4. Проникновение антибактериальнях препаратов (абп) через гемматоэнцефалический барьер (гэб).

При назначении АБ следует учитывать его проникновение через ГЭБ. АБП, плохо проникающие в ликвор (в том числе тетрациклины и цефалоспорины первого и второго поколений), не применяют.

Табл.3 Проникновение АБП через ГЭБ

хорошо через нормальный ГЭБ

хорошо проникают при воспалении

плохо проникают даже при воспалении

хлорамфеникол пефлоксацин рифампицин изониазид сульфаниламиды ко-тримоксазол нитроимидазолы флуконазол 5-фторцитозин этамбутол

бензилпенициллин аминопенициллины уреидопенициллины цефуроксим цефалоспорины III-IV* монобактамы карбапенемы (меропенем) аминогликозиды III ципрофлоксацин офлоксацин гликопептиды канамицин азтреонам оксазалиденоны

карбоксипенициллины ингибиторы b-лактамаз аминогликозиды I-II ломефлоксацин норфлоксацин макролиды тетрациклины гентамицин

* за исключением цефоперазона

практически не проникают вообще: линкозамиды и амфотерицин В

5. Принципы рациональной антибактериальной терапии (абт) менингитов, особенности детских схем абт.

Выбор антибактериального препарата зависит:

• от предполагаемой этиологии инфекции и антибиотикочувствительности возбудителя;

• от возможности создания и поддержания терапевтической концентрации АБ в крови или очаге инфекции (фармакокинетические параметры), включая вопрос правильного выбора лекарственной формы для введения и необходимость внедрения щадящих режимов терапии;

• от безопасности препарата (его побочных эффектов).

Антибиотики вводят парентерально. При среднетяжелом неосложненном течении нейроинфекций – можно использовать в/м путь введения. При тяжелом течении - в/в или в/в в сочетании с в/м. При угрозе развития нейрохирургических осложненй – в/в, в/а, эндолюмбальный. Метод продленной интракаротидной инфузии используется при угрозе или развитие вентрикулита, угрозе или формировании абсцесса мозга, при тяжелом течении риогенного или отогенного вторичного бактериального менингита.

Минимальная продолжительность АБТ не определена. Однако опыт показывает, что при менингите, вызванном наиболее распространенными возбудителями (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Neisseria meningitidis), высокие дозы антибиотиков необходимо вводить не менее 10 сут, в том числе не менее 7 сут после нормализации температуры. Если незадолго до окончания терапии проводят хирургическое вмешательство, то АБТ продолжают не менее 72 ч после операции. Если инфекция вызвана устойчивыми возбудителями (например, E.coli) или инфицированы плохо кровоснабжаемые ткани (после травмы или хирургического вмешательства), продолжительность лечения должна составлять не менее 3 нед.

В тяжелых случаях, когда возбудители устойчивы к антибиотикам (например, E.coli, Listeria spp., Staphylococcus aureus), через 72 ч АБТ исследуют СМЖ, чтобы оценить эффективность лечения. При этом ориентируются на клеточный состав, содержание белка и глюкозы, данные микроскопического и бактериологического исследования. Результаты исследования СМЖ в конце лечения не позволяют предсказать вероятность рецидива.

Если возбудитель чувствителен к хорошо проникающим в СМЖ антибиотикам (например, стрептококки, Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae), СМЖ становится стерильной уже через 24 ч терапии, при этом преобладают лимфоциты. Даже при эффективном лечении содержание белка в СМЖ может оставаться высоким, а глюкозы — низким в течение двух и более недель. Другие микроорганизмы, особенно грамотрицательные палочки, могут высеваться из СМЖ вплоть до 72 ч лечения. Если же возбудитель выделяется дольше, антибиотик заменяют или дополнительно вводят интратекально. Устойчивость к лечению может также указывать на скрытые параменингеальные очаги, служащие источником постоянного инфицирования СМЖ.

При лечении бактериального менингита обычно назначают максимальные переносимые дозы антибиотиков. Менингиту часто сопутствуют поражения печени и почек и нарушения кроветворения, и поэтому необходимо тщательно наблюдать за появлением признаков токсического действия антибиотиков.

Критерии выбора антибиотиков для эмпирической терапии: возраст, предрасполагающие факторы, ИДС.

К предрасполагающим факторам относят:

• Черепно-мозговую травму, параменингеальные инфекции (источником менингита могут быть синусит, хронический отит и мастоидит; в большинстве случаев возбудителем являются пневмококки, реже H.influenzae и иногда S.aureus);

• Нейрохирургические операции. Ликворотводящие шунты чаще всего инфицирует Staphylococcus epidermidis;

• Заболевания, сопровождающиеся нарушением анатомических барьеров мозга. Спинномозговые грыжи, срединные дизрафии (в том числе эпителиальный копчиковый ход), а также опухоли головы и шеи, распространяющиеся на череп и мозговые оболочки, способствуют попаданию микробов в субарахноидальное пространство. При выявлении подобных заболеваний выбирают антибиотики, действующие не только на возбудителей, характерных для данного возраста, но и на стафилококки, стрептококки и E.coli;

• Сепсис. Пятнистые или петехиальные геморрагические высыпания на коже характерны для менингококкового сепсиса. Возбудитель часто обнаруживают в содержимом высыпаний с помощью микроскопии или посева. Однако такие же кожные проявления могут быть при стафилококковом сепсисе, остром инфекционном эндокардите и, реже, при сепсисе, вызванном грамотрицательными кишечными палочками. Часто источником инфекции служит пневмония, а менингит развивается вследствие бактериемии. Однако, как и в том случае, когда менингит возникает на фоне синусита или отита, эмпирическая терапия должна быть направлена не только на возбудителей первичной инфекции.

Ряд препаратов необходимо применять с осторожностью в связи с их возможной нейротоксичностью или провокацией судорожной готовности (имипенем, гликопептиды, нитроимидазолы и некоторые др.).

Табл.4 Дозы основных АБП, используемых в лечении БМ у детей

Препарат	Новор-е в возрасте, дни			Дети
	0-7	8-14	15-30	Доза, мг/кг/сут	Интервал, ч
	Доза, мг/кг/сут
Бензилпенициллин	¾	¾	¾	0,25-0,4	4-6
Ампициллин	100-150	200	200	150-200	4-6
Цефотаксим	100	150	200	200	6
Цефтриаксон	¾	¾	¾	80-100	12
Цефтазидим	60	90	125-150	125-150	8
Хлорамфеникол	¾	¾	¾	100	6
Ванкомицин	20	30	40-50	40-60	6
Рифампицин	¾	¾	¾	20
Амикацин	20	30	30	15-25
Цефепим	¾	¾	¾	50	8-12
Меронем

Табл.5 Алгоритм лечения бактериального менингита

Возраст
0-4нед	ампициллин + цефотаксим/гентамицин
4-12нед	ампициллин + цефотаксим/цефтриаксон
3мес-5лет	цефотаксим/цефтриаксон + ампициллин + хлорамфеникол
5-50лет	Бензилпенициллин цефотаксим/цефтриаксон (+ ампициллин при подозрении на листерии) или ампициллин +амикацин или меронем

преморбидный фон
Иммуносупрессия	Ванкомицин + ампициллин + цефтазидим Ампициллин + амикацин Меронем+/-ванкомицин
Цереброспинальное шунтирование	оксациллин/ванкомицин + цефтазидим
Ангиогенный сепсис	Рифампицин/ванкомицин+амикацин ЦФ 3 +амикацин Меронем или меронем+ванкомицин
На фоне септического эндокардита	Рифампицин +амикацин ЦФ 3 +амикацин Меронем или меронем+ванкомицин
Риногенные и синусогенные	Цефтазидим+ ванкомицин Меронем Азтреонам+ванкомицин
Отогенные	Цефтазидим Цефтазидим+ ванкомицин Меронем Азтреонам+ванкомицин
На фоне остеомиелита	ЦФ 3+ФХ Цефтазидим+ ванкомицин Меронем ЦФ3+ванкомицин
На фоне длительной ИВЛ	Цефтазидим+ ванкомицин Цефтазидим+ФХ Меронем Азтренам+ванкомицин
Абсцесс головного мозга	ЦФ 3+ФХ+метронидазол ЦФ 3+ ванкомицин + метронидазол Хлорамфеникол+ метронидазол Меронем Рифампицин+ко-тримоксазол