминированные и «грязные».

Спектр микроорганизмов, вызывающих инфекции пос­леоперационных ран оп­ределяется локализацией и видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительнос­тью пребывания пациента в стационаре перед операцией, локальными особенностями резистен­тности микрофлоры.

АБП должна быть сво­евременной, введение антибиотиков выполняется до начала операции. Создание эффективной концентрации антибиотиков в операционной ране к началу операции и со­хранение ее до окончания операционного периода является основным условием эффективности АБП.

При проведении АБП не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение микробного числа обеспечивает достовер­ное снижение риска развития инфекции. Продолжение введения антибиотиков более чем через 24 ч после операции не приводит к повы­шению эффективности АБП. При кровопотере > 1500 мл в течение операци­онного периода или гемодилюции > 15 мл/кг рекомендуется введение повторной дозы антибиотиков.

Список литературы

1. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М., 2007.– 384 с.

2. Сэнфорд Дж., Гилберт Д., Гербердинг Дж., Сэнде М. Антимикробная терапия. Карманный справочник. Пер. с англ. – М., 2006.– 324 с.

3. Нельсон Дж.Д. Антимикробная терапия в педиатрии. Справочник. Пер. с англ. – Витебск, 1997. – 128 с.

3.1.27.

ТЕМА: Лабораторная диагностика бактериальных инфекций (д.м.н., профессор Ключарева А.А.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Методы лабораторной диагностики бактериальных инфекций.

2. Факторы, влияющие на результаты лабораторных анализов.

3. Достоинства и недостатки различных методов лабораторной диагностики бактериальных инфекций.

1. Методы лабораторной диагностики бактериальных инфекций.

Методы лабораторной диагностики инфекций делят на прямые (определение антигенов или нуклеиновых кислот возбудителя) и непрямые (определение антител к возбудителю).

Основные методы, используемые для лабораторной диагностики бактериальных инфекций, – это прямая микроскопия, культуральный метод, иммуноферментный анализ (ИФА), реакция иммунофлюоресценции (РИФ) и полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Материалом для исследования являются биологические жидкости организма – чаще кровь, моча, ликвор, слизь из зева или носа, вагинальный или шеечный соскоб, соскоб из уретры, реже синовиальная жидкость, слюна.

Прямая микроскопия (на стекле приготавливают мазок из материала и рассматривают его под микроскопом) предварительно позволяет быстро сориентироваться в этиологии патологического процесса.

Культуральный метод (посев материала на среды с последующей идентификацией возбудителя в подросших колониях) является одним из самых точных методов лабораторной диагностики, но для его выполнения требуется значительное время (несколько дней, для выделения туберкулезной палочки – недели). Возможна полуколичественная оценка содержания возбудителя в материале, а также определение его антибиотикорезистентности.

При ИФА определяют находящиеся в биологической жидкости суммарные антитела и/или антигены бактерий путем связывания их со специфическими антигеном/антителом, сорбированными на твердой фазе и меченными ферментом, с последующим расщеплением хромогена и регистрацией результата. Выявляются как суммарные антитела, так и антитела различных классов (IgM, IgG, IgA). Возможно установление титра антител к возбудителю.

При проведении РИФ определяют антигены возбудителя путем связывания их со специфическим антителом, меченным флюоресцентным агентом с последующей детекцией свечения под микроскопом.

Из быстрых тестов для определения бактериальных возбудителей наиболее часто используют реакцию латекс-агглютинации.

ПЦР подразумевает определение нуклеиновых кислот (РНК или ДНК) возбудителя в биологических жидкостях. Возможна полуколичественная оценка содержания возбудителя в материале и определение его генетических характеристик (например, антибиотикорезистентности).

2. Факторы, влияющие на результаты лабораторных анализов.

На результат лабораторного анализа влияют многие факторы, связанные как непосредственно с качеством лабораторной диагностики (диагностическая чувствительность и специфичность метода и используемых тест-систем), так и с правильным выбором метода лабораторной диагностики (исходя из представлений о биологии возбудителя и течения инфекции) и с правильными забором, хранением и транспортировкой материала в лабораторию.

Ошибки лабораторной диагностики

Ошибки	Суть ошибки	Причины ошибки
«Врачебные»	Неверно выбранная диагностическая стратегия обследования больного или неправильная интерпретация результатов диагностики	Неверные представления о биологии исследуемого инфекционного агента или о возможности метода диагностики
«Лабораторные»	Получение ложноположительного или ложноотрицательного результата	Нарушение правил забора, хранения и транспортировки проб, или ошибки при исследовании непосредственно в лаборатории

Чувствительность – вероятность получения положительного результата теста у больных пациентов (истинно положительного результата). Рассчитывается как отношение количества людей с истинно положительной реакцией на этот тест при наличии у них какого-либо заболевания к общему числу больных этим заболеванием людей (имеющих и истинно положительные, и ложноотрицательные ответы).

Специфичность – вероятность получения отрицательного результата теста у здоровых пациентов (истинно отрицательного результата). Рассчитывается как отношение количества здоровых людей, у которых имеет место отрицательная реакция на тест к общему числу здоровых людей (имеющих и истинно отрицательные, и ложно положительные ответы).

Положительная предсказующая ценность – вероятность заболевания в процентах при положительном результате теста.

Отрицательная предсказующая ценность – вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате теста.

Интегральная оценка эффективности диагностики (диагностической чувствительности и специфичности) проводится по ROC-кривой (с вычислением AU ROC и 95% доверительных интервалов к ней).

Особое значение имеет осуществление правильного забора, хранения и транспортировки материала. Наиболее требовательным является культуральный метод – необходима быстрая доставка материала в лабораторию и обязательное сохранение жизнеспособности возбудителя. Для постановки ИФА, ПЦР возможно хранение замороженной плазмы крови. В фиксированном препарате можно проводить микроскопию, в т.ч. флюоресцентную (РИФ).

Ошибки на этапе забора, хранения и транспортировки материала

наименование ошибки	причина ошибки	следствие ошибки	способы предотвращения
загрязнение пробы на стадии забора материала	использование при заборе пробы инструментария, пробирок, перчаток и других материалов, загрязненных посторонней НК	ложноположительный результат	использование одноразового инструментария и материалов; повышение образовательного уровня медперсонала
загрязнение пробы примесями, ингибирующими ПЦР	проба содержит примеси ингибиторов ПЦР (гемоглобин, гепарин и другие)	ложноотрицательный результат	использование одноразового инструментария и материалов; соблюдение правил забора материала
забор материала выполнен неадекватно	несоблюдение правил забора материала (например, вместо соскоба клеток собрана поверхностная слизь)	ложноотрицательный результат	соблюдение правил забора материала (например, использование специальных щеточек-зондов)
разрушение НК при транспортировке и хранении пробы	несоблюдение правил транспортировки и хранения проб	ложноотрицательный результат	соблюдение правил транспортировки и хранения проб

3. Достоинства и недостатки различных методов лабораторной диагностики бактериальных инфекций.

Каждый из используемых методов лабораторной диагностики обладает определенными достоинствами и недостатками, и занимает свою нишу в диагностическом процессе. Зачастую для диагностики требуется комбинированное использование нескольких лабораторных методов.

	Микроскопия	ИФА	РИФ	Культу-ральный	ПЦР
Что определяет метод	непосредственно возбудителя (прямой)	антитела или антигены (непрямой)	антигены (прямой)	непосредственно возбудителя (прямой)	нуклеиновую кислоту (прямой)
Сложность проведения метода	простой	сложный	сложный	сложный	сложный
Быстрота получения результата	быстро	относительно быстро	относительно быстро	медленно	относительно быстро
Чувствительность	низкая	высокая	удовлетворительная	высокая	очень высокая
Специфичность	низкая	удовлетворительная	низкая	очень высокая	очень высокая
Субъективность интерпретации результатов	субъективный	объективная	очень субъективная	чаще субъективная	объективная