6. Профилактика рецидивов рожи

Бициллинопрофилактика рожи является составной частью комплексного диспансерного лечения больных, страдающих рецидивирующей формой заболевания. Профилактическое в/м введение бициллина-5 в дозе 1,5 млн ЕД или ретарпена – 2,4 млн ЕД предупреждает рецидивы болезни, связанные с реинфекцией стрептококком. При сохранении очагов эндогенной инфекции эти препараты предупреждают реверсию L-форм стрептококка в исходные бактериальные формы, что способствует предупреждению рецидивов.

При частых рецидивах (не < 3 за последний год) целе­сообразен метод круглогодичной бициллинопрофилактики на протяжении 2 – 3 лет с интервалом введения препарата 3 нед. При сезонных рецидивах препарат начинают вводить за 1 мес до начала сезона заболеваемости у данного больного с интервалом 3 нед на протяжении 3 – 4 мес. При наличии значительных остаточных явлений после пе­ренесенной рожи препарат вводят с интервалом 3 нед на про­тяжении 4 – 6 мес.

Комплексная профилактика рецидивов болезни должна вклю­чать:

а) исключение небла­гоприятных условий работы, связанных с частыми переохлаж­дениями, резкой сменой температуры, сыростью, сквозняка­ми, микротравмами кожи и другими профессиональными вредностями;

б) своевременную и полноценную АБТ первичного заболевания и рецидивов;

в) лечение ожирения, сахарного диабета;

г) лечение выраженных остаточ­ных явлений (эрозии, отечность кожи), по­следствий рожи (стойкий лимфостаз, слоновость);

д) лечение длительно и упорно протекающих хронических заболеваний кожи (микозы, дерматиты и др.);

е) ле­чение очагов хронической стрептококковой инфекции (хрони­ческие тонзиллиты, синуситы, отиты и др.);

Постановка на диспансерный учет показана лицам с час­тыми, не менее 3 за последний год, рецидивами рожи; имею­щим выраженный сезонный характер рецидивов; имеющим прогностически неблагоприятные остаточные явления при вы­писке из отделения.

Список литературы:

1. Еровиченков А.А., Лиенко А.Б. Особенности современной клиник, диагностики и лечения рожи // Российский медицинский журнал. – 2002. – №6. – С. 40-43.

2. Ратникова Л.И., Жамбурчинова А.Н., Лаврентьева Н.Н. Современная клинико-эпидемиологическая характеристика рожи // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2007. – № 2. – С. 16-18.

3. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред.Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова / Смоленск: МАКМАХ. – 2007. – 464 с.

4. Руководство по инфекционным болезням. Под ред. проф. Ю.В. Лобзина – СПб.: «Издательство Фолиант», 2002. – 936 с.

3.1.2.

ТЕМА: Стафилококковые инфекции

(д.м.н., профессор Ключарева А.А.)

Учебные вопросы:

1. Актуальность проблемы стафилококковой инфекции.

2. Этиология и эпидемиология стафилококковой инфекции.

3. Патогенез заболевания.

4. Клинические формы заболевания, особенности течения.

5. Диагностика стафилококковых инфекций.

6. Лечение стафилококковых инфекций.

   

1. Актуальность проблемы стафилококковой инфекции

Стафилококковые болезни – группа различных заболеваний, обусловленная стафилококками. Актуальность инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами, возрастает во всем мире. Стафилококки являются возбудителями значительной части внебольничных и нозокомиальных бактериемий, пневмоний, инфекций кожи и мягких тканей, костей и суставов. Особую важность представляет собой распространение стафилококков, резистентных к метициллину (MRSA) (или оксациллину) (ОRSA), и стафилококков, со сниженной чувствительностью к ванкомицину. Эти особенности стафилококков являются причиной существенного ограничения выбора антибактериальных препаратов для лечения инфекций, вызванных этими штаммами микроорганизмов. Распространенность MRSA в России в среднем – 33,3% и зависит от профиля отделения. По данным исследования СТЭНТ распространенность MRSA в терапевтических отделениях - 7,7%, хирургических – 10,9%, травматологических – 42,1%, ОИТР – 54,8%, ожоговых – 77,5%.

2. Этиология и эпидемиология стафилококковой инфекции. Этиология. Стафилококки представляют собой грамположительные неподвижные аэробные или факультативные анаэробные кокки, относящиеся к семейству микрококков. Наибольшее значение в патологии человека имеет золотистый стафилококк. Золотистый стафилококк ферментирует маннитол, продуцирует гемолизин, различные токсины и обладает более высокой биохимической активностью. Из коагулазоотрицательных стафилококков наибольшее значение имеют эпидермальный и сапрофитный, кроме них известно еще около 12 штаммов стафилококков, но они не имеют значения в патологии человека. Дифференцирование различных штаммов золотистого и эпидермального стафилококка проводят методом фаготипирования, биотипирования, по чувствительности к антибиотикам и по выявлению плазмид последний метод дает наиболее точные результаты. По чувствительности к антибиотикам выделяют метициллин-резистентные (MRSA) и эритромицин-резистентные штаммы золотистого стафилококка. В дифференцировании штаммов эпидермального стафилококка более перспективным считается плазмидный анализ.

Эпидемиология. Эпидермальный и другие коагулазоотрицательные стафилококки являются частью нормальной микрофлоры кожных покровов, слизистых оболочек и нижнего отдела кишечника. Здоровое носительство золотистого стафилококка в нижних носовых ходах наблюдается у 70-90% обследованных, у некоторых из них (20%) носительство может продолжаться длительное время. Носительство чаще наблюдается у медицинского персонала. Стафилококк может передаваться воздушно-капельным путем, основное значение имеет передача инфекции через загрязненные руки (медицинского персонала). В отдельных случаях стафилококковое заболевание может возникнуть за счет эндогенной инфекции, при ослаблении защитных сил макроорганизма или при дисбактериозе. Возможна передача инфекции с инструментами, перевязочным материалом, предметами ухода, а также пищевыми продуктами. К факторам риска инфицирования внебольничными MRSA относят: социальные факторы, несоблюдение правил личной гигиены, травмы кожных покровов, детский возраст.

      3. Патогенез заболевания. Большую роль в патогенезе играют ферменты и токсины, продуцируемые стафилококками. К факторам патогенности относят: микрокапсулу, компоненты клеточной стенки, белок А (агглютиноген А), ферменты: гиалорунидаза, лейкоцидин, киназы, каталаза, и гемолизины (альфа-, бета-, гамма- и дельта-токсины).

Большое значение в патогенезе имеет резистентность микробов к антибиотикам. В настоящее время более 90% золотистых стафилококков устойчивы к пенициллину, около 5% - к метициллину, описаны внутрибольничные вспышки, связанные с эритромицин-резистентными штаммами золотистого стафилококка, выявлены ванкомицин-резистентные штаммы.

             4. Клинические формы заболевания, особенности течения

Инкубационный период продолжается несколько дней. Клинические проявления стафилококковых болезней подразделяют на следующие группы:

- Заболевания кожи и подкожной клетчатки (фурункулы, пиодермии, фолликулиты, абсцессы, импетиго, гидраденит, флегмоны, мелкоточечная скарлатиноподобная экзантема, стафилококковая рожа).

Ожогоподобный кожный синдром - синдром "ошпаренных младенцев" (болезнь Риттера фон Риттерштайна) наблюдают у новорожденных, инфицированных штаммами S.aureus, продуцирующих эксфолиатины. Заболевание начинается бурно; характерно формирование на коже больших очагов эритемы с последующим образованием (через 2–3 сут) больших пузырей и обнажением мокнущих эрозированных участков. Синдром "ошпаренной кожи" (синдром Лайелла) наблюдают у более старших детей и взрослых; характерны очаги эритемы и пузыри, тяжелая интоксикация и отхождение субэпидермального слоя. При проведении профилактики вторичных инфекций очаги поражения самоограничиваются

- Поражение костей и суставов (остеомиелиты, артриты) - чаще бывают проявлениями рецидивирующего стафилококкового сепсиса. Синдром токсического шока характеризуется высокой лихорадкой, покраснением кожи в виде солнечного ожога с последующим шелушением, снижением АД и признаками общей интоксикации.

- Стафилококковая ангина клинически мало отличается от стрептококковой, она плохо поддается лечению пенициллином, иногда на коже появляется мелкоточечная сыпь, однако без бактериологического исследования дифференцировать трудно.

- Стафилококковый эндокардит является результатом гематогенной диссеминации возбудителя. Стафилококки представляют собой вторую по частоте причину эндокардитов и самую частую у наркоманов. У больных с клапанными протезами наиболее частой причиной эндокардита (до 40%) является не золотистый, а эпидермальный стафилококк, инфицирование которым происходит чаще во время операции, а клинические проявления обнаруживаются лишь через год. - Пневмонии и плевриты могут быть первичными, а также развиваться в виде осложнения на фоне других, в основном, вирусных инфекций (грипп, парагрипп, аденовирусные заболевания, и др.). Клинически стафилококковые пневмонии отличаются более тяжелым течением, выраженной одышкой, цианозом, склонностью к гнойным осложнениям (абсцессы, эмпиемы). Рентгенологически отличаются своеобразными эмфизематозными расширениями в виде воздушных пузырьков или круглых кист, которые выявляются наряду с паренхиматозными инфильтративными изменениями.

- Острые стафилококковые энтериты и энтероколиты. "Холероподобное" заболевание развивается у больных, получающих антибиотики широкого спектра действия или комбинации антибиотиков. Болезнь начинается внезапно на 5-6-й день лечения и характеризуется повышением температуры тела, симптомами общей интоксикации и кишечными расстройствами. Стул очень обильный, жидкий, потери жидкости быстро приводят к обезвоживанию и развитию гиповолемического шока. Данное поражение кишечника относят к антибиотикоассоциированным диареям.

- Отравление стафилококковым энтеротоксином.

- Стафилококковый менингит и абсцесс мозга чаще носит характер вторичного. Врожденные цианотичные пороки сердца повышают риск развития абсцессов головного мозга.

- Стафилококковые заболевания мочевых путей чаще обусловлены сапрофитным стафилококком, который является второй после кишечной палочки причиной первичной инфекции мочевых путей у молодых женщин (до 20%), клинически не отличается от заболеваний мочевых путей иной этиологии.

- Стафилококковый сепсис с различными входными воротами, включая ангиогенный сепсис.