Физиотерапия

Фототерапия. Фототерапия УФ-светом проводится в целом как мероприятие, дополняющее лечение атопического дерматита, а также для стабилизации кожи в конце других терапевтических мероприятий при выходе заболевания из острой стадии. Различают терапию селективным УФ-В-спектром (СУФ), комбинации УФ-В с УФ-А, ПУВА и новейшую монотерапию “высокодозированным” УФ-А. Недостатком фототерапии является усиленное высыхание кожи атопика и повышенный риск раковых заболеваний. Механизм действия фототерапии на атопический дерматит еще недостаточно исследован. Известно, что УФ-В-свет приводит к торможению клеточно опосредованных иммунных ответов, в частности, посредством количественного уменьшения или ослабления активности клеток Лангерганса. Новые методы исследования указывают также на то, что УФ-В явно тормозит экспрессию ICAM-1 на кератиноцитах человека и тем самым может привести к подавлению воспалительной реакции в коже. Возможно, определенную роль играет также противомикробный эффект. Точных данных о специфическом воздействии ПУВА и отдельно УФ-А-облучения на атопический дерматит пока не имеется. Существует мнение, что в качестве действующего механизма имеет место особое действие УФ-А-излучения на IgE-несущие клетки Лангерганса. Перед началом лечения следует исключить прием фотосенсибилизирующих медикаментов. Рекомендуется предварительный врачебный осмотр. Дети дошкольного возраста меньше подходят для фототерапии, поскольку с учетом их подвижности трудно точно определить дозу облучения. Пациенты с типом кожи I уже при малых УФ-дозировках реагируют тяжелой длительной эритемой, так что терапевтически эффективные дозы едва ли удается применить. Противопоказано применение УФ при одновременно имеющих место провоцируемых светом дерматозах.

Селективная фототерапия УФ-В. Селективная УФ-В-фототерапия (СУФ). Начальные дозы СУФ-облучения (преимущественно 290-320 нм) должны соответствовать индивидуальной дозе для минимальной эритемы (MЭД) в диапазоне УФВ. Во время 2-го сеанса MЭД повышается на 50%, при третьем - на 40% и последующих - на 30%. Следует стремиться как минимум к 3, а лучше к 5 сеансам в неделю. При нежелательном появлении слишком сильной эритемы лечение нужно прервать и применить при необходимости топические кортикостероиды. После затухания эритемы следует продолжать облучение в дозе, составляющей 50% от предыдущего облучения. При многодневном прерывании терапии лечение продолжают также в дозе, составляющей половину от назначенной перед прерыванием терапии. Побочные действия - это возможность солнечного дерматита, а также риск развития эпителиальной или меланоцитарной неоплазии. При облучении рекомендуется закрывать лицо и область гениталий. В последнее время при тяжелом атопическом дерматите рекомендуются лампы с узким спектром УФ-В (312 + 2 нм), однако достаточного опыта применения таких ламп еще нет.

Комбинация УФ-В и УФ-А-облучения (УФ-AB-терапия). Новейшие исследования позволяют предположить, что комбинация УФ-В (300 + 5 нм) c УФ-А (350 + 30 нм) имеет при атопическом дерматите лучший эффект, чем только одно УФ-А или СУФ-облучение. Эффект длительности лечебного воздействия при такой комбинации также кажется большим. Однако этот вариант лечения не применяется как монотерапия, а, как правило, в качестве сопутствующего мероприятия при местном применении кортикостероидов. Одновременное облучение пациента осуществляется двумя различными источниками света в одной и той же кабине. Для начала лечения снова определяется MЭД и при 80% MЭД начинают первое облучение. Начальная УФ-А доза должна при этом составлять около 3 Дж/cм², а начальная доза УФ-В дожна составлять 0,02 Дж/cм². Продолжение облучения осуществляется по аналогии с облучением при СУФ. Повышение дозировки для обоих видов облучения сответствует начальной дозе и должно при максимальной дозировке составлять 6 Дж/cм² для УФ-А и 0,18 Дж/cм² для СУФ. Побочные действия и противопоказания такие же, как и для СУФ-терапии.

ПУВА-терапия показана только при обострении атопического дерматита, при котором имеются противопоказания к применению кортикостероидов. При этом реакция на терапию довольно хорошая, однако применение ПУВА до достижения стабильного результата требует в целом в два раза больше сеансов, чем, например, необходимо при псориазе. В одном из последних исследований указывалась средняя необходимая кумулятивная доза УФ-А в 118 Дж/cм², а среднее число необходимых сеансов - 59. Быстрая отмена часто связана с явлением “рикошета” или реакции подавления после возбуждения. Примение ПУВА у подростков и молодежи должно происходить только по строгим показаниям и после соответствующих предварительных обследований. Именно у молодых пациентов с атопией к этому виду терапии следует относится очень осторожно из-за его еще неизвестных долговременных эффектов. Для женщин, желающих иметь детей и беременных, а также лиц с заболеваниями печени и почек, ПУВА-терапия противопоказана.

Акупунктура (иглорефлексотерапия). Учитывая сложность патогенеза и разнообразие клинических проявлений атопического дерматита, рекомендуется составлять рецептуру точек с учетом их общего действия и локализации высыпаний на коже.

Индуктотермия на область надпочечников. Назначается при атопическом дерматите со снижением функциональности активности коры надпочечников у больных. Используют высокочастотную индуктотермию резонансным индуктором (ЭВТ-1) от аппарата “УВЧ-30”. Индуктор располагают со стороны спины на уровне Т₁₀-Т₁₂, доза слаботепловая, продолжительность 5-10 мин, первые 5 процедур ежедневно, затем через день, на курс 8-10 процедур. Воздействие на область надпочечников проводится индуктотермией СВЧ (диапазона СМВ и ДМВ) от аппаратов “Луч-3” и “Ромашка”, на курс 10-15 процедур через день.

Магнитотерапия переменным или постоянным магнитным полем. Переменное магнитное поле от аппарата “Полюс” рекомендуется в острый и подострый периоды атопического дерматита с целью влияния на центральную и вегетативную нервную систему, на тканевую трофику. Воздействие осуществляется сегментарно на воротниковую, поясничную области и местно на очаги поражения кожи: используются индукторы с прямым сердечником, режим непрерывный, форма тока - синусоидальная. Интенсивность переменного магнитного поля от 8,75 до 25 мТ, продолжительность 12-20 минут, на курс 10-20 процедур, ежедневно.

Центральная электроаналгезия (ЦЭАН) - электротерапия и электротранквилизация путем чрезкожной электростимуляции импульсными токами. Метод применяется у больным атопическим дерматитом с неврозоподобными состояниями. Центральной электроаналгезией достигается изменение поляризационных и электропроводных свойств тканей, что создает благоприятные условия для нормализующего воздействия на ЦНС. Импульсное воздействие производится при лобно-шейном положении электродов аппарата “ЛЭНАР” с частотой от 800 до 1000 гц, длительностью импульсов от 0,1 до 0,5 мс и среднем значении тока от 0,6 до 1,5 ма. Продолжительность процедуры ограничивается 40 мин, курс лечения составляет 10-15 ежедневных процедур.

Низкоэнергетическое лазерное излучение. Лечение низкоинтенсивным лазерным облучением проводится с помощью аппарата “Узор”: импульсный режим 2 Вт, частота импульсов 3000 Гц, длина волны 0,89 мкм. Курс лечения составляет 12-15 процедур ежедневно.

Лечебное голодание (разгрузочно-диетическая терапия). Метод показан больным с избыточным весом, резистентностью заболевания к другим видам терапии, а также с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта. Разгрузочно-диетическая терапия (методика Ю.С. Николаева) продолжается в течение 28-30 дней. Разгрузочный период длится 14-15 дней, в течение которого при полном воздержании от пищи больным назначают ежедневные клизмы, прием минеральной воды до 3 литров в сутки, ежедневный душ с последующим применением смягчающих кремов. Восстановительный период продолжительностью 14-15 дней начинается с приема фруктовых соков в первые дни, затем тертых овощей и фруктов с переходом на специальную молочно-растительную диету.

Гипербарическая оксигенация (ГБО). Метод показан больным атопическим дерматитом с явлениями гипотонии, астеникам, а также с сопутствующими заболеваниями, сопровождающимися симптомами анемии. Сеансы ГБО проводят в одноместной барокамере типа ОКА-МТ. Давление кислорода составляет 1,5 атм, продолжительность сеанса - 40 мин, на курс лечения назначают обычно 10 сеансов. Терапевтическое действие метода связано с активацией ферментного звена антиоксидантных систем, повышением парциального давления кислорода в пораженных тканях, в частности, в коже, и улучшением микроциркуляции за счет увеличения скорости кровотока, уменьшения степени агрегации эритроцитов и нормализации реологических свойств крови.

Плазмаферез. Метод экстракорпоральной детоксикации в виде плазмафереза назначают больным с торпидным течением, эритродермическим вариантом заболевания, а также при лекарственной непереносимости. В условиях хирургической процедурной из локтевой вены кровь эксфузируют в пластикатные контейнеры и центрифугируют при 3000 об/мин в течение 10 мин при температуре +22^оС. Плазму удаляют, а форменные элементы реинфузируют больному в плазмозамещающих растворах. Объем удаляемой плазмы составляет от 300 до 800 мл, что компенсируют таким же или чуть большим объемом плазмозаместителей. Процедуры проводят обычно 1 раз в 2-3 дня, до 8-12 на курс; при особо тяжелых формах - ежедневно. При плазмаферезе организм освобождается от патологических метаболитов, циркулирующих иммунных комплексов и очищают его рецепторы, повышая чувствительность организма к различным лечебным, в том числе медикаментозным, воздействиям.

Для лечения больных атопическим дерматитом применяются также другие методы физиотерапии: пунктурная физиотерапия (фонопунктура, лазеропунктура); миллиметроволновая терапия (КВЧ-терапия); ультразвуковая терапия (ультразвук паравертебрально и ультразвук на очаги поражения - ультрафонофорез); эндоназальный электрофорез антигистаминных препаратов; диадинамотерапия области шейных симпатических узлов.

Са­на­тор­но-ку­рорт­ное ле­че­ние - пре­бы­ва­ние в ме­ст­ных са­на­то­ри­ях при­выч­но­го кли­ма­та и на ку­рор­тах с мор­ским кли­ма­том (Ев­па­то­рия, Ана­па, Со­чи, Ял­та). Кли­ма­то­те­ра­пия в те­п­лое вре­мя го­да про­во­дит­ся в ви­де воз­душ­ных, сол­неч­ных ванн и мор­ских ку­па­ний. Ку­рор­ты об­ла­да­ют воз­мож­но­стью при­ме­не­ния се­ро­во­до­род­ных, ро­до­но­вых, мор­ских ванн, гря­зе­ле­че­ния. Ле­че­ние ми­не­раль­ны­ми во­да­ми на­зна­ча­ет­ся при со­пут­ст­вую­щих за­бо­ле­ва­ни­ях же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та и пе­че­ни.

Профилактические меры: ге­не­ти­че­ская кон­суль­та­ция; ог­ра­ни­че­ния в пи­ще (дие­ти­че­ские ме­ро­прия­тия у де­тей и взрос­лых для кли­ни­че­ски до­ка­зан­ных слу­ча­ев на оп­ре­де­лен­ный пе­ри­од вре­ме­ни); из­бе­га­ние аэ­ро­ал­лер­ге­нов (ис­клю­чить кон­такт с кош­ка­ми, со­ба­ка­ми, ло­шадь­ми, ко­ро­ва­ми, свинь­я­ми; не заводить домашних животных; исключить курение в доме; использование вытяжки на кухне; исключить контакт с растениями, образующими пыльцу); про­тив кле­щей до­маш­ней пы­ли - тща­тель­ная чи­ст­ка ков­ров и влаж­ная убор­ка квар­ти­ры; уда­ле­ние из спаль­ни ков­ров, за­на­ве­сей, со­би­раю­щих пыль; ис­поль­зо­ва­ние по­ду­шек с по­ли­эс­т­ро­ло­вым на­пол­ни­те­лем, час­тая стир­ка по­стель­но­го бе­лья; устранение источников скопления пыли, в том числе телевизор и компьютер); про­тив су­хо­сти ко­жи - сма­зы­ва­ние ко­жи кре­ма­ми по­сле ку­па­ния, мас­ла для ку­па­ния, ув­лаж­не­ние по­ме­ще­ний - поддержание относительной влажности около 40%; из­бе­га­ние пе­ре­гре­ва, по­те­ния, тя­же­лых фи­зи­че­ских уп­раж­не­ний; из­бе­гать шер­стя­ной гру­бой оде­ж­ды и син­те­ти­че­ских тка­ней, “не­про­ни­цае­мых” тка­ней; дис­пан­сер­ное на­блю­де­ние (ин­фор­ма­ция для па­ци­ен­тов с ато­пи­че­ским дер­ма­ти­том и учет этих боль­ных); обу­че­ние ро­ди­те­лей боль­ных де­тей ато­пи­че­ским дер­ма­ти­том.