1. Современные представления об этиологии и эпидемиологии ботулизма.

Этиология. Clostridium botulinum, возбудитель ботулизма —анаэробная, подвижная грамположительная палочка, капсулы не имеет, обра­зует споры и продуцирует сильнодействующий экзотоксин. Clostridium botulinum подразделяют на 7 се­рологических типов (А, В, С, D, Е, F, G), которые близки по морфологическим и культуральным свойствам. В РБ преобладает серотип В. Возбудители хорошо размножаются в анаэробных условиях в пи­щевых продуктах с накоплением экзотоксинов. Вегетативные формы микробов мало устойчивы во внешней среде и быстро погибают при температуре выше 60 °С. Споры высокоустойчивы к физическим и химическим факторам. Сохраняют жизнеспособ­ность в течение 5 – 6 часов при температуре 100 °С. При температуре 120 ⁰С погибает через 30 минут.

Устойчивы к замораживанию (сохраняются месяцами), высушиванию и УФО облучению. При недостаточном прогревании из вегетативных форм могут образовываться так называемые дрем­лющие споры, способные к прорастанию через 6 мес. Токсины в обычных условиях внешней среды сохраняют свою активность до 1 года. В консервированных продуктах — в течение нескольких лет. Токсины быстро инактивируются при кипячении. При температуре 60°С инактивируется через 1 час. Присутствие ботулотоксина в пищевых продуктах не изменяет их органолептических свойств.

Эпидемиология. Источником и основным резервуаром инфекции являются дикие и домашние животные, птицы и рыбы. Инфекция от человека человеку не передается. Механизмы передачи: фекально-оральный; контактный (при раневом боту­лизме). Пути передачи: пищевой, воздушно-пылевой (при ботулизме грудных детей), контактно-бытовой. Иммунитет после перенесенного заболевания не развивается.

2. Патогенез ботулизма.

В патогенезе ботулизма ведущая роль принадлежит токсину. При пищевом пути заражения ботулотоксин вместе с вегетативными формами попада­ет в ЖКТ. Всасывание токсина происходит через слизистую оболочку ЖКТ, начиная с полости рта, откуда токсин проникает в лимфу и кровь. Ботулотоксин прочно связывается нервными клетками, блокирует высвобождение ацетилхолина в синаптическую щель и нервно-мышечную пере­дачу в холинергических нервных волокнах. Вегетативные формы возбудителя, попавшие с пищей, продолжают продуцировать токсин. Дополнительное поступление его в кровь усиливает токсический эффект.

3. Клиническая картина ботулизма.

Выделяют пищевой, раневой ботулизм и ботулизм де­тей грудного возраста (младенцев).

Пищевой ботулизм. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 8—12 сут. (чаще 6—24 ч). Ботулизм начинается, как правило, внезапно. Появ­ляются острые боли в животе, преимущественно в эпигастральной области. Присоединяются тошнота, повторная рвота. Стул учащается до 3—5 раз в сутки, становится жидким. Патологические примеси в стуле отсутствуют. На этом фоне появляются головная боль, недомога­ние, общая мышечная слабость, сухость во рту, жажда. Ведущими кли­ническими признаками являются неврологические симптомы. Офтальмоневрологические нарушения: парез глазодвигательных мышц (офталь­моплегия), нарушается зрение («туман», «сет­ку», «мушки» перед глазами, контуры предметов становятся расплывчатыми, двоение пред­метов, мидриаз). Развивается опущение верхних век (птоз), косоглазие (стра­бизм), преимущественно сходящееся, нистагм, анизокория, При попытке проглотить воду она вытекает через нос снижение или отсутствие реакции зрачков на свет, ограничение движения глазных яблок. Больные отмечают нарастающую слабость, усталость, тяжесть в ногах.

Глоссофарингиальный синдром – в основе этих нарушений лежит парез мышц глотки, над­гортанника, мягкого неба. Сначала появляются жалобы на болезненность при глотании, ощущение «комка» в глотке. При парезе надгортанника появляется попёрхивание, приступообразный кашель, удушье. При попытке проглотить воду она вытекает через нос. Объективно у больных с расстройством глота­ния отсутствует глоточный рефлекс, отмечается парез мягкого неба. В тяжелых случаях небная занавеска неподвижна, свисает на корень языка. Измененяется тембр голоса, появляется осиплость, гнусавость, что связано со снижением саливации и сухостью голосовых связок, затем присоединяются нечеткая артикуляция. Изредка у больных выявляются парезы лицевой мускула­туры из-за поражения VII пары черепных нервов. Часто развивается парез кишечника, проявляющийся вздутием живота, ослабле­нием перистальтики, запорами.

По степени тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы ботулизма. При легкой форме характерно медленное нарастание признаков болезни. Симптомы интоксикации отсутствуют или выражены слабо. Неврологические нарушения чаще проявляются расстройством аккомодации, птозом, изменени­ем тембра голоса на фоне умеренной мышечной слабости и гипосаливации. Продолжительность болезни — от нескольких часов до 2—3 сут. При среднетяжелой форме отмечаются характерные неврологические симп­томы. Угрожающие жизни дыхательные рас­стройства отсутствуют. Продолжительность болезни — 2—3 нед.

При тяжелой форме ботулизма характерно развитие парезов дыхательной мус­кулатуры. Сначала появляется чувство нехватки воздуха, сжатия, сдавления груд­ной клетки. Больные быстро устают во время разговора, делают паузу для вдоха. Дыхание становится очень частым, поверхностным, с минимальной экскурсией легких. Одышка инспираторная, усиливается при физической нагрузке. Нарастает диффузный серо-синий цианоз. Пациенты принимают вынужденное положение с упором руками на край кровати. Кашлевой рефлекс отсутствует. Нередко присо­единяется аспирационная пневмония, дыхание ослаблено; аускультативно хрипы могут не прослушиваться. Нарастает дыхательная недостаточность. Обязательным фоном являются нарушения саливации (су­хость во рту), прогрессирующая мышечная слабость и стойкий запор. Пациенты всегда в сознании. Летальные исходы от внезапной остановки дыхания наблюдаются при лю­бых, даже легких, формах болезни.

Раневой ботулизм. Инкубационный период более продолжительный. Прояв­ляется теми же неврологическими симптомами, что и пищевой. Нарушения со стороны ЖКТ отсутствуют.

Ботулизм детей грудного возраста (младенцев). Ботулизм у грудных детей чаще встречается в возрасте от 2 до 6 мес. Источником спор могут быть почва, домашняя пыль, мед, сиропы. Болеют преимущественно дети, находящиеся на искусственном вскармливании. Первые проявления болезни: вялость, слабое сосание или отказ от груди, задержка стула. У ребенка ослабевают крик, плач. Он перестает улыбаться. Раз­вивается гипотензия, нарушается сердечный ритм. В течение нескольких часов или дней прогрессирует паралич нисходящего типа с поражением черепных нервов и дыхательной мускулатуры. Отмечаются парез кишечника, атония мо­чевого пузыря, птоз, мидриаз, ослабление саливации и слезотечения. Часто воз­никает необходимость в проведении ИВЛ. Появление офтальмоплегических симптомов, хриплого плача, поперхивания должны навести на мысль о возмож­ности ботулизма. При раннем поражении дыхательных мышц ботулизм может явиться причиной синдрома внезапной смерти ребенка.