Показания для системной терапии

• быстрый рост множественных опухолей

• инфильтратный или эксульцерирующий рост

• сильное внешнее воздействие опухоли (поражение лица, обезображивание, массивный отек и т.д.)

• системное вовлечение с клинической релевантностью

• желание самого пациента

Сопроводительные медикаменты для профилактики оппортунистических инфекций должны приниматься только при еще хорошей исходной иммунологической ситуации (клетки CD4/l лишь немного ниже исходного диапазона). Прием котримоксазола (1 х 480 мг/день или 3 х 960 мг/неделю) считается в настоящее время стандартом для первичной профилактики РСР и токсоплазмоза. Из-за миелотоксического действия химиотерапевтических препаратов на уже поврежденную ВИЧ-заболеванием гематопоэтическую систему необходимо сопроводительное лечение G(M)-GSF, эритропоэтином или же переливания крови.

Наиболее употребительные схемы химиотерапии приведены в таблице 3. Выбор соответствующего терапевтического препарата или комбинационных препаратов зависит прежде всего от общего состояния больного и профитля е побочных действий лекарственных веществ. При ВИЧ - ассоциированной периферической панзитопении следует предпочесть менее миелотоксические вещества, такие как винкристин или бломицин. При ВИЧ - ассоциированной периферической нефропатии следует избегать винкаалкалоидов. Комбинация химиотерапевтических прапаратов с антиретровирусным веществом зидовудином осложняется его дополнительным миелосупрессивным действием. Клинические исследования с химиотерапевтическими препаратами в комбинации с новыми частично менее миелосупрессивными антиретровирусными веществами (DDI, DDC, 3NC, d4T, невирапин, ловирид, сакинавир, ритонавир и индинавир) еще не завершены.

Таблица 3

Химиотерапия саркомы капоши

Монотерапия	Схемы применения
Викристин	1,4 мг/м2 (макс. 2 мг) в/венно 1 раз в нед
Винбластин	4-6 мг/м2 (макс. 18,5 мг/м2) в/венно 1 раз в нед
Блеомицин	15 мг однократно или 5 мг/день в/мышечно в течение 3 дней 2-3 нед; или 6 мг/м2 в день 4 дня подряд в неделю в/венно в течение 4 нед
Доксорубицин	20 мг/м2 в/венно 2 недели
Этопозид	50-150 мг/м2 в день 1-2-3 дни недели внутрь или в/венно в течение 4 нед
Липосомальный доксорубицин	20 мг/м2 в/венно 4 нед
Липосомальный даунорубицин	40 мг/м2 в/венно 2 нед
Полихимиотерапия
AБВ-схема	Адриамицин 20 мг/м2, Блеомицин 10 мг/м2, Винкристин 1,4 мг/м2 в течение 2 нед
Винкристин + блеомицин	Викристин 2 мг/день 1-й, 8-й, 15-й дни и блеомицин 0,3 мг/кг, 1-й, 8-й дни в течение 4 нед или винкристин 2 мг и блеомицин 10 мг/м2 в течение 2 нед
Винбластин + блеомицин	Винбластин 0,1 мг/кг; блеомицин 15 мг, чередуя каждую неделю

Иммунотерапия. Для лечения саркомы Капоши применяются различные интерфероны класса I (IFN-alpha 2a, 2b; IFN - beta) в очень разных дозировках и с разными интервалами (таблица 4). Классическая спорадическая саркома Капоши имеет степень ремиссии на интерфероны класса I 60-70%. Стандартизированной схемы лечения в настоящее время не существует. Интерферон-гамма приводит к прогрессии опухоли и является противопоказанным. Монотерапией интерфероном-альфа и бета достигают при ВИЧ - ассоциированной саркоме Капоши при еще функционирующей клеточной иммуной системе (CD4 > 400/l) высоких степеней ремиссии. При уже начавшемся иммунодефиците (CD4 200 - 400/l) степень реагирования улучшает дополнительная антиретровирусная терапия (AZT, DDI, DDC). При прогрессирующем иммунодефиците (CD4 < 200/l, В-симтомы ВИЧ-инфекции, оппортунистические инфекции) интерфероны мало- или неэффективны. Возможно причина этому сильно повышенный в этой фазе заболевания эндогенный уровень интерферона-альфа в сыворотке.

Существенными сопровождающими явлениями высоких терапевтических доз интерферона (до 18 Mio. I.E./m²) являются выраженные гриппоподобные симптомы общего состояния организма, которые вызывают необходимость терапии парацетамолом. К тому же имеется токсичность спинного мозга с анемией, нефропенией и быстро начинающейся тромбоцитопенией, а также потенциальная гепато- и кардиотоксичностью. Стоимость лечения высокая.

Таблица 4.