3. Классификация пневмоний у детей

По условиям инфицирования пневмонии делят на:

• внебольничные (домашние, community acquired) – возникшие у ребенка в обычных домашних условиях;

• нозокомиальные (госпитальные, внутрибольничные) – пневмонии, развившиеся после 48 ч пребывания ребенка в стационаре или в течение 48 ч после выписки.

Вентиляционные пневмонии (ВП) - пневмонии, развивающиеся у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ): ранние (первые 4 сут на ИВЛ) и поздние (более 4 сут на ИВЛ).

У новорожденных пневмонии разделяют на:

• внутриутробные (врожденные) – заболевание возникшее внутриутробно или в родах и проявившиеся в первые 48 ч жизни ребенка (ВОЗ);

• постнатальные (приобретенные), они могут быть внебольничными и нозокомиальными.

Выделяют также пневмонии при иммунодефицитных состояниях.

По клинике:

• типичные – рентгенологически выглядят как гомогенные очаговые, сегментарные или сливные инфильтраты; развиваются на фоне фебрильной температуры.

• атипичные – для них типично диффузное поражение обоих легких, негомогенные инфильтраты, протекающее при невысокой или нормальной температуре тела.

4. Микробиологическая диагностика этиологии пневмоний

При пневмониях, особенно тяжелых, для установления их этиологии, важным является проведение микробиологической диагностики, однако, к сожалению, возможности ее ограничены. Это обусловлено сложностью получения адекватного материала из очага инфекции. Наиболее доступным материалом для бактериологического исследования у больных пневмонией является мокрота при глубоком откашливании. Однако не у всех больных присутствует продуктивный кашель, особенно в ранние сроки заболевания. Кроме того, при свободном откашливании материал неизбежно контаминируется флорой верхних дыхательных путей и полости рта, что затрудняет интерпретацию полученных результатов.

Правила взятия мокроты. Исследуют свободно откашливаемую мокроту, утреннюю порцию, натощак. Пациент предварительно должен почистить зубы, десны, язык, слизистую оболочку щек зубной щеткой и прополоскать рот кипяченой водой. Если мокрота отделяется плохо, индуцируют отделение мокроты путем дачи пациенту отхаркивающих средств или с помощью ингаляции гипертонического (3%) раствора NaCl. Мокроту собирают в стерильную посуду с завинчивающейся крышкой.

Сложности бактериологической диагностики обусловлены также тем, что полученный материал необходимо исследовать в максимально быстрые сроки. Сроки доставки мокроты в лабораторию не должны превышать 1,5-2,0 часа от момента ее получения (допускается хранение в холодильнике, но не более 6 часов), т.к. задержка ведет к аутолизу S.pneumoniae, а за счет размножения бактерий-контаминантов меняется истинное соотношение аутофлоры бронхиального секрета.

В случае, если не удается получить пригодные для изучения образцы мокроты или пневмония принимает тяжелое течение, следует рассмотреть возможность получения материала с помощью инвазивных методов (фибробронхоскопия). У пациентов, находящихся на ИВЛ материал получают при бронхоскопии (жидкость, полученная при проведении бронхоальвеолярного лаважа или материал, полученный с использованием «защищенных» щеток). Низкой диагностической ценностью отличаются результаты, полученные при изучении транстрахеального аспирата, мазков, полученных из интубационных трубок, зева, трахеостом.

Инвазивные методы получения неконтаминированного материала для последующего микробиологического исследования (транстрахеальная аспирация, фибробронхоскопия, бронхоальвеолярный лаваж и др.) не показаны абсолютному большинству пациентов с ВП. Их проведение может быть оправдано в отдельных случаях тяжело протекающего заболевания, хотя ретроспективный анализ свидетельствует о сопоставимых исходах ВП с установленной и неустановленной этиологией.

Браш-биопсия. Получают из глубины бронхов с помощью защищенной щеточки, что предохраняет материал от контаминации флорой ВДП и позволяет производить исследование на анаэробы.

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) является стандартной процедурой, применяемой для диагностики пневмоний во всем мире. Для этого через бронхоскоп (введенный в периферический бронх обычно правой средней доли) дробно (по 20–30 мл) инстиллируется 100 –250 мл стерильного физиологического раствора. После введения каждой порции содержимое аспирируется. Когда объем аспирата достигает 50 мл, полученный материал центрифугируется, осадок окрашивается.

Признается целесообразным бактериоскопия окрашенной по Граму мокроты и посев мокроты (у амбулаторных пациентов не обязательно). Это особенно важно при факторах риска наличия антибиотикорезистентного пневмококка или если высказывается предположение о возбудителе, «выходящем» за рамки активности in vitro привычной эмперическоой АБТ.

Этапы исследования мокроты:

1 этап: бактериоскопия. Ориентировочным методом является микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму. Предварительные результаты получают в тот же день; эта методика общедоступна, непродолжительна и может помочь в выборе стартового антибиотика.

Морфология возбудителей пневмонии

Микроскопическая картина	Возможный возбудитель
грам+ диплококки	пневмококки
цепочки грам+ кокков	стрептококки
грозди грам+ кокков	стафилококки
короткие грам- палочки	гемофильная палочка
грам- палочки	клебсиелла, кишечная палочка

2 этап: посев мокроты на питательные среды и определение чувствительности к антибиотикам. Окончательные (посев и определение чувствительности к антибиотикам) результаты бактериологических исследований могут быть получены не ранее 3-4 суток.

Для оценки значимости результатов бактериологического исследования необходимы данные о количественном содержании выделенных возбудителей (обсемененности мокроты). Выделение микроорганизмов из мокроты в концентрации ≥ 10⁶ КОЕ/мл (из бронхиальных смывов ≥ 10⁴ КОЕ/мл) считается диагностически значимым (при условии правильного забора мокроты).

Исследование гемокультуры является информативным методом этиологической диагностики пневмонии, однако бактериемия выявляется только у 15-25% больных. Посевы крови дают положительный результат всего в 10-20%, более часто (до 40%) у детей с пневмонией, осложненной плевритом.

С учетом вышесказанных ограничений при проведении микробиологической диагностики пневмонии необходимо при тяжелой внебольничной пневмонии при поступлении больного в ОИТР, у больных нозокомиальной пневмонией должны быть организованы:

• забор крови для выделения гемокультуры (как аэробов, так и анаэробов);

• забор мокроты для проведения бактериологического исследования.

Серологические методы диагностики применяются для подтверждения этиологии хламидийных, микоплазменных и легионнеллезных пнемвоний.