2. Классификация и этиология лихорадок

Анализ температурной реакции позволяет оценить высоту, продолжительность и типы температурных колебаний, а также характер сопровождающих их клинических проявлений болезни.

Типы лихорадок. Выделяют следующие типы лихорадок у детей:

• краткострочная лихорадка (до 5-7 дней) с предполагаемой локализацией, при которой диагноз может быть поставлен на основании клинического анамнеза и физикальных данных, с или без лабораторных тестов;

• лихорадка без очага, для которой анамнез и физикальное обследование не позволяют предположить диагноз, но лабораторные тесты могут выявить этиологию;

• лихорадка неясного генеза (fever of unknown origin (FUO);

• субфебрилитеты

Лихорадочные реакции оцениваются в зависимости от уровня подъема температуры (табл.1), длительности лихорадочного периода и характера температурной кривой (рис.1).

Таблица 1

Типы лихорадочных реакций в зависимости от степени повышения температуры тела

Тип лихорадки	Колебания температуры
субфебрильная	37,2 – 38,00С
фебрильная	38,1 – 39,00С
пиретическая	39,1 – 40,00С
гиперпиретическая	выше 40,0 0С

Только некоторые заболевания проявляются характерными, ярко выраженными температурными кривыми; однако важно знать их типы для проведения дифференциальной диагностики. Не всегда можно точно сопоставить типичные изменения с началом болезни, в особенности при ранней антибактериальной терапии. Вместе с тем в ряде случаев характер дебюта лихорадки может подсказать диагноз. Так, внезапное начало характерно для гриппа, менингита, малярии, подострое (2-3 дня) – для сыпного тифа, орнитоза, Ку-лихорадки, постепенное – брюшного тифа, бруцеллеза.

По характеру температурной кривой выделяют несколько типов лихорадок (рис.1):

Постоянная лихорадка (febris continua) – температура превышает 390С, между утренней и вечерней температурой тела различия незначительные (максимум 10С). Температура тела в течение дня остается равномерно высокой. Такой тип лихорадки встречается при нелеченной пневмококковой пневмонии, брюшном тифе, паратифе и рожистым воспалении.

Послабляющая (ремитирующая) лихорадка (febris remittens) – суточные колебания температуры превышают 10С, и она может опускаться ниже 380С, но не достигает нормальных цифр; наблюдается при пневмонии, вирусных заболеваниях, острой ревматической лихорадке, ювенильном ревматоидном артрите, эндокардите, туберкулезе, абсцессах.

Перемежающаяся (интермитирующая) лихорадка (febris intermittens) – суточные колебания максимальной и минимальной температуры не менее 10С, нередко чередуются периоды нормальной и повышенной температуры; подобный тип лихорадки присущ малярии, пиелонефриту, плевриту, сепсису.

Истощающая, или гектическая, лихорадка (febris hectica) – температурная кривая напоминает таковую при послабляющей лихорадке, но суточные ее колебания составляют более 2-30С; подобный тип лихорадки может встречаться при туберкулезе и сепсисе.

Возвратная лихорадка (febris recurrens) – высокая лихорадка в течение 2-7 дней, чередующаяся с периодами нормальной температуры, длящейся несколько дней. Лихорадочный период начинается внезапно и также внезапно заканчивается. Подобный тип лихорадочной реакции наблюдается при возвратном тифе, малярии.

Волнообразная лихорадка (febris undulans) – проявляется постепенным нарастанием температуры изо дня в день до высоких цифр с последующим снижением ее и повторным формированием отдельных волн; подобный тип лихорадки встречается при лимфогранулематозе и бруцеллезе.

Извращенная (инверсная) лихорадка (febris inverse) – отмечается извращение суточного температурного ритма с более высокими подъемами температуры в утренние часы; подобный тип лихорадки встречается у больных туберкулезом, сепсисом, опухолями, свойственен некоторым ревматическим заболеваниям.

Неправильная или атипичная лихорадка (irregularis или febris atypical) – лихорадка, при которой отсутствуют какие-либо закономерности подъема и снижения температуры.

Монотонный тип лихорадки – при малом диапазоне колебаний между утренней и вечерней температурой тела;

Следует отметить, что в настоящее время типичные температурные кривые встречаются редко, что связано с приемом этиотропных и жаропонижающих лекарственных средств.

Рис. 1 Типы температурных кривых

Лихорадки неясного генеза (ЛНГ)

Особую сложность в диагностике представляют собой ЛНГ. Под ЛНГ понимают температуру тела выше 38,3С, на протяжении более трех недель, при исключении острых инфекций и отсутствии локальных симптомов заболевания, при неясной клинической картине после недельного обследования в клинике с использованием рутинных методов.

По мнению А.А.Крылова (1993) механизмы ЛНГ можно разделить на следующие:

• пирогенный (95-97%) – инфекции (35-40%), злокачественные новообразования (25-30%), заболевания смешанной природы (8-10%);

• нарушения терморегуляции (7%) – гипоталамический синдром, конституционально обусловленная гипоталамопатия, органические поражения головного мозга;

• искусственная лихорадка (0,1-1 %) – ложная и ятрогенная.

ЛНГ может вызываться множеством причин. Однако большинство отечественных и зарубежных авторов считают, что под ЛНГ в 75-85% замаскирована "большая тройка": 35-40% – инфекции, 25-30% – злокачественные опухоли и в 15% – диффузные заболевания соединительной ткани.

Durack D.T. и Street A.C. предложили выделять четыре категории потенциальных причин ЛНГ (1994):

• классическая ЛНГ (представлена инфекционными, онкологическими заболеваниями и диффузными заболеваниями соединительной ткани)

• нозокомиальная ЛНГ

• нейтропеническая ЛНГ

• ЛНГ, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией

В этой классификации (табл.4) значительное внимание уделено современным инфекционным заболеваниям, сопровождающимся лихорадкой.

Спектр ЛНГ достаточно обширен и включает болезни, относящиеся к компетенции педиатра, хирурга, онколога, инфекциониста и других специалистов.

Таким образом, большинство авторов к наиболее частым причинам ЛНГ относят:

• генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы (абсцессы, туберкулез (ТБ), эндокардит) – 30–50% всех случаев ЛНГ;

• онкогематологические заболевания – 20–30%;

• системные поражения соединительной ткани – 10–20%;

• прочие заболевания, разнообразные по этиологии, патогенезу, методам диагностики, лечения и прогнозу – 10–20%;

Таблица 4

Классификация лихорадок неясного генеза (Roth A.R., Basello G.M., 2003)

Категория ЛНГ	Определение	Частые причины
Классическая	температура > 38,30С длительность > 3 нед. зарегистрирована во время как минимум трех амбулаторных визитов или 3 дня в стационаре	инфекции, опухоли, заболевания соединительной ткани
Нозокомиальная	температура > 38,30С пациент госпитализирован ≥ 24 ч., но не было лихорадки при поступлении оценка, по меньшей мере, 3 дня	Clostridium difficile энтероколит, лекарственно-индуцированная, тромбэмболия легочной артерии, септический тромбофлебит, синусит (у пациентов с назогастральным или назотрахеальным зондом) и др.
Нейтропеническая	температура > 38,30С нейтрофилы ≤ 500/мкл оценка, по меньшей мере, 3 дня	оппортунистические бактериальные инфекции, аспергиллез, кандидоз, герпес-вирусы
Ассоциированная с ВИЧ-инфекцией	температура > 38,30С длительность > 4 нед. для амбулаторных пациентов, > 3 дней для стационарных ВИЧ-инфекция подтверждена	Cytomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare complex, пневмоцисты, лекарственно-индуцированная, саркома Капоши, лимфома