2.8. Поздняя абилитация умственной отсталости

В последние годы произошли позитивные изменения в области раннего вмешательства и обучения детей с глубокими нарушениями интеллекта: открыты специальные группы и классы «Особый ребенок» в специальных (коррекционных) школах, центры абили-тации, созданы программы обучения и коррекции и т.д. Однако недостаточно внимания уделяется переходному периоду этих детей к взрослости и так называемой поздней абилитации, то есть помощи молодым людям с тяжелой умственной отсталостью, вышедшим но возрасту из школьного периода обучения.

С целью улучшения понимания родителями взрослых умственно отсталых детей, оказания более адекватной, целенаправленной помощи им в приспособлении к среде, создания необходимых рекомендаций педагогам и психологам, вырабатывающим у подростков и молодых людей навыки социальной адаптации, нами проведено психопатологическое обследование молодых людей с глубоким нарушением интеллекта (46 человек) в возрасте от 15 до 30 лет.

В ходе исследования наряду с клиническим подходом (изучением анамнеза и наблюдениями за поведением молодых людей), была использована схема- опросник, позволившая получить более полное представление об их социальной адаптации и имеющихся препятствиях к ней. Этот опросник позволил оценить степень общительности, спонтанную активность, пищевое поведение, способность кооперации с другими, полноту самообслуживания, проявления полового инстинкта и выраженность интереса к лицам противоположного пола, склонность к аффективным вспышкам, преобладающее настроение, агрессивность, наличие стремлений к самоповреждениям, частоту негативных реакций, развитие речи, особенности поведения, наличие сопутствующих психических, соматических и неврологических нарушений.

У 40,5% молодых людей интеллектуальное развитие было определено, как умеренная умственная отсталость, а у 2,7% – как легкая.

Психическое развитие 45,9% обследованных, соответствовало уровню тяжелой умственной отсталости. Их внимание было мало устойчивым, отмечалась легкая отвлекаемость. Восприятие характеризовалось поверхностностью, недифференцированностью, замедленностью. Мышление было беспорядочным, бессистемным, инертным, отмечалось отсутствие смысловых связей. Лишь у части обследованных имелись элементарные обобщения. Различение предметов и явлений удавалось только в рамках конкретной ситуации. Почти все молодые люди не способны были освоить осмысленное чтение и отвлеченный счет. У них недостаточно были развиты навыки самообслуживания, что ставило их в почти полную зависимость от родителей.

У 42% обследованных не выявлено серьезных нарушений, препятствующих общению, у остальных возможности коммуникации были в той или иной степени ограничены (рис.1) 70.2

12345678

10 11 12 13 Факторы

8 - агрессивность;

9 – самоповреждения;

10 – негативизм;

11 – сексуальная расторможенность;

12 – пищевое поведение;

13 – речевые нарушения (грубые).

Рис 1. Психосоциальные факторы, влияющие на реабилитацию молодых людей с умственной отсталостью:

1 – способность к общению;

2 – самопроизвольная активность;

3 – способность к сотрудничеству;

4 - самообслуживание;

5 – нарушение поведения;

6 – изменение аффективности;

7 – расстройства настроения;

Самопроизвольная активность (игра, шитье, вышивание, готовка пищи, уборка дома и др.), соответствующая уровню интеллектуального развития, констатирована у 83,8% молодых людей. Только 16,2% не были способны без внешних побуждений проявлять даже простейшую целесообразную активность.

70,2% молодых людей играли в мяч, настольные игры (домино, лото), готовили пищу, шили, собирали ягоды, пилили дрова, участвовали в коллективном пении, совместно с другими производили уборку помещений, что убедительно свидетельствует об их возможностях к сотрудничеству с другими людьми. 29,7% могли воспользоваться помощью других членов семьи для совместной активности в домашних условиях.

70,2% молодых людей справлялись с самообслуживанием, однако некоторые из них не умели мыть голову, готовить пищу, недостаточно аккуратно одевались, забывали менять одежду, не завязывали шнурки и т.д. 29,8% вообще не справлялись с самообслуживанием.

В поведении у 59,5% больных были те или иные отклонения, а у части из них оно было дезадаптивным и только у 40,5% – соответствовало интеллектуальному уровню.

У подавляющего большинства молодых людей (91,9%) имели место те или иные расстройства в аффективной сфере. В том числе 24,3% обследованных отличались часто возникающими перепадами настроения или дисфорией (раздражительностью, мрачностью, злобностью). Менее выраженные колебания настроения наблюдались у 16,2%. У 24,3% констатирована эйфория, благодушие, беспечность или дурашливость.

Значительной помехой адаптации больных были эпизодические расстройства эмоциональности. У 73,0% обследованных поведение нарушалось возникающими бурными аффективными вспышками гнева, провоцируемыми запретами, препятствиями на пути исполнения желаний и т д., 48,6% из них на высоте эмоционального накала становились агрессивными, били окружающих, набрасывались на близких, бранились, разбрасывались и разрушали попадающиеся под руку предметы. 18,9% были способны к самоповреждениям (царапали лицо, дергали себя за губы, били себя, кусали руки или наносили себе другие повреждения).

Значительная часть больных (59,5%) проявляли необъяснимое упрямство и негативизм. У некоторых из этих больных спонтанная активность была минимальна, хотя и нередко проявлялась подражательной деятельностью. Особенно низкая активность, достигающая апатоабулии отмечалась у 16,2% молодых людей. Наблюдая своих родителей за совершением домашних дел, многие имитировали стирку, приготовление пищи, уборку. Это подражание, как правило, используется родителями для приобретения детьми полезных навыков. Препятствием для обучения и воспитания подростков становятся их постоянная суетливость, выраженное двигательное беспокойство или даже расторможенность, возникающие вне зависимости от эмоционального фона.

Почти у всех молодых людей имелись те или иные проявления интереса к противоположному полу. У 37,8% отмечалась повышенная сексуальность, в частности, в форме безудержной мастурбации. Чаще это были довольно невинные стремления к знакомству с лицами другого пола, совместным танцам, играм, встречам или обсуждению всего, что касается взаимоотношения полов. Иногда же это была влюбленность с попытками ухаживания. У одной девушки было обнаружено нарушение формирования половой идентичности и полоролевого поведения, соответствующего биологическому полу.

Влечение к пище (аппетит) у значительного большинства молодых людей (70,3%) было нормальным, только 29,7% страдали плохим аппетитом и иногда отказывались от пищи.

Наряду с серьезным познавательным дефектом у обследованных наблюдались психические отклонения, отягчающие их состояние.

'

Так, у 10,8% больных наблюдались выраженные аутистические нарушения, проявляющиеся, в частности, в отсутствии стремления к общению. У 3-х больных имели место явные психотические расстройства. У одного из них отмечалась длительная глубокая депрессия, сопровождающаяся заторможенностью, с отказом от участия в играх, ухудшением самообслуживания и отсутствием речевого общения. У другого – констатировались идеи эротоманического содержания (убежденность в наличии несколько лет продолжающегося брака) и величия (обладание воинским званием и наличие способности совершать героические дела). 18,9% больных проявляли склонность к резонерству или нелепым фантазиям.

Около 1/3 обследованных в связи с описанными нарушениями поведения, а так же из-за сниженного интеллекта плохо или совсем не обслуживали себя. Остальные, несмотря на свои недостатки, были несколько лучше приспособлены к среде, но с постоянной поддержкой родителей.

Качество адаптации к жизненным условиям исследуемых зависело от их физического здоровья, наличия или отсутствия неврологической патологии. Дополнительные трудности в приобретении самостоятельности возникали из-за последствий органического поражения ЦНС. Так, у 48,6% больных имели место более или менее выраженные параличи или парезы конечностей, гиперкинезы, а также нарушения зрения и слуха. У 16,2% отмечались эпилепти-формные пароксизмы. Сами припадки, послеприпадочные дисфо-рии и расстройства сознания на долгое время резко нарушали их и без того недостаточную социальную адаптацию.

Препятствием для реабилитации являлись также пороки сердца у 16,2% больных с синдромом Дауна и у одной девушки с синдромом «cri du chat» и соматические проявления (ожирение, заболевание надпочечников). У многих имелись психосоматические (бронхиальная астма, нейродермит) и эндокринные заболевания, которые также осложняли и без того затрудненную реабилитацию молодых людей с умственной отсталостью.

Незавершившееся половое созревание у трети наблюдавшихся и его отклонения сказывались, в частности, в усиливавшейся эмоциональной лабильности, аффективной взрывчатости и чрезмерном негативизме.

Для создания эффективной реабилиации, выявления возможностей этих молодых людей улучшить свою адаптацию и углубить понимание родителями детей в. летний лагерь «Зеленый огонек» в Ленинградской области были отправлены подростки и молодые люди с умеренной и тяжелой умственной отсталостью вместе с их родителями. Все они вместе с родителями наблюдались специалистами: психиатрами, психологами, логопедами, специальными педагогами.

У родителей молодых людей и подростков отмечалась низкая самооценка, переживание чувства вины и неспособности эффективно помочь своему ребенку, сверхопекающее поведение, подавляющее слабую инициативу подростка. Они в большинстве случаев низко оценивали детей и их активность, не видели возможности для лечения, и поэтому будущее детей виделось весьма пессимистически. Они завышали такие качества, как отзывчивость, общительность, доброта и красота. В противоречии с реальностью находилась оценка многими родителями воли, памяти и сообразительности своих детей. Выраженная психологическая защита родителей позволяет им сохранить душевные силы, принять советы профессионалов по коррекции недостатков детей.

Молодые люди в лагере жили в одной комнате с родителями. Они получали качественное питание. Были организованы игры на открытом воздухе, танцы, просмотры кино- и видеофильмов, кружковые занятия (лепка, рисование, выпиливание и т.д.). Специальная терапия осуществлялась посредством обучения верховой езде на лошадях. Проводились физиотерапевтические процедуры. Подростки занимались физкультурой. Прекрасное расположение лагеря в сосновом лесу по соседству с рекой и озером позволяли совершать прогулки за ягодами и грибами, купаться и загорать. Подростки постоянно находились вне помещений. Пребывание в лагере положительно сказалось на состоянии всех наблюдавшихся. Больные стали сами ходить в столовую, на спортивную площадку или на дискотеку. Депрессивный подросток стал разговорчивее, активнее, улучшилось настроение. У другого – уменьшилась актуальность бредоподобных идей. Все подростки были довольны пребыванием в летнем лагере.

В процессе наблюдения за подростками и молодыми людьми в летнем лагере было отмечено улучшение их состояния. Совместное приготовление пищи, участие в общих делах, коллективные походы и экскурсии, кружковые занятия сделали их более активными, умелыми, повысили инициативу. Появилось сильное желание приходить на занятия в группы. Молодые люди не могли дождаться следующих встреч с ровесниками и требовали от родителей ускорить их. Эффективности реабилитации исследуемых способствовали различные виды лечения: медикаментозные препараты, физиотерапевтические процедуры, воздушные ванны, купание, лечебная физкультура, гипнотерапия, психотерапия и многое другое.

В результате описанных коррекционных мер настроение у молодых людей стало более ровным, практически исчезли его заметные колебания, почти не наблюдались аффективные вспышки. Крайне редко возникало агрессивное поведение и разрушительные действия даже у тех, у кого они были обычными. У больных, склонных к самоповреждающему поведению, оно почти перестало отмечаться. Реже можно было заметить грубые проявления расторможенной сексуальности.

Подростки и молодые люди стали более радушными, открытыми, общительными, охотнее шли на совместные игры и занятия. Расширилась возможность речевого обмена даже у тех больных, у которых был очень ограничен словарный запас или низок уровень общего развития. Больные стали менее негативистичны, более податливы требованиям режима и дисциплины. Некоторые из них начали приобретать новые умения как в игровых ситуациях, кружках, так и участвуя в физкультурных упражнениях. Почти все стали стремиться к большей самостоятельности, не хотели постоянно находиться рядом с родителями. Обижались, когда им навязывалась обычная для домашних условий опека.

Улучшению состояния обследованных способствовало также изменение отношения к ним родителей, несколько меньше сковывающих их инициативу. Это в значительной мере определялось тем, что большая часть родителей отдохнула летом. Одновременно с этим на них оказало влияние то, что их дети стали более активными, что у них улучшилось поведение и что они стали меньше нуждаться в опеке.

Улучшению реабилитации молодых людей и подростков способствовало не только предоставление им рекреационных и терапевтических возможностей, но и оказание психолого-педагогической помощи их родителям. Последние получали за время наблюдения неоднократные консультации высоковалифицированных педагогов, логопедов, психологов, психотерапевтов и других специалистов, а также родителей, лучше знающих особенности воспитания «особых подростков». Во время консультаций родителям были разъяснены индивидуальные особенности психического развития, восприятия, внимания, памяти, мышления, речи, воли, эмоциональности, поведения и способности к адаптации их детей в свете полученных результатов их изучения. Как правило, родители не имели правильного представления о значении для приспособления к жизни их детей возрастных изменений, соматического состояния, сексуальных проявлений, правильного лечения речевой патологии, припадков (если они имелись), аффективных расстройств и других нарушений. Были даны рекомендации по развитию речи, приобретению большей самостоятельности, получению элементарных трудовых навыков, по регулированию взаимоотношений со

сверстниками, по коррекции нарушений настроения, агрессивности, самопровреждений, лечению припадков и т. д.

Полученные результаты обсуждались на лекциях, совместных консультациях и в личных беседах с родителями, передавались психологам и педагогам, работавшим с этими же молодыми людьми.

Проведенная нами работа позволяет сделать заключение о том, что нельзя формулировать прогноз социальной адаптации (планировать реабилитацию) обсуждаемого контингента только по клиническим характеристикам умственной отсталости, так как при этом не учитывается почти всегда имеющаяся у них и другая, иногда множественная патология, а также микросоциальные условия. С одной стороны, перспектива жизни этих больных осложняется нарушениями эмоциональности, влечений, поведения, речи и другими описанными выше расстройствами. С другой - судьба больных этой возрастной категории облегчается уже приобретенными, даже несмотря на имеющиеся дефекты, навыками и умениями, а также заботливым отношением к семье, если таковое имеется. В этой связи необходимо рекомендовать общественным объединениями родителей уже вскоре после рождения детей-инвалидов обучать их родителей коррекционно-педагогическим мерам и другим формам заботы о таких детях, сделать более интенсивной уже проводимую работу в этом направлении, а также находить возможности для обучения проблемных детей элементарным трудовым процессам. Специально следует отметить положительный опыт совместного обучения-воспитания всей семьи, имеющей детей с проблемами в развитии, разными специалистами и опытными родителями.

.

3. ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ

ДИАГНОСТИКА ЛИЦ С УМСТВЕННОЙ

ОТСТАЛОСТЬЮ