6. Диагностический поиск при лихорадке

В каждом конкретном случае ЛНГ должен быть выработан индивидуальный алгоритм диагностического поиска, предусматривающий целенаправленное обследование с использованием наиболее информативных в данной ситуации методов.

Самым важным для выяснения причины заболевания, сопровождающегося повышением температуры тела, является подробный анамнез, а также обстоятельное физикальное обследование.

Обязательным является динамическое наблюдение за появлением новых признаков: увеличением новых групп лимфатических узлов, возникновением аускультативных признаков инфекционного эндокардита, сыпи.

Базовые лабораторные и инструментальные обследования:

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• кал на яйца глистов и скрытую кровь;

• биохимический анализ крови: протеинограмма, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, титры АСЛ-О, СРБ;

• рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа;

• УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы;

• ЭКГ и УЗИ сердца (для исключения инфекционного эндокардита, эмболии легочной артерии);

• анализ мочи по Нечипоренко (двукратно), проба Земницкого, посев мочи на флору;

• посев крови на стерильность (на сахарный бульон). Кровь исследуют 2 раза в течение одного часа, затем по той же схеме через 24 и 36 часов;

• посев крови на гемокультуру (на 10% желчный бульон в соотношении 1:10);

• толстая капля на малярию;

• серологическое исследование (реакция Видаля, Райта и Хедльсона, РСК с риккетсиями Провачека, ИФА ВИЧ, IgM (ИФА) к ВЭБ, ЦМВ, ВПГ, T.gondii);

В процессе диагностического поиска при ЛНГ не менее важна правильная интерпретация данных обследования, поскольку ошибочная трактовка полученных результатов может, с одной стороны, приводить к неправильной диагностике, а с другой – к дальнейшему усложнению диагностического поиска. Источником ошибок могут быть, в частности, неправильная трактовка данных микробиологического исследования крови (ложноотрицательные результаты у больных сепсисом, ложноположительные результаты при его отсутствии), лучевых и радиоизотопных методов, серологических и иммунологических исследований крови (антитела к некоторым инфекционным агентам, опухолевые маркеры) и других методов. При трактовке полученных результатов необходимо учитывать чувствительность, специфичность и диагностическую ценность метода.

Дополнительные лабораторные и инструментальные обследования. При длительной лихорадке без локальных проявлений, отсутствии признаков септического процесса, инфекционного эндокардита на фоне повышенных показателей СОЭ и умеренной анемии необходимо исключить опухолевый процесс или диффузные болезни соединительной ткани. Для диагностики диффузных болезней соединительной ткани исследуется кровь на ревматоидный фактор, волчаночные клетки, антитела к ДНК, антинуклеарные антитела, иммуноглобулины, проводится кожно-мышечная биопсия.

Наличие цитопении или тромбоцитопении, геморрагического синдрома и других, характерных для гемобластозов клинических проявлений служит показанием к стернальной пункции или трепанобиопсии, изучению миелогрммы.

В процессе диагностики следует отменить все нежизненноважные препараты, которые применял пациент, для исключения лекарственной лихорадки.

Каждая нозологическая форма заболевания требует включения специфических методов обследования. Так, например, для исключения ТБ необходимо провести:

• туберкулиновую пробу (Манту)

• бактериоскопию и посев мокроты 3-х кратно.

Для исключения ВИЧ-инфекции – выявление анти-ВИЧ антител, а у детей в возрасте до 18 месяцев, рожденных от матерей с ВИЧ/СПИД – ПЦР-диагностика для определения вирусной нуклеиновой кислоты.

Важным следующим этапом в диагностике являются инструментальные методы исследования.

КТ грудной клетки и живота может дать важную информацию. КТ брюшной полости имеет важную роль в определении интраабдоминальной патологии. Это исследование редко позволяет поставить окончательный диагноз, но помогает клиницисту идентифицировать локализацию инвазивных процедур (пункционная биопсия, аспирация и т.д.).

Сцинтиграфия может быть полезной в диагностике инфекции или опухоли, но высока частота неспецифических находок (чувствительность - 25% и специфичность 83%).

ФГДС, колоноскопия, RRS – важные методы для диагностики патологии желудочно-кишечного тракта.

При выявлении увеличенных лимфатических узлов целесообразно проведение биопсии на ранних этапах заболевания для исключения злокачественных и гранулематозных заболеваний.

Биопсия красного костного мозга и печени (проводится при гепатомегалии, с нарушенными функциональными тестами) необходима для диагноза, особенно системных заболеваний, ТБ, системного микоза.

Необходимо проведение люмбальной пункции с исследованием ликвора, если имеются хотя бы малейшие симптомы, указывающие на патологию ЦНС (головная боль, боли в спине, незначительные признаки изменения психического состояния).

По мере надобности следует проконсультировать больного у инфекциониста, отоларинголога, стоматолога (для исключения очаговой инфекции), фтизиатра, эндокринолога, невропатолога, кардиоревматолога и др.