- •Курс лекций по специальности «Инфекционные болезни» Минск БелМапо
- •Раздел I.
- •3.1. Бактериальные инфекции
- •3.1.1. Стрептококковые инфекции
- •3.1.1.1. Ангина
- •1. Классификация ангин
- •2. Первичные ангины: катаральная, фолликулярная, лакунарная.
- •3. Вторичные ангины: дифтерия, скарлатина, инфекционный мононуклеоз, аденовирусная инфекция, герпангина, туляремия, сифилис, острый лейкоз, агранулоцитоз.
- •4. Лечение острого стрептококкового тонзиллофарингита
- •Список литературы:
- •1. Актуальность проблемы
- •Современная эпидемиологическая характеристика рожи
- •3. Современная клиническая характеристика рожи
- •4. Диагностика и дифференциальная диагностика рожи
- •5. Лечение больных рожей
- •6. Профилактика рецидивов рожи
- •Список литературы:
- •5. Диагностика стафилококковых инфекций
- •6. Лечение стафилококковых инфекций
- •Список литературы:
- •1. Этиология и эпидемиология менингококковой инфекции
- •3. Классификация клинических форм менингококковой инфекции.
- •6. Лечение различных форм менингококковой инфекции
- •Список литературы:
- •Список литературы:
- •3.1.5. Брюшной тиф, паратифы а и в и другие сальмонеллезы
- •5. Особенности паратифа а и в.
- •6. Диагностика и дифференциальная диагностика брюшного тифа.
- •7. Лечение брюшного тифа, схемы, используемые у детей.
- •8. Профилактика брюшного тифа.
- •Список литературы:
- •1. Современные представления об этиологии и эпидемиологии шигеллезов.
- •2. Патогенез шигеллеза.
- •3. Современная клиническая характеристика шигеллезов, особенности у детей.
- •4. Диагностика и дифференциальная диагностика шигеллезов.
- •Список литературы:
- •1. Этиология и эпидемиология эшерихиоза.
- •2. Энтеротоксигенный эшерихиоз (этэ).
- •3. Энтероинвазивный эшерихиоз (эиэ).
- •4.Энтеропатогенный эшерихиоз (эпэ).
- •5. Энтерогеморрагический эшерихиоз (эгэ).
- •6. Диагностика эшерихиоза.
- •Список литературы:
- •1. Современные представления об этиологии и эпидемиологии кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза.
- •2. Современная клиническая характеристика кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза, особенности у детей.
- •3. Диагностика кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза.
- •4. Лечение кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза.
- •Список литературы:
- •1. Этиология и эпидемиология сибирской язвы
- •Клинические формы сибирской язвы
- •3. Лабораторная диагностика сибирской язвы
- •4. Этиотропная терапия сибирской язвы
- •Рекомендации по абт спорадических случаев кожной формы ся, не связанных с использование b.Аnthracis в качестве бо
- •5.Профилактика сибирской язвы
- •Список литературы:
- •3.1.12. Иксодовые клещевые боррелиозы
- •1. Современные взгляды на этиологию и эпидемиологию клещевого боррелиоза
- •2. Современные представления о клинике клещевого боррелиоза
- •I стадия (стадия локализованной инфекции)
- •3. Лабораторная диагностика клещевого боррелиоза
- •4. Терапевтическая тактика при клещевом боррелиозе
- •5. Профилактика клещевого боррелиоза
- •Список литературы
- •1. Этиология и эпидемиология клещевого возвратного тифа
- •2. Патогенез
- •3. Течение клещевого возвратного тифа
- •4. Диагностика и дифференциальная диагностика
- •5. Лечение и профилактика
- •Список литературы:
- •Актуальность проблемы лептоспироза
- •2. Современные представления об этиологии и эпидемиологии лептоспироза.
- •3. Патогенез лептоспироза
- •4. Клиника лептоспироза
- •5. Лабораторная диагностика лептоспироза
- •6. Этиотропная терапия лептоспироза
- •7. Профилактика лептоспироза.
- •Список литературы:
- •1. Современные представления об этиологии и эпидемиологии бруцеллеза.
- •2. Клиническая характеристика бруцеллеза.
- •3. Диагностика и дифференциальная диагностика бруцеллеза.
- •4. Лечение больных бруцеллезом.
- •Список литературы:
- •1. Этиология и эпидемиология легионеллеза.
- •2. Патогенез заболевания.
- •Клинические формы заболевания, особенности течения.
- •4. Диагноз и дифференциальный диагноз.
- •5. Лечение легионеллеза.
- •Список литературы:
- •1. Актуальность проблемы холеры.
- •2. Современная характеристика этиологии и эпидемиологии холеры.
- •3. Современная клиническая характеристика холеры, особенности течения у детей.
- •4. Диагностика и дифференциальная диагностика холеры.
- •5. Лечение больных холерой, особенности детских схем.
- •1. Современные представления об этиологии и эпидемиологии ботулизма.
- •2. Патогенез ботулизма.
- •3. Клиническая картина ботулизма.
- •4. Диагностика и дифференциальная диагностика ботулизма.
- •Список литературы:
- •3. Клинические формы листериоза
- •4. Роль листерий в перинатальной и неонатальной патологии.
- •5. Диагностика листериоза
- •6. Этиотропная терапия листериоза
- •7. Профилактика листериоза
- •Список литературы
- •3.1.22. Сепсис
- •Список литературы:
- •3. Особенности сепсиса новорожденных.
- •4. Лабораторная диагностика сепсиса
- •Список литературы:
- •За последнее время практически потеряли значение ампициллин и гентамицин, поскольку из-за длительного использования практически утеряна чувствительность к ним у большинства бактерий.
- •3. Характеристика патогенетических методов лечения сепсиса у детей.
- •Список литературы:
- •2. Классификация и этиология лихорадок
- •Приблизительно у 10-30% больных причину лихорадки расшифровать не удается, несмотря на тщательное обследование с использованием современных информативных методов.
- •3. Лихорадки неясного генеза: инфекционные заболевания
- •4. Нозокомиальные лихорадки
- •5. Лихорадки неясного генеза: неинфекционные заболевания
- •6. Диагностический поиск при лихорадке
- •7. Лечение
- •Список литературы:
- •1. Клиническая оценка экзантемы
- •Пятнистопапулезная экзантема. Заболевания, протекающие с синдромом «пятнистопапулезная экзантема».
- •3. Везикулезные и пустулезные экзантемы.
- •4. Геморрагические экзантемы.
- •Список литературы:
- •1. Этиология и эпидемиология сыпного тифа.
- •2. Патогенез заболевания.
- •3. Клинические формы заболевания, особенности течения у детей.
- •4. Диагностика сыпного тифа.
- •Список литературы:
- •1. Этиология и эпидемиология столбняка.
- •2. Патогенез заболевания.
- •3. Клинические формы заболевания, особенности течения у детей.
- •5. Лечение и профилактика столбняка.
- •Список литературы:
- •2. Этиология и эпидемиология гемофилюсной инфекции.
- •3. Клинические формы заболевания.
- •4. Диагностика гемофилюсной инфекции.
- •5. Лечение и профилактика гемофилюсной инфекции.
- •Список литературы:
- •3.1.26. Антибактериальная терапия
- •Классификация антибиотиков по типу действия
- •2. Понятие биодоступность
- •3. Режимы дозирования антибактериальных препаратов (абп).
- •Список литературы:
- •Список литературы:
- •1. Классификация пенициллинов. Спектр антибактериального действия поколений пенициллинов.
- •I. Поколениие - природные
- •III. Широкого спектра действия
- •Амоксициллин
- •IV. «анти-псевдомонадные»*
- •Карбенициллин (геопен)
- •2. Классификация цефалоспоринов. Спектр антибактериального действия поколений цефалоспоринов.
- •3. Монобактамы.
- •4. Карбопенемы.
- •Список литературы:
- •2. Фторхинолоны, классификация, спектр действия.
- •3. Макролиды, классификация, спектр действия
- •4. Другие группы антибиотиков, классификация, спектр действия
- •Список литературы:
- •1. Актуальность проблемы.
- •2. Современная характеристика этиологии бактериальных менингитов у детей.
- •3. Диагностика бактериальных менингитов.
- •4. Проникновение антибактериальнях препаратов (абп) через гемматоэнцефалический барьер (гэб).
- •5. Принципы рациональной антибактериальной терапии (абт) менингитов, особенности детских схем абт.
- •Список литературы:
- •1. Антибактериальная терапия острого среднего отита (осо) у детей
- •3. Классификация пневмоний у детей
- •4. Микробиологическая диагностика этиологии пневмоний
- •5. Антибактериальная терапия пневмоний у детей
- •Список литература:
- •1. Первичный и вторичный иммунодефицит (ид)
- •2. Спектр микроорганизмов, вызывающих инфекционные заболевания при ид.
- •3. Антибактериальная терапия при ид.
- •4. Иммунокоррегирующая терапия при ид
- •Список литературы:
- •1.Характеристика осложнений антибактериальной терапии исходя из патогенеза.
- •Список литературы:
- •Список литературы:
2. Спектр микроорганизмов, вызывающих инфекционные заболевания при ид.
При различных типах ИД характерен определенный спектр микроорганизмов, вызывающих инфекционное заболевание.
Недостаточность гуморального иммунитета. Дети с врожденной или приобретенной гипогаммаглобулинемией или дефицитом отдельных компонентов комплемента, а также со СПИДом - предрасположены к инфекциям, вызванным пиогенными некапсулированными микроорганизмами (пневмококки, менингококки, H.influenzae тип В или нетипируемые штаммы, стафилококки).
Недостаточность клеточного иммунитета. Т-лимфоциты и их эффекторные клетки играют важную роль в защите организма от внутриклеточных бактерий, в т.ч. Salmonella, Listeria spp., Nocardia spp., грибов, некоторых вирусов и Pneumocystic carinii.
Нейтропения. Под нейтропенией понимают снижение числа гранулоцитов < 1500/мкл у взрослых и < 1000/мкл у детей. Опасный порог для развития инфекций – при снижении гранулоцитов < 1000/мкл, высокий риск – < 500/мкл, очень высокий риск – < 100/мкл. Нейтропеническая лихорадка – повышение температуры тела у пациентов с нейтропенией (число нейтрофилов менее 0,5 х 109/л), обусловленной заболеванием или проведением химио- или лучевой терапии. Лихорадка у пациентов с нейтропенией в 80 % случаев связана с развитием инфекции. В 40 % удается получить микробиологические подтверждения инфекции, в 20 % - диагноз основан на клинических данных и еще в 20 %- не исключается возможность инфекционного заболевания.
Наиболее частыми бактериальными возбудителями инфекции у пациентов с нейтропенией являются: аэробные грамположительные кокки (S.aureus, S.epidermidis, стрептококки, энтерококки); грамотрицательные палочки (Е.сoli, К.pneumoniae, Р.aeruginosa), а также грамположительные микроорганизмы, что связано с использованием в/в устройств, нарушением целостности слизистых оболочек при химиотерапии, проведением антибиотикопрофилактики фторхинолонами и другими АМП. У пациентов, получавших АМП широкого спектра действия, частыми возбудителями вторичных и, в меньшей степени, первичных инфекций являются грибы (Candida spp., Aspergillus spp.).
Аспления и функциональный аспленизм предрасполагают к молниеносному течению инфекционных заболеваний, вызванных пневмококками, менингококками и H.influenzae типа В.
При тяжелых нарушениях функции печени повышен риск бактериемии, вызванной E.coli и другими грамотрицательными энтеробактериями, а также грибами.
Больные с нефротическим синдромом подвержены инфекциям, вызванными пневмококками, грамотрицательными палочками и H.influenzae типа В. У них высок риск развития септического перитонита.
3. Антибактериальная терапия при ид.
Терапия ИД представлена: заместительной терапией, профилактикой и лечением инфекционных осложнений; лечением аутоиммунных осложнений, злокачественных новообразований, специальными методами и т.д.
На фоне иммунодефицита назначают комбинированную терапию препаратами, активными в отношении грамотрицательных бактерий аминогликозид в сочетании с пенициллином широкого спектра действия (например, тикарциллином), цефалоспорином третьего или четвертого поколения (например, цефтазидимом) или монобактамом. Пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз, карбапенемы (имипенем/циластатин) и монобактамы (азтреонам) назначают, если в данной местности распространена устойчивость к бета-лактамным АМП, либо известно, что больной заражен устойчивым штаммом. У больных с инородными телами (например, с сосудистыми катетерами) следует назначить АМП, активные в отношении грамположительных бактерий (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, энтерококков): полусинтетические пенициллины, активные в отношении стафилококков (оксациллин), а если существует значительный риск заражения метициллиноустойчивыми грамположительными бактериями — ванкомицин. В отсутствие эффекта от АБ широкого спектра действия следует назначить противогрибковые средства. При получении положительных результатов посева и данных о чувствительности выделенного возбудителя назначения следует пересмотреть.
При выборе АБ обязательно следует учитывать спектр чувствительности возбудителей в данной местности, а также клиническую ситуацию. Это особенно важно при иммунодефиците, как при больничных (у больных с сосудистыми катетерами и другими инородными телами), так и при внебольничных инфекциях. Важно отслеживать сывороточную концентрацию некоторых АБ (аминогликозидов и ванкомицина), особенно у тяжелобольных с нарушенной функцией почек и изменениями объема распределения, которые влияют на Т1/2. Если известен возбудитель, можно предположить, к каким АБ он будет устойчив, еще до определения его чувствительности.
Всем пациентам с нейтропенией (число нейтрофилов менее 0,5 х 109/л) и лихорадкой следует начинать антибактериальную терапию. Предпочтение отдается бактерuцuдным АМП шuрокого спектра действия, которые следует назначать в/в, в максимальных терапевтических дозах.. Эмпирическую терапию необходимо проводить и пациентам с нейтропенией без лихорадки при наличии симптомов инфекции.
Возможно использование различных схем АБТ.
Монотерапия (цефтазидим, цефепим или карбапенемы). Эти АМП не обладают достаточной активностью в отношении, КНС, MRSA, энтерококков;
Комбинация антисинегнойных β-лактамов, в том числе ингибиторозащищенных (тикарциллин/клавуланат, и перациллин/тазобактам, цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефепим, карбапенемы) и a-миногликозидов 3 поколения (амикацин, нетилмицин,). Преимуществами этой комбинированной терапии являются аддитивный или синергидный эффект, антианаэробная активность, уменьшение вероятности селекции резистентных штаммов; основными недостатками - нефро- и ототоксичность, риск развития гипокалиемии;
Комбинация двух β-лактамных антибиотиков (пиперациллин + цефтазидим и др.) характеризуется недостаточной активностью в отношении S. aureus и Р. aeruginosa.
В лечебных учреждениях с высокой частотой инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами, в качестве стартовой терапии у пациентов с факторами риска следует назначать комбинацию ванкомицина и цефтазидима. К факторам риска относятся: симптомы катетер-ассоциированной инфекции; выраженное повреждение слизистых оболочек (мукозит) в результате химиотерапии; предшествующая антибиотикопрофилактика фторхинолонами; установленная колонизация MRSA, пенициллино- и цефалоспоринорезистентными S. Pneumoniae.
Эффективность проводимой АБТ оценивают через 3 дня на основании сохранения или исчезновения лихорадки. При исчезновении лихорадки и идентификации возбудителя режим АБТ можно изменить для обеспечения наиболее оптимальной терапии с минимальным риском развития НР и наименьшей стоимостью. АБТ продолжают до 7 дней или до эрадикации возбудителя, а также исчезновения симптомов инфекции. Желательно, чтобы к моменту отмены АМП число нейтрофилов превышало 0,5 х 109/л.
При отрицательных результатах микробиологических исследований стартовую антибактериальную терапию следует продолжить до 7 дней. У комплаентных пациентов без явных признаков инфекции и при отрицательных культурах крови можно через 2 дня перейти к пероральной терапии (амоксициллин/клавуланат + ципрофлоксацин).
Сохранение лихорадки более 3 дней на фоне антибактериальной терапии может указывать на: небактериальную инфекцию; наличие антибиотикорезистентных микроорганизмов; развитие вторичной инфекции; недостаточные концентрации АМП в сыворотке крови и тканях; лекарственную лихорадку.
В некоторых случаях исчезновение лихорадки даже при оптимальной антибактериальной терапии происходит на 4-5-й день, поэтому следует провести тщательное обследование пациента.
При сохранении лихорадки на.4-7-й день и при отсутствии указаний на вышеперечисленные причины неэффективности стартового режима возможны следующие альтернативы: 1) продолжить стартовую терапию; 2) отменить или добавить антибактериальные препараты; 3)добавить противогрибковый препарат (амфотерицин В, флуконазол) с изменением или без изменения режима стартовой антибиотикотерапии.
Если состояние пациента не ухудшилось, целесообразно продолжить предшествующую терапию. При прогрессировании заболевания следует изменить стартовый режим. Так, при выделении КНС, MRSA, Corynebacterium spp., энтерококков или стрептококков, а также при появлении признаков угрожающего жизни сепсиса, целесообразно добавить ванкомицин.
При прогрессировании заболевания следует изменить стартовый режим. Так, при выделении КНС, MRSA, Corynebacterium spp., энтерококков или стрептококков, а также при появлении признаков угрожающего жизни сепсиса, целесообразно добавить ванкомицин.
Пациенту с выраженной нейтропенией и лихорадкой в течение 1 нед, несмотря на использование антибиотиков широкого спектра действия в адекватных дозах, следует применять противогрибковый препарат.
Длительность терапии определяется тяжестью инфекции (от 2 недель до 6 месяцев).
Пациентам с ИД показана постоянная профилактическая терапия: бисептол, фторхинолоны, макролиды.