Список литературы:

1. Антимикробная терапия сепсиса: Метод. рекомендации // Инфекции и антимикробная химиотерапия. – 2004. – Т.6, N 2. – С. 15 – 24.

2. Диагностическая и лечебная тактика при сепсисе и ассоциированных с ним состояниях у детей / А.П.Васильцева, В.В.Курек, С.К.Слинько и др. // Медицинские новости. – 2004. – №11. – С. 62 – 66.

3. Рекомендации по ведению пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком Р.В.Деллинджер, Ж.М.карле, Г.Мазур и др. // КМАХ. – 2005. – Т.7, №3. – С. 208 – 234.

4. Сепсис и синдром системного воспалительного ответа В.П.Шано, А.Н.Нестеренко, Ф.И.Гюльмамедов, П.Ф. Гюльмамедов // Анестезилогия и реаниматология. – 1998. - №4. – С. 60 – 63.

5. Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия: Метод. рекомендации // Инфекции и антимикробная химиотерапия. – 2004. – Т.6, N 2. – С. 4 – 14.

6. Этиология, патофизиология, диагностика, лечение сепсиса и ассоциированных с ним состояний у детей: учеб.-метод.пособие / А.П.Васильцева. – Минск: БелМАПО, 2006. – 194 с.

3.1.22.4.

ТЕМА: Дифференциальная диагностика лихорадок (д.м.н., профессор Ключарева А.А., к.м.н., ассистент Оскирко А.Н.)

Учебные вопросы:

1. Физиология терморегуляции.

2. Классификация и этиология лихорадок.

3. Лихорадки неясного генеза: инфекционные заболевания.

4. Нозокомиальные лихорадки.

5. Лихорадки неясного генеза: неинфекционные заболевания.

6. Диагностический поиск при лихорадке.

7. Лечение.

1. Физиология терморегуляции

У здорового взрослого человека имеются суточные колебания температуры тела: минимальная температура определяется в 4-7 ч., максимальная – в 17-19 ч. Вместе с тем, не существует единственной цифры, которая представляла бы собой «нормальную» температуру. Нормальная температура тела изменяется в зависимости от возраста, времени суток, физической активности, условий окружающей среды.

По-видимому, не следует единственное значение температуры принимать за верхний предел нормы. Более точно можно описать нормальную температуру тела как диапазон величин для каждого индивидуума.

У детей имеются особенности температурной реакции. При рождении ребенка ректальная температура составляет 37,7-38,2⁰C и ближе к температуре тела матери. В течение 2-3 ч. после рождения происходит снижение температуры тела на 1,5-2,0⁰C, причем аксиллярная температура тела у новорожденных составляет 37,2⁰C, но затем она снижается до 35,7⁰C и через 4-5 ч. вновь увеличивается до 36,5⁰C. К 5-му дню жизни температура тела ребенка равна 37,0⁰C. У незрелых и недоношенных детей наблюдается более выраженная гипотермия, сохраняющаяся в течение нескольких суток. Нередко на 3-5-й день жизни у новорожденных отмечается подъем температуры тела до 38,0-39,0⁰C. Это явление носит название транзиторной гипертермии и может быть обусловлено бактериальным заселением кишечника, обезвоживанием организма и т.д.

У взрослого при измерении в подмышечной ямке нормальные колебания температуры тела составляют 36,5-37,5⁰C. Аксиллярная температура может быть на 1,0⁰C ниже температуры тела из-за частичной вазоконстрикции кожи; оральная температура может быть ложно сниженной из-за частого дыхания. Максимальная суточная ректальная температура достигает, в среднем, 37,6⁰C, превышая 37,8⁰C у половины детей. По данным литературных источников, температура выше 38,0-38,2⁰С (при ректальном измерении) у грудных детей и 37,2-37,7⁰С (при измерении во рту) выходит за рамки нормы, хотя это и довольно грубый ориентир. Невзирая на то, что аксиллярная температура ниже ректальной на 0,3-0,6⁰C, точной формулы пересчета нет. Во рту температура на 0,2-0,3⁰С меньше, чем в прямой кишке. Принято считать, что фебрильная аксиллярная температура у подавляющего большинства детей (в т.ч. первых месяцев жизни) соответствует фебрильной ректальной температуре.

Нормальные колебания температуры в течение суток. Для первых дней жизни ребенка характерна неустойчивость температуры тела в течение дня (отмечаются колебания ее при пеленании ребенка, после кормления).

Циклические суточные колебания температуры тела формируются к 1,5-2 мес. жизни, когда устанавливается суточный ритм частоты дыхания и сердечных сокращений. Диапазон колебаний температуры тела в течение суток в первые дни жизни составляет 0,3⁰C, в 2-3 мес. – 0,6⁰C, а к 3-5 годам достигает 1,0⁰C, у некоторых детей – 1,3⁰C.

Типичный циркадный ритм температуры тела устанавливается к 2-м годам жизни. Самая высокая температура обычно отмечается во второй половине дня (между 17:00 и 19:00), а минимальная – ранним утром (между 4:00-7:00). У недоношенных детей колебания температуры тела в течение суток устанавливаются позднее, чем у доношенных, отражая состояние физической и психоэмоциональной активности детей.

У здоровых детей может выявляться умеренное повышение температуры тела в дневные часы до 37,3-37,5⁰C без ухудшения самочувствия. Причиной такого повышения температуры может быть активация энергетического обмена, связанная с приемом пищи, высокой физической активностью «двигательная гипертермия» или психоэмоциональным возбуждением ребенка. У эмоционально возбудимых детей колебания температуры тела в течение дня более выражены.

Лихорадка (греч.: febtis, pyrexia) – защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела.

Повышение температуры тела может быть обусловлено различными причинами, которые принято делить на экзогенные и эндогенные. Повышение температуры при инфекционных заболеваниях индуцируется экзогенными пирогенами, вырабатываемыми различными микроорганизмами. Экзогенные пирогены активируют клетки, участвующие в формировании воспаления (главным образом моноциты и макрофаги), которые продуцируют воспалительные цитокины, (эндогенные пирогены): интерлейкин-1, интерлейкин-8, фактор некроза опухолей-альфа, интерферон-альфа и др., воздействующие на преоптическую область переднего гипоталамуса, где из арахидоновой кислоты синтезируется простагландин Е₂, индуцируя, таким образом, лихорадку.

Температура ядра тела устанавливается в переднем гипоталамусе. Отклонения температуры тела регистрируются термочувствительными нейронами преоптических ядер, которые затем регулируют вегетативные реакции потовых желез, кровеносных сосудов, соматических нейронов и скелетных мышц.

Повышение температуры тела способствует более эффективной борьбе с патогенами: усилению неспецифического, клеточного и гуморального иммунитета, а также прямому бактерицидному действию. Многие цитокины начинают продуцироваться только при температуре выше 38,5⁰. Воспалительные цитокины индуцируют синтез белков острой фазы воспаления, стимулируют лейкоцитоз, активируют кору надпочечников, перестраивают метаболизм для более интенсивной работы организма.

С другой стороны, лихорадка может оказывать патологическое действие, приводить к существенному повышению метаболической активности (приблизительно на 10% на каждый градус Цельсия), при этом увеличиваются потребление кислорода, продукция углекислого газа, неощутимые потери воды. Повышение температуры сопровождается учащением сердечных сокращений приблизительно на 10-15 ударов в минуту, дыхательных движений – примерно на 3-5 в минуту на каждый градус Цельсия.

Лихорадка снижает порог судорожной готовности у больных, имеющих судорожный синдром в анамнезе, и может провоцировать приступ у детей (чаще в возрасте 6 мес. – 5 лет), которые предрасположены к простым фебрильным судорогам. Хотя повышение температуры тела само по себе, при отсутствии предрасполагающих факторов, не должно вызывать приступ судорог.