4. Лечение острого стрептококкового тонзиллофарингита

Основные принципы лечения следующие:

• Местное лечение: промывание лакун миндалин, полоскания горла, ингаляции.

• Системная антибактериальная терапия (АБТ).

Системная АБТ при стрептококковом тонзиллите обязательна. Она должна быть начата до получения данных посева и отменена в случае его отрицательного результата. Целью АБТ острых стрептококковых тонзиллитов является:

• быстрое снятие симптомов;

• эрадикация БГСГА. Для эрадикации БГСГА необходим 10-дневный курс терапии любым антибиотиком (кроме азитромицина, который дают 5 дней);

• средство профилактики осложнений

АБТ первой линии. Как видно из табл.1, препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора при лечении острого стрептококкового тонзиллита. Применяется ступенчатая терапия (бензилпенициллин в/м в течение 2-3 дней с последующим переходом на феноксиметилпенициллин или амоксициллин).

Наряду с пенициллинами несомненного внимания заслуживает представитель цефалоспоринов II поколения цефуроксим, высокая эффективность которого в терапии БГСГА-тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в ходе многочисленных клинических исследований.

АБТ второй линии. Макролиды рассматриваются как препараты второго ряда для случаев, когда пенициллинотерапия острого стрептококкового тонзиллита оказывается безуспешной или имеется аллергия к β-лактамам. Однако следует учитывать, что в последние годы увеличился удельный вес стрептококков, резистентных к макролидам, при этом распространение получил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью к макролидам и чувствительностью к линкозамидам.

АБТ третьей линии. Линкозамины (линкомицин, клиндамицин) назначают при остром стрептококковом тонзиллите только при непереносимости как бета-лактамов, так и макролидов.

В ряде случаев при нарушении режима приема препаратов, наличии ревматизма в анамнезе у больного или ближайших родственников, а также при неблагоприятных социально-бытовых условиях по окончании курса лечения показана однократная инъекция бензатин бензилпенициллина (бициллин -3) внутримышечно детям с массой тела до 27 кг 0,6 млн. ЕД, всем остальным 1,2 млн ЕД. Ретарпен назначается детям до 10 лет по 1,2 млн.ЕД, старше 10 лет – 2,4 млн.ЕД.

Табл.1. Антибактериальная терапия острого стрептококкового тонзиллофарингита у детей

Препарат	Доза
АБТ первой линии
бензилпенициллин	100-200 тыс.ЕД/кг/сут в 4 введения
амоксициллин	70-90 мг/кг/сут в 3 приема
феноксиметилпенициллин	30-40 мг/кг/сут в 4 приема
цефуроксим	50-100 мг/кг/сут в 3 введения в/м, в/в, затем 20-40 мг/кг/сут в 2 приема
АБТ второй линии
азитромицин	12 мг/кг в 1 прием
спирамицин	100-150 тыс.МЕ/кг/сут в 2 приема
рокситромицин	5-8 мг/кг в 2 приема
мидекамицин	50 мг/кг/сут в 2 приема
кларитромицин	15 мг/кг/сут в 2 приема
АБТ третьей линии
линкомицин	10-20 мг/кг/сут в 2 введения в/м, в/в 30-60 мг/кг/сут в 3-4 приема per os
клиндамицин	25-40 мг/кг/сут в 3 введения в/м, в/в 15-25 мг/кг/сут в 3-4 приема per os

Курс АБТ острого стрептококкового тонзиллофарингита составляет 10 дней (за исключением азитромицина – 5 дней).

При наличии хронического рецидивирующего тонзиллита, вызванного БГСГА достаточно высока вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими бета-лактамазы. В этом случае целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспоринами II поколения (цефуроксим), а при непереносимости бета-лактамных антибиотиков – линкозаминами (табл.2).

Табл.2. Дозы антибиотиков при рецидивирующем стрептококковом тонзиллите у детей

Антибиотик	Суточная доза
Амоксициллин/клавуланат	40 мг/кг/сут в 3 приема
Цефуроксим аксетил	20 мг/кг/сут в 2 приема
Клиндамицин	20-25 мг/кг/сут в 2 приема
Линкомицин	30 мг/кг в 3 приема