2. Клинические аспекты умственной отсталости

2.1. Исторический экскурс в учение об умственной отсталости

Исторически так сложилось, что различные аспекты, касающиеся лиц с проблемами в умственном развитии, изучали и изучают представители различных наук: врачи, психологи, генетики, социологи, психотерапевты, юристы, а в последнее время – экологи и диетологи, отсюда родилось и множество терминов для обозначения этой группы индивидов. Терминологическое многообразие связано с тем, что в различных странах и в различные исторические периоды понимание этих лиц было далеко не одинаковым.

Вот лишь некоторые примеры терминологического хаоса: слабоумие, олигофрения, психическая отсталость, психический дефект, психическая задержка, психическая недостаточность, психическое недоразвитие, психическая субнорма, психическая дефицитарность, особый ребенок, интеллектуальная недостаточность и др. Каждый из терминов содержит ту или иную информацию о каких-то особенностях в психике таких лиц, или о причинах этих особенностей, или о механизмах расстройств мозговой деятельности, порождающих те или иные отклонения в психическом развитии ребенка.

Дать всеобъемлющее определение умственной отсталости, которое учитывало бы все ее стороны, как и любому другому явлению, необычайно трудно.

Так, например, известно, что у умственно отсталых имеется ограниченный активный запас слов. По данным М. Мюллера, на которые ссылается С. С. Корсаков, у простого английского рабочего активный словарь состоит из 300 слов, а у В. Шекспира – из 15000 слов, но рабочий не является умственно отсталым. Ребенок с социально-педагогической запущенностью на первых этапах школьного обучения тоже не справляется со школьной программой, но и он не обязательно является умственно отсталым. Чуть ли не аксиоматическим стало положение о том, что умственная отсталость является следствием органического поражения мозга. Но при легкой степени умственной отсталости далеко не всегда можно обнаружить эту органическую недостаточность мозга. Наоборот, даже

при явном органическом поражении мозга, например, гидроцефалии, детском церебральном параличе и др., умственной отсталости может и не быть. Традиционно из руководства в руководство переходит догматическое положение «об отсутствии прогредиентности» при умственной отсталости, но проверка временем показала, что существует очень большое количество форм умственной отсталости, имеющих прогредиентное течение (ухудшение состояния во времени).

Каждый из критериев, в том числе и помимо названных, несет однозначную информацию. Определения, сформулированные на их основе, всегда отражают какую-то одну сторону явления. Этим страдают имеющиеся в большом количестве определения умственной отсталости и ее понимание.

Учение об умственной отсталости уходит в глубину веков. К числу наиболее старых психиатрических понятий относят понятие «слабоумие». Ж. Эскироль (1838) установил различия между врожденным и приобретенным слабоумием. При врожденном слабоумии есть признаки недоразвития психической деятельности, при приобретенном – доминируют признаки распада психики.

Серьезным шагом в уточнении врожденного слабоумия было учение Э.Крепелина (1915). Он считал целесообразным объединить все клинические формы врожденного слабоумия в одну группу и назвал их термином «олигофрения» (малоумие). Заранее предупредив, что предложенным им термином «олигофрения» он называет сборную, различную по этиологии, клинической картине и морфологическим изменениям группу аномалий, Э.Крепелин объединил в ней состояния, имеющие общую патогенетическую основу - тотальную задержку психического развития. Указание на патологическое развитие как на основной фактор, определяющий особенности структуры и динамики умственной отсталости, было продуктивным, так как включило изучение умственной отсталости в общую проблему дизонтогении.

Однако, олигофрения как клиническое понятие уже тогда не имело четких границ. Е. Блейлер (1920) подчеркивал трудности отграничения недоразвития психики при олигофрении от психической нормы.

Поскольку больные с глубокой степенью врожденного слабоумия составляли очень малую часть контингентов психиатрических больных, то изучению этих больных уделялось клиницистами мало внимания.

Исключение составляют ученики Ж. Эскироля – Voisin, Segun (1812–1880), труды которых оказали большое влияние на развитие науки о слабоумных детях, их воспитании и лечении. Э.Сеген дал

определение и клиническое описание идиотии и имбецильности, а также создал свою систему лечебной и педагогической коррекции, разработанную и лично проверенную им в течение многих лет. Настаивая на необходимости лечения и воспитания слабоумных детей, Сеген с негодованием писал: «О неизлечимости идиотии так много говорилось, что никто и не пытается прикасаться к ней, предоставляя все природе».

В 1952 г. A. Tredgold определил умственную отсталость как состояние, при котором психика не может достичь нормального развития, и разработал критерии для ее диагностики: интеллектуальный (по обучаемости), биологический и социальный. Вскоре он отверг первый критерий на основании того, что даже интеллектуально полноценные дети сильно различаются по успеваемости. Главным A. Tredgold считал социальный критерий. Существенной целью диагноза, таким образом, является оценка способности человека приспособить себя к окружению и поддержать независимое существование.

Принять концепцию социальной компетенции как единственного критерия умственной отсталости научно необоснованно, так как в группу умственно отсталых, таким образом, попадут больные с неврозами, психопатией и др. Стандарты социального приспособления спорны и различаются в разных странах и в разных временах. Так же существуют разногласия в определении отсталости на основе социальных оценок (Clark А., 1965).

В связи с необходимостью выработки критерия психического недоразвития A. Binet и Th. Simon в 1905 г. предложили три степени отсталости. В 1908г. A. Binet нашёл способ оценки психической неполноценности для детей соответственно возрасту. В 1914 г. W. Stern ввёл понятие интеллектуального коэффициента (IQ).

Невозможность опереться лишь на один критерий побуждала искать новые пути распознавания неполноценности. Одним из таких путей был предложен Е. Doll (1941). Он рассматривал 6 критериев умственной отсталости: 1) социальная некомпетентность; 2) умственное недоразвитие; 3) отсталость общего развития, которая приводит к остановке психического развития; 4) стойкость состояния; 5) конституциональное происхождение отсталости; 6) инкурабельность состояния психического недоразвития.

В 1973 г. Американская ассоциация по психической неполноценности в «Руководстве по терминологии и классификации психического недоразвития» термин «психическое недоразвитие» называет соответствующим «значительно сниженному интеллектуальному функционированию, выражающемуся в недостаточности адаптивного поведения, и возникшему втечение периода развития».

Некоторые авторы считают, что умственную отсталость нельзя представить как Данное определение подчеркивает 3 момента: 1) сравнение с нормальным развитием; 2) раннее возникновение интеллектуальной недостаточности; 3) нарушение приспособительного поведения. Эти моменты очень значимы для понимания умственной отсталости, но указание только на них недостаточно раскрывает само понятие.

систематизированное понятие, тем более что в настоящее время отсутствует общепринятое определение интеллекта.

В 1975 г. S.Garrard, J.Richmond выделили 2 важных критерия умственной отсталости: