3. Лабораторная диагностика сибирской язвы

Материал: содержимое пустулы, везикулы, тканевой выпот из-под струпа. При подозрении на легочную форму – кровь, мокрота, при кишечной – испражнения.

Лабораторная диагностика СЯ осуществляется в лабораториях особоопасных инфекций (ООИ).

Схема лабораторного исследования патологического материала включает:

• микроскопию окрашенных мазков (крупные гр+ палочки)

• посев на питательные среды (МПА, МПБ)

• заражение лабораторных животных.

Цель: выделение культуры возбудителя и его идентификация

В качестве вспомогательного диагностического теста используют кожную аллергическую пробу со специфическим аллергеном – антраксином. Внутрикожная инъекция антраксина в случае наличия у человека заболевания СЯ влечет развитие гиперемии и инфильтрата.

Лабораторные методы обнаружения возбудителя во внешней среде аналогичны используемым для лабораторной диагностики заболевания. Для исследования материала (шкуры, шерсть) применяют также и реакцию термопреципитации (реакция Асколи).

Диагноз СЯ у человека считается установленным при наличии:

• соответствующей клинической картины;

• эпидемиологического анамнеза;

• подтвержденный одним из перечисленных методов: выделение возбудителя из патологического материала; обнаружение его в предполагаемом источнике или факторе передачи; положительной пробы с антраксином.

4. Этиотропная терапия сибирской язвы

Все штаммы B.anthracis, выделенные во время вспышки в США в 2001 году, были чувствительны к фторхинолонам, рифампицину, тетрациклину, ванкомицину, имипенему, меропенему, хлорамфениколу, клиндамицину, аминогликазидам.

Штаммы имели средний уровень чувствительности к макролидам и были резистентны к цефалоспоринам.

Хотя исторически для лечения и профилактики СЯ рекомендуются пенициллины, однако при исследовании штаммов B.anthracis было показано наличие у них -лактомазной активности. При секвенировании их генома выявлены 2 -лактомазы: потенциальная пенициллиназа (класс А) и цефалоспориназа (класс В). Учитывая, что индуцибельная пенициллиназа может быть активирована при лечении -лактамами, особенно при высокой концентрации микробных клеток в организме, наблюдаемой при ингаляционном антраксе, самостоятельное применение -лактамов не рекомендуется.

Лечение кожной формы. Режимы АБТ, используемые при лечении спорадических случаев кожной формы СЯ, не связанных с использование B.аnthracis в качестве БО приведены в таблице 1, рекомендации по лечению кожной формы СЯ в условиях применения B.anthracis в качестве БО – в таблице 2:

Таблица 1

Рекомендации по абт спорадических случаев кожной формы ся, не связанных с использование b.Аnthracis в качестве бо

Антибиотик	Режим дозирования	Длительность терапии, сут
Ципрофлоксацин	по 500мг 2 раза в сут. внутрь	7-10
Доксициклин	по 100мг 3 раза в сут. внутрь	7-10
Прокаин пенициллин	по 600тыс.МЕ каждые 6-8ч. в/м	7-10
Феноксиметилпенициллин	по 500мг каждые 6ч. внутрь	7-10
Амоксициллин	по 500мг 3 раза в сут. внутрь	7-10

Таблица 2

Рекомендации по АБТ кожной формы СЯ в условиях применения

B. anthracis в качестве БО

Контингент	Стартовая АБТ (пероральные формы препаратов)*
Взрослые	ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки или доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки***
Дети	ципрофлоксацин 10-15 мг/кг каждые 12 ч. (макс. доза – не более 1г/сут) или доксициклин (>8 лет и >45 кг – 100 мг каждые 12ч, >8 лет и 45кг – 2,2 мг/кг каждые 12ч, 8 лет – 2,2 мг/кг каждые 12ч)***
Беременные	ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки или доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки**
Лица с иммуннодефицитными состояниями (ИДС)	режимы терапии такие же, как и для взрослых и детей с нормальной функцией иммунной системы

* при системном поражении, распространенном отеке, локализации поражения на лице или шее используется комбинация ципрофлоксацина или доксициклина с одним из АБП, к которым чувствительны природные штаммы B.аnthracis (все препараты вводятся внутривенно)

^** нежелательные лекарственные реакции, связанные с нарушением развития зубов и костной ткани, являются дозозависимыми, т.о. доксициклин может использоваться в течение короткого времени (7-14 дней) в первые 6 мес. беременности

^*** амоксициллин внутрь по 500 мг 3 раза в сутки для взрослых или 80 мг/кг/сут каждые 8ч. для детей является альтернативным препаратом для завершения терапии после улучшения состояния

Длительность курса АБТ кожной формы СЯ в условиях применения B. anthracis в качестве БО составляет 60 суток.

Лечение генерализованных форм. АБТ должна быть начата немедленно при появлении первых клинических симптомов предполагаемой СЯ (в продромальной стадии), не ожидая получения результатов микробиологического исследования.

Учитывая опыт лечения пациентов с ингаляционной формой СЯ, вовлеченных во вспышку в США осенью 2001 года, CDC в качестве стартовой терапии пациентов с ингаляционной формой болезни, а также больных с системными проявлениями заболевания, рекомендует использование комбинации АБП (ципрофлоксацин или доксициклин в качестве препарата выбора в сочетании с одним из антибиотиков, к которому чувствительны (по результатам in vitro исследований и экспериментов на животных моделях) природные штаммы В.anthracis (рифампицин, ванкомицин, пенициллин, имипенем, хлорамфеникол, ампициллин, клиндамицин, кларитромицин). Дозы препаратов и режимы терапии для взрослых, детей, беременных и лиц с ИДС приведены в таблице 3,4.

Продолжительность АБТ у пациентов с ингаляционной формой СЯ должна составлять не менее 60 дней. Необходимость длительного приема АБП обусловлена феноменом “отсроченного прорастания спор” В.anthracis. Сущность феномена заключается в том, что ингалированные споры В.anthracis могут длительно, в течение нескольких недель персистировать в неактивном состоянии в альвеолах до тех пор, пока не будут захвачены альвеолярными макрофагами. Только после этого начинается их прорастание в вегетативные формы и размножение. АБП обладают активностью только в отношении прорастающих спор и размножающихся вегетативных форм. Исходя из этого развитие болезни предотвращается до тех пор, пока в организме поддерживается терапевтическая концентрация антибиотика, обеспечивающая полное уничтожение размножающихся форм В.anthracis.

В дальнейшем после получения результатов исследования чувствительности к антибиотикам выделенного в конкретном случае штамма возбудителя и по мере улучшения состояния пациента можно перейти к другому, оптимальному режиму АБТ, включающему использование более доступного, эффективного и обладающего минимальной токсичностью антибиотика. При этом по мере улучшения надо переходить с парентерального применения препаратов на пероральный прием.

Таблица 3

Рекомендации по лечению клинически доказанной ингаляционной формы СЯ (Inglesby T.V., Hengerson D.A., Bartlett J.G.et al.,1999)

Контингент	Стартовая АБТ	Оптимальный режим АБТ для штаммов с доказанной чувствительностью
Взрослые	Ципрофлоксацин в/в по 400 мг 2 раза в сутки	Бензилпенициллин в/в 4млн. МЕ 6 раз/сут доксициклин в/в 100мг 2раза/сут
Дети	Ципрофлоксацин в/в 20-30мг/кг/сут 2 раза в сутки (максимальная доза- не более 1г/сут)	в возрасте до 12 лет: Бензилпенициллин в/в 50 000 МЕ/кг 4 раза/сут старше 12 лет: Бензилпенициллин в/в 4млн. МЕ 6 раз/сут
Беременные	Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 раза в сутки	Бензилпенициллин в/в 4млн. МЕ 6 раз/сут Доксициклин в/в 100мг 2раза/сут
Лица с ИДС	Режимы терапии такие же, как для взрослых и детей с нормальной функцией иммунной системы

* переход на пероральный прием препаратов осуществляется по мере улучшения состояния пациента; оптимальным является использование одного или двух антимикробных препаратов (например, ципрофлоксацина или доксициклина)