4. Диагностика и дифференциальная диагностика ботулизма.

Решающее значение в лабораторной диагности­ке имеет обнаружение и идентификация ботулотоксина в материалах, взятых от больного, а также в пищевых продуктах. Исследуют кровь, промывные воды желудка, рвотные массы, фекалии, мочу, а в случае смерти — секционный мате­риал.При электромиографическом исследовании выявляются специфические из­менения на синаптическом уровне — наличие инкримента (усиление сигнала) при раздражении электрическим током.

Дифференциальная диагностика ботулизма проводится с миастеническим бульбарным параличом, бульбоспинальной формой полиомиелита, отравлением ат­ропином и богатыми этим алкалоидом пасленовыми растениями, метило­вым спиртом.

5. Лечение ботулизма.

Больные или с подозрением на ботулизм пациенты подлежат обязательной госпитализации. Всем пациентам, независимо от сроков заболевания, показаны промывание желудка и очищение кишечника. Промывать желудок начинают кипяченой водой (чтобы получить материал для лабораторного исследования) и продолжают 2—5 % раствором натрия гидрокарбоната. Высокие очистительные клизмы с 5 % раствором натрия гидрокарбоната помогают вывести еще не всо­савшийся токсин.

Обязательным компонентом неотложной терапии является на­значение антитоксической противоботулинической сыворотки. Одна лечебная доза для ан­титоксинов типов А, С и Е составляет по 10 000 ME, типа В — 5000 ME, типа F — 3000 ME. Сыворотку вводят в зависимости от тяжести заболевания внутри­венно или внутримышечно по 1 или 2 дозы. При среднетяжелой и тяжелой фор­мах показано повторное назначение препарата. До установления типа токсина, вызвавшего заболевание, вводят поливалентную сыворотку или смесь монова­лентных, позднее можно перейти на специфическую монотерапию.

Перед ис­пользованием сыворотку подогревают до температуры 37 °С, проверяют чувстви­тельность к лошадиному белку по Безредко.

Эффективным средством терапии является лечебная нативная плазма, кото­рая содержит специфические антитела к токсинам типов А, В и Е.

Показаны антибактериальные препараты (левомицетин, ампициллин, тетра­циклин).

В комплексную терапию включают детоксикацию организма. С этой целью назначают энтеросорбенты (полифепан, энтеродез и др.). Показано внутривен­ное введение инфузионных растворов с одновременной стимуляцией диуреза.

Больные должны получать витамины группы В и С.

При появления признаков острой дыхательной недостаточности, больных переводят на искусст­венную вентиляцию легких. Глюкокортикоиды применяют для предупреждения развития аллергических реакций и сывороточной болезни не более 1-2мг/кг. Ацетилхолинэстеразные препараты (прозерин) используют, как правило, в периоде реконвалесценции при атонии кишечника. Показана гипербарическая оксигенация.

Список литературы:

1. Избранные вопросы терапии инфекционных больных: Руководство для врачей / Под ред. чл-корр. РАМН, проф.Ю.В.Лобзина. – СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2005. – 912 с.

2. Инфекционные болезни у детей. Под ред. Д.Марри. Пер. с англ. – М., Практика, 2006. – 928 с.

3. Руководство по инфекционным болезням I Под ред. Ю. В. Лобзина. – 3-е изд., доп. и перераб. - СПб.: «Издательство Фолиант», 2003. - 1040 с.

3.1.21.

ТЕМА: Листериоз (к.м.н., ассистент Оскирко А.Н.)

Учебные вопросы:

1. Актуальность проблемы листериоза.

2. Этиология и эпидемиология листериоза.

3. Клинические формы листериоза.

4. Роль листерий в перинатальной и неонатальной патологии.

5. Диагностика листериоза.

6. Этиотропная терапия листериоза.

7. Профилактика листериоза.

1. Актуальность проблемы листериоза

Актуальность проблемы листериоза определяется следующим:

• возрастает значение листериоза в инфекционной патологии. Увеличивается число зарегистрированных случаев у людей.

• 1,6% клинически здоровых женщин являются носителями патогенных видов листерий;

• растет роль групповой и вспышечной заболеваемости, связанных с потреблением пищевых продуктов. Многочисленные эпидемические вспышки и спорадические случаи листериоза в высокоразвитых странах мира (США, Великобритания, Швейцария, Канада, Франция) были связаны с употреблением готовых продуктов пищевой индустрии (сыры, особенно мягкие, мясные полуфабрикаты, салаты и др.), после чего данное заболевание стали рассматривать как одну из важных пищевых инфекций в мире.

• тяжелым течением заболевания у беременных и новорожденных, пожилых людей, лиц, получающих стероидные препараты, иммунодепрессанты, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками, ВИЧ-инфицированных;

• высоким уровнем летальности при генерализованных формах. Так, из 2518 больных листериозом, выявленных в США в 1997 г., госпитализация больных требовалась в 92% случаев, у 20% наступил летальный исход;

• недостаточными знаниями врачей этой патологии; Хотя листерии давно известны микробиологам, эпидемиологам и клиницистам всего мира. Еще в 1926 г. E.G. Murray и соавт. выделили данный возбудитель во время эпизоотии лабораторных животных в питомнике Кембриджа. Название Listeria monocytogenes было дано в 1940 г. в честь английского хирурга D. Lister (1827-1912), разработавшего метод антисептики, и одновременно указывало на наличие моноцитоза, характерного для заболевших кроликов и морских свинок. В 1929 г. листерии впервые выделены от больного человека, а также от овец – одного из основных хозяев листерий. A.Nyfeld в 1926г в США опубликовал первое сообщение о вспышке листериозной инфекции.

2. Этиология и эпидемиология листериоза

Этиология. Возбудитель – Listeria monocytogenes представляет собой короткие (0,5—0,6 мкм) грамположительные палочки или коккобактерии, аэробы, подвижные. Капсул и спор не образуют. По наличию термолабильных жгутиковых (Н) и термостабильных соматических (О) антигенов листерии подразделяются на 4 серологических типа (1—4), причем типы 1, 3 и 4 подразделяются на подтипы (а, Ь, с, е). В настоящее время в мире 90% всех случаев заболеваний вызывают возбудители типов 4b, lb, la.

Листерии устойчивы во внешней среде. Они длительно (до нескольких лет) сохраняются в испражнениях, почве, зерне, во льду, могут размножаться при температуре холодильника (+4 - 6°С), быстро погибают при нагревании, под воздействием дезинфицирующих препаратов. Размножаются в почве, воде, молоке, мясе, силосе, а также в органах трупов.

Эпидемиология. Листериоз встречается во всех странах мира. По данным ВОЗ в 1990 г. всего сообщено о 1167 случаях листериоза, подтвержденного выделением возбудителя. В странах Европы наблюдалось 818 случаев, в Северной Америке – 197, Южной Америке – 17, Океании – 65, Азии – 69 и в Африке – 1. Смертность колебалась от 5 до 33%. Среди умерших 147 новорожденных; 24,8% летальных исходов приходилось на детей до 2 мес и 34,9% – на лиц старше 60 лет. Конечно, выявляют и регистрируют далеко не все случаи листериоза человека.

Резервуаром инфекции в природе являются многие виды диких и синантропных грызунов, преимущественно мышевидных. Удавалось выделить листерии также от домашних животных (кролики, свиньи, лошади, коровы), домашних и декоративных птиц (куры, утки, попугаи, голуби, канарейки – характеризуется параличами и истощением), лисиц, норок, песцов, они обнаруживаются в рыбе и продуктах моря. Возбудитель листериоза выделен от более 90 видов диких и домашних животных, птиц, рыб, моллюсков, насекомых и клещей.

Традиционным источником инфекции для человека служат сельскохозяйственные животные и грызуны.

Основной путь заражения алиментарный, чаще при употреблении загрязненных бактериями продуктов.

При микробиологическом исследовании образцов продуктов, взятых из холодильников у 123 заболевших листериозом, листерии обнаружены у 79 (64%) хотя бы в одном из продуктов. Всего исследовано 2013 образцов, листерии обнаружены в 226 (11%), чаще в говядине (36% образцов), птице (31%),свинине (27%), морепродуктах (12%) и в овощах (11%).

В последние десятилетия большинство крупных эпидемических вспышек листериоза с высоким процентом летальных исходов обусловлены потреблением пищевых продуктов от больных животных, прежде всего мягких сыров, других молочных продуктов и салатов, в меньшей степени – мясных, куриных и рыбных изделий. Человек часто заражается употребляя в пищу ранние овощи, при хранении которых в холодильнике происходит накопление листерий и даже повышение их вирулентности.

Крупнейшей и наиболее известной является вспышка листериоза в 1985 г. в Лос-Анджелесе (США), связанная с употреблением в пищу сычужного мексиканского сыра, контаминированного L.monocytogenes, серотип 4в. Всего было выявлено 142 больных листериозом, из них 48 – со смертельным исходом, 130 – с перинатальной и неонатальной патологией. Эта и другие вспышки, менее значительные по своим масштабам, но также с высокой летальностью исходов (20-44%), показали, что в самой технологии приготовления ряда продуктов содержится опасность контаминации листериями и их размножения до высоких концентраций.

Чаще заболевают городские жители, преимущественно в летнее время.

В литературе нет данных о контагиозности при листериозе. Листерии выделяют из 5-6% образцов кала здоровых людей. Зараженный человек или носитель инфекции может быть источником только при возникновении неонатальной и перинатальной патологии. Наблюдается вертикальная передача от матери к плоду, возможно заражение новорожденного при прохождении через родовые пути.

Доказана передача возбудителя половым путем, заражения акушеров при оказании помощи новорожденным.

Меньшее значение имеет заражение при контакте человека с больными животными. До 80-х годов ХХ века наибольшее практическое значение имела профессиональная заболеваемость работников животноводческих и птицеводческих хозяйств или случаи заболеваний, связанных с непосредственным контактом с грызунами.