4. Иммунокоррегирующая терапия при ид

Иммунокоррегирующая терапия: в/венный иммуноглобулин: в начале лечения – терапия насыщения: 1,2-1,5 г/кг за месяц 4 – 5 введений с интервалом в 5 – 7 дней для достижения нормальной возрастной концентрации сывороточного IgG. Поддерживающая терапия 0,4 г/кг 1 раз в 3-4 недели.

Используются ростовые факторы (филгастрим, нейпоген) при нейтропении и при тяжелых инфекциях у пациентов с ХГБ. Интерферон гамма - при тяжелых инфекциях у пациентов с ХГБ.

Список литературы:

1. Антимикробная терапия. Карманный справочник. Дж.Бартлетт. Пер.с англ. – М.: «Практика», 2007. – 440 с.

2. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии Под ред.Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. - Соленск: МАКМАХ, 2007. – 464 с.

3. Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. Выпуск 1. – Смоленск: МАКМАХ, 2004 г. – 384 с.

4. Стандарты антибактериальной терапии: Справочник: Пер. с англ. / ВОЗ. – М.: Мед.лит., 2005. – 288 с.

3.1.26.8.

ТЕМА: Применение этиотропных препаратов у беременных и новорожденных, у больных с почечной и печеночной патологией (к.м.н., ассистент Голобородько Н.В.)

Учебные вопросы:

1. Применение препаратов при беременности и лактации.

2. Применение препаратов у новорожденных.

3. Применение препаратов при нарушении функции печени.

4. Применение препаратов при нарушении функции почек.

1. Возможности применения этиотропных препаратов при беременности и лактации более широкие, чем это традиционно предполагается практическими врачами.

В целом, при беременности следует избегать применения аминогликозидов, хлорамфеникола, тетрациклинов, рифампицина, ко-тримоксазола. Рекомендуемые антибиотики – это пенициллины, цефалоспорины, макролиды, полимиксин, нитрофураны.

FDA разделяет антибактериальные препараты по безопасности их применения при беременности на 5 классов:

A) безопасен в клинических испытаниях.

B) безопасен в опытах на животных, но клинические испытания не завершены или токсичен в опытах на животных, но безопасен в клинических испытаниях.

C) токсичен в опытах на животных, клинические испытания не завершены, но польза больше риска.

D) токсичен в клинических испытаниях, но польза больше риска.

X) тератогенен: риск больше пользы.

Ниже приведено распределение антибиотиков по классам опасности применения при беременности согласно FDA (ни один из используемых антибиотиков не отнесен к классам А либо Х).

Класс опасности применения антибиотиков при беременности (по FDA)
B	C	D
пенициллины цефалоспорины монобактамы меропенем эритромицин азитромицин метронидазол нитрофурантоин полимиксины амфотерицин В	имипенем/циластатин гентамицин кларитромицин фторхинолоны ванкомицин линезолид сульфаниламиды триметоприм рифампицин, изониазид итраконазол, флуконазол	тетрациклины амикацин нетилмицин канамицин стрептомицин сульфаниламиды (перед родами)

Информацию о возможности применения этиотропных препаратов при беременности и лактации также содержатся и в инструкциях производителей отдельных препаратов. Инструкции производителей выделяют две позиции:

1) применение запрещено: применение препарата при беременности/кормлении противопоказано.

2) возможно применение с осторожностью: официальные запреты на применение препарата не установлены, научные сведения о возможности применения препарата отсутствуют или противоречивы; применение возможно при уверенности врача о превышении пользы над потенциальным вредом; от кормления грудью целесообразно воздержаться.

Ниже приведено распределение антибиотиков по возможности их применения во время беременности и во время лактации согласно инструкциям производителей.

Возможность применения препаратов (по инструкциям производителей)
во время беременности		во время лактации
с осторожностью	запрещено	с осторожностью	запрещено
все b-лактамы эритромицин азитромицин джозамицин спирамицин гентамицин* нетилмицин ванкомицин** нитроимидазолы** фуразолидон фурадонин полимиксины сульфаниламиды рифампицин амфотерицин В нистатин	кларитромицин мидекамицин рокситромицин амикацин стрептомицин*, ** фторхинолоны хинолоны гликопептиды нифуроксазид линкозамиды линезолид хлорамфеникол ко-тримоксазол итраконазол флуконазол	все b-лактамы эритромицин азитромицин амикацин гентамицин нетилмицин пипемидовая к-та стрептомицин фуразолидон фурадонин полимиксины сульфаниламиды рифампицин амфотерицин В нистатин	кларитромицин мидекамицин рокситромицин джозамицин спирамицин фторхинолоны оксолиновая к-та гликопептиды нифуроксазид линкозамиды линезолид нитроимидазолы хлорамфеникол нитроксолин ко-тримоксазол итраконазол флуконазол

Примечания. * – возможно применение по жизненным показаниям; ** – применение возможно только во II-III триместрах

2. Применение антимикробных препаратов у новорожденных, особенно недоношенных, имеет особенности, что обусловлено незрелостью ферментативных систем печени и механизмов клубочковой фильтрации почек, а также изменением распределения ЛС вследствие большего объема внеклеточной жидкости у новорожденных. При назначении препаратов, имеющих высокое сродство к белкам плазмы крови (сульфаниламиды, цефтриаксон), важное значение имеют более низкие концентрации альбуминов в сыворотке у новорожденных и связанный с этим риск ядерной желтухи. Неправильный выбор препарата или его доз, отсутствие мониторинга концентраций антибиотика в крови могут привести к тяжелым осложнениям антибиотикотерапии (например, "серый синдром" при применении хлорамфеникола). Ниже приведены особенности применения в педиатрии отдельных препаратов.

Аминогликозиды – объем распределения у новорожденных больше, поэтому доза на килограмм массы тела выше. Период полувыведения увеличен за счет снижения скорости клубочковой фильтрации, что требует коррекции интервалов между введениями.

Хлорамфеникол – замедлена инактивация препарата вследствие незрелости ферментов печени у новорожденных, создаются высокие концентрации в плазме крови. С целью профилактики "серого синдрома" и тяжелых поражений кроветворения необходим мониторинг концентраций в крови и гематологических параметров. Не следует назначать новорожденным, если существует безопасная альтернатива.

Сульфаниламиды и ко-тримоксазол – повышенный риск ядерной желтухи вследствие конкурентного вытеснения билирубина из связи с белками плазмы крови, и гемолитической анемии, обусловленной дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Противопоказаны новорожденным, за исключением терапии врожденного токсоплазмоза и пневмоцистной пневмонии.

Цефтриаксон – повышенный риск ядерной желтухи у новорожденных и осложнений со стороны ЖВП в детском возрасте. Следует избегать назначения препарата новорожденным, в случае необходимости применять цефотаксим. С острожностью необходимо назначать в высоких дозах детям с заболеваниями ЖВП и панкреас.

Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы – увеличен период полувыведения из организма вследствие сниженной скорости клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Может потребоваться коррекция доз или интервалов между введениями.

Тетрациклины – риск нежелательного влияния на костную ткань и зубы. Противопоказаны детям до 8 лет (за исключением случаев отсутствия более безопасной альтернативы).

Нитрофураны – риск гемолитической анемии при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Противопоказаны новорожденным.

Хинолоны/фторхинолоны – риск нарушения формирования костно-суставной системы (на основании экспериментальных данных) и гемолитической анемии при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидро-геназы. Применение хинолонов детям до 3 лет нежелательно. Фторхинолоны официально не разрешены для применения у детей, однако по мнению международных экспертов их можно назначать при тяжелых инфекциях при отсутствии альтернативы.

3. Возможность применения препаратов при нарушении функции печени лимитируется участием печени в их метаболизме.

Ряд этиотропных препаратов выводятся из организма преимущественно почечной экскрецией в неизменном виде (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды), некоторые препараты преимущественно метаболизируются в печени и экскретируются в виде метаболитов с мочой и желчью (линкозамиды, тетрациклины). Однако основная масса антибиотиков имеет смешанное выведение.

Тактика применения этиотропных препаратов при нарушении функции печени приведена ниже. Выделяют следующие позиции: возможно применение в обычной дозировке; возможно применение в сниженной дозировке; применения следует избегать.

Тактика применения препаратов при нарушении функции печени
обычная дозировка	коррекция дозировки	избегать
пенициллины больш-во цефалоспоринов карбапенемы аминогликозиды больш-во фторхинолонов линкозамиды больш-во нитрофуранов полимиксины нистатин	цефоперазон монобактамы больш-во макролидов моксифлоксацин линезолид нитроимидазолы хлорамфеникол флуконазол, итраконазол	спирамицин эритромицин тетрациклины нитрофурантоин сульфаниламиды и ко-тримоксазол рифампицин изониазид амфотерицин В

4. Применение препаратов при нарушении функции почек.

Учитывая тот факт, что почечная экскреция играет важную роль в элиминации из организма абсолютного большинства АБ, при развитии почечной недостаточности необходима коррекция их дозировок и/или режима введения.

Особенно осторожно следует подходить к использованию препаратов, обладающих нефротоксическим действием (аминогликозиды, гликопептиды, полимиксины, амфотерицин В, рифампицин и сульфаниламиды, в меньшей степени – цефалоспорины, линкозамиды и тетрациклины).

Ниже приведены общие рекомендации по тактике применения этиотропных препаратов при нарушении функции почек. Конкретные рекомендации содержатся в руководствах по антибактериальной терапии и в инструкциях производителей.

Тактика применения препаратов при нарушении функции почек
обычная дозировка	коррекция дозировки	избегать назначения
оксациллин цефалоспорины III макролиды линкозамиды доксициклин хлорамфеникол нитроимидазолы миконазол	большинство пенициллинов цефалоспорины I-II ко-тримоксазол хинолоны/ фторхинолоны 5-фторцитозин	цефалоридин аминогликозиды тетрациклин полимиксин ванкомицин нитрофураны налидиксовая кислота

Список литературы

1. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М., 2007.– 384 с.

2. Сэнфорд Дж., Гилберт Д., Гербердинг Дж., Сэнде М. Антимикробная терапия. Карманный справочник. Пер. с англ. – М., 2006.– 324 с.

3. Нельсон Дж.Д. Антимикробная терапия в педиатрии. Справочник. Пер. с англ. – Витебск, 1997. – 128 с.

4. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии: руководство для врачей.– М., 2000.– 193 с.

5. Ушкалова Е.А., Ивлева А.Я., Арутюнов А.Г., Фисенко В.П. Фармакотерапия бактериальных инфекций. Руководство по составлению формуляра. – М., 2001. – 156 с.

3.1.26.9.

ТЕМА: Осложнения антибактериальной терапии (д.м.н., профессор Ключарева А.А.)

Учебные вопросы:

1.Характеристика осложнений антибактериальной терапии исходя из патогенеза.

2.Характеристика осложнений антибактериальной терапии исходя из разных групп антибактериальных препаратов.