3. Характеристика патогенетических методов лечения сепсиса у детей.

Патогенетическая терапия сепсиса и септического шока — это комплекс методов: борьба с ДВС и респираторным дистресс-синдромом, правильно сбалансированное энтеральное и парентеральное питание и др.

Начальная интенсивная терапия. Первые 6 часов мероприятий при септической гипотензии/септическом шоке (категория доказатеоьности В) имеют целью:

• ЦВД 8-12 мм рт.ст.

• САД ≥ 65 мм рт.ст. (или +10-15% к норме)

• диурез не менее 0,5 мл/кг/час

• сатурация (в верхней полой вене или смешанной венозной крови) не менее 70%

Обеспечение венозного доступа должно быть обеспечено в течение перых 5-10 минут катетеризацией 1- 3 периферических вен.

Восполнение ОЦК, борьба с дисциркуляторными нарушениями проводится с помощью коллоидных и кристаллоидных растворов. Доказанных преимуществ одного перед другим нет. Необходимые дозы кристаллоидных растворов могут в 2-4 раза превышать дозы коллоидов, необходимых для достижения равного эффекта. Жидкость, востребованная для коррекции ОЦК, не входит в расчет базовой инфузионной терапии (ЖП). Инфузии проводятся в объеме 20 мл/кг/ за 10 - 20 мин в 3 болюсных введения.

Прекращать инфузию следует при появлении признаков перегрузки объемом (возрастание ЦВД >14 см в.ст., хрипов в легких, наполнении и пульсации шейных вен), с учетом объема введенной /выделенной жидкости.

Одной из особенностей шока является отсутствие стойкого клинического эффекта от проведенной инфузионной терапии, поэтому второе важнейшее лечебное мероприятие — титрование прессорных аминов и агонистов адренорецепторов. Важно подчеркнуть, что соответствующие рецепторные структуры, число которых при шоке значительно снижается, вовлечены в процесс в различной степени, поэтому неэффективность одного препарата не определяет отсутствие реакции на введение второго.

Инотропные препараты. Стартовый препарат, как правило, - дофамин в дозе 2-5, 5-10, > 10 μг/кг×мин. Отсутствие желаемого эффекта при назначении свыше 7,5 μг/кг×мин, при условии корригированного ОЦК – показания к назначению норадреналина. Добутамин (β-1,2-адреномиметик, резко выражен хронотропный эффект, в большей степени чем дофамин приводит к увеличению VO2). Используется в дозе 5-25 μг/кг×мин. Вазопрессоры. Норадреналин – прямой α-адреномиметик, основной эффект артериоконстрикция, препарат выбора для коррекции гипотензии при септическом шоке, используется в дозе 0.01-3.3 (0.1-1.5) μг/кг×мин

ИВЛ (категория В-Е). Перевод на ИВЛ показан всем пациентам с септическим шоком (даже при компенсированных показателях газообмена). Осложнения, возникающие при переводе на ИВЛ, обычно обусловлены дефицитом внутрисосудистого объема

Использование ГКС при септическом шоке у детей более эффективно по сравнению со взрослыми. Гидрокортизон - 2-4 мг/кг×сут, суточная инфузия.

В лечении сепсиса важное место занимают коррекции метаболических нарушений, КОС, ДВС и др.

Использование препаратов крови (категории В, E). Переливание Эр массы при показателе Hb < 100-120 г/л – показано детям, при Hb < 80-100 г/л – взрослым. Переливание тромбомассы проводится при тромбоцитопении < 50х109/л. Переливание СЗП не используется в качестве плазмоэкспандера. Рутинное использование СЗП для коррекции лабораторных нарушений (в отсутствие геморрагического синдрома) не рекомендуется у больных с тяжелым сепсисом/септическим шоком.

Проводится борьба с ацидозом - 4% раствором соды, буферных растворов (только при выраженном ацидозе под контролем КОС, pH<7,13). Необходима нутриетивная поддержка - парентеральное питание (предпочтительно аминокислотные смеси, при купировании шока – глюкоза и добавление энтерального питания), коррекция глюкозы.

Отрабатывается иммунотерапия сепсиса. К числу используемых препаратов относятся: в/венный иммуноглобулин, специфический (направенного действия иммуноглобулин), при нейтропении - КСФ (лейкомакс, нейпоген).

Перспективы лечения - с использованием моноклональных антител к воспалительным цитокинам и антигенам эндотоксина.