5. Антибактериальная терапия пневмоний у детей

Антибактериальная терапия при внебольничной пневмонии – эмпирическая.

Общим правилом выбора антибиотиков у детей является назначение не только наиболее эффективного, но и максимально безопасного препарата.

При неосложненных пневмониях антибиотики назначают перорально. Если терапия была начата с использованием парентеральных препаратов, по достижении эффекта следует перейти на пероральный прием (ступенчатый метод).

При назначении антибиотиков, особенно у детей в тяжелом состоянии, следует обязательно оценивать функции почек и печени и при необходимости корригировать возрастные дозы.

Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии у детей зависит от:

• возраста ребенка;

• наиболее вероятного возбудителя,

• чувствительности наиболее вероятного возбудителя на данной территории к антибиотикам;

• ситуации, предшествующей заболеванию;

• клинической картины заболевания.

Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний

Возраст, форма	Этиология	Препарат выбора	Альтернативные препараты
1-6 мес., типичная	Вирусы, Enterobacteriaceae (E.coli и др.), S.aureus	Внутрь: амоксициллин/клавулонат Парентерально: амоксициллин/клавулонат	Парентерально: ЦС II-III поколений, можно в комбинации с аминогликозидами
1-6 мес., атипичная	Chl.trachomatis	Внутрь: макролид	Парентерально или внутрь ко-тримоксазол
6 мес. – 6 лет, типичная неосложненная	Вирусы, S.pneumoniae, H.influenzae	Внутрь: амоксициллин или макролид	Внутрь: амоксициллин/клавулонат Парентерально: ЦC II-III поколений
6 – 15 лет, типичная неосложненная	S.pneumoniae	Внутрь: амоксициллин или макролид	Внутрь: амоксициллин/клавулонат Парентерально: ЦC II-III поколений
6 мес. – 15 лет, атипичная неосложненная	M.pneumoniae, Chl.pneumoniae	Внутрь: макролид	Внутрь: доксициклин фторхинолоны (> 12 лет)
6 мес. – 15 лет, тяжелая, осложненная	S.pneumoniae, H.influenzae, Enterobacte-riacea, S.aureus	Парентерально: амоксициллин/клавулонат, ампициллин/сульбактам	Парентерально: ЦС II-III поколений + аминогликозиды или макролид Карбопенемы Фторхинолоны

Критерии эффективности АБТ. Залогом успеха АБТ пневмоний является четкая регистрация эффекта и смена препарата в случае его отсутствия. Показанием к замене АБП является отсутствие клинического эффекта в течение 36-48 часов при нетяжелой и 72 часов при тяжелой пневмонии, а также развитие нежелательных побочных эффектов.

Полный эффект: падение температуры тела ниже 38,0⁰С через 24-48 часа при неосложненной и через 72 часа при осложненной пневмонии на фоне улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки рентгенологические изменения в легких не нарастают или уменьшаются.

Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры тела (выше 38,0⁰С) после указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза, одышки, улучшении аппетита и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требует.

Отсутствие эффекта: сохранение температуры выше 38,0⁰С при ухудшении общего состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза). При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии.

Отсутствие эффекта АБТ требует:

1) установления возможных причин неуспеха:

• неадекватный выбор антибиотиков;

• необычный возбудитель;

• осложнения пневмонии;

• заболевание неинфекционной природы (ХСН, облитерирующий бронхеолит и др)

2) смены антибиотика.

Длительность АБТ. Эксперты Американского торакального общества воздерживаются от конкретных рекомендаций по длительности АБТ, предлагая учитывать такие прогностические факторы, как наличие сопутствующих заболеваний, бактериемии, степень тяжести ВП в момент начала лечения. Длительность терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, элиминацию которого обеспечивают иммунологические механизмы организма. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта этот период составляет обычно 4-6 дней, при тяжелых и осложненных формах пневмонии - 7-10 дней и более (до 3 нед.). Общее мнение большинства исследователей: при пневмониях лечение надо продолжать по крайней мере 2-3 дня после достижения эффекта.

Вместе с тем указывается, что продолжительность терапии в случаях пневмонии, вызванной S.pneumoniae и другими бактериальными возбудителями, обычно составляет 7-10 дней.

Доказано и общепризнано мировой практикой, что АБТ пневмоний, вызванных внутриклеточными агентами, должна быть более продолжительной, перекрывающей по времени не менее двух циклов возможного внутриклеточного пребывания возбудителя. Поэтому при лечении пневмоний микоплазменной, хламидийной, легионеллезной этиологии (у иммунокомпетентных пациентов) длительность АБТ составляет 10-14 дней, тогда как у пациентов, длительно получающих системные ГКС, требуются большие сроки – 14 дней и более.