Онихомикозы

Онихомикоз – грибковое поражение ногтей стоп (кистей) - широко распространенное заболевание во всех странах мира. В настоящее время среди грибковых заболеваний чаще всего встречается микоз стоп, при этом частота поражения ногтевых пластинок составляет от 18% до 40%. Приблизительно 10% американской популяции поражены онихомикозом, а в Англии насчитывается 1,2 млн больных данной грибковой инфекцией. Заболеваемость онихомикозом в некоторых профессиональных группах населения России (шахтеры, металлурги, промышленные рабочие) значительно выше среднепопуляционной. Онихомикоз часто встречается у пожилых лиц, больных сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, саркомой Капоши, кератодермиями, ихтиозом.

Онихомикоз является не только косметической проблемой, но и представляет собой угрозу здоровью человека. Исследования показывают, что грибы, вызывающие онихомикоз, могут синтезировать токсические продукты жизнедеятельности. Дерматофиты и некоторые плесневые грибы способны синтезировать биологически высокоактивные субстанции, обладающие токсическими свойствами. При продолжительном грибковом поражении некоторые токсические метаболиты (ксантомегнин, виомеллеин) могут привести к поражению внутренних органов. Вследствие жизнедеятельности токсических продуктов болезнетворных грибов могут развиваться гепатопатии. Длительная персистенция грибов в пораженных ногтях приводит к образованию даже антибиотикоподобных веществ, которые могут спровоцировать развитие резистентной бактериальной флоры. Другая опасность заключается в том, что при выработке пенициллина штаммами грибов развивается сенсибилизация огранизма больного и аллергия к пенициллину. Впоследствии это может привести к медикаментозной токсидермии и даже синдрому Лайелла.

На микозы стоп и кистей приходятся основные трудопотери в группе больных с инфекционными поражениями стоп, связанные с наличием у большинства из них онихомикозов, которые с трудом поддаются лечению системными антимикотиками. Число больных онихомикозом во всем мире растет ежегодно.Европейская Академия Дерматологии и Венерологии и Европейское общество исследования ногтей в 1996 году учредили «Ахиллес-проект», цель которого состоит в ознакомлении работников здравоохранения с европейскими эпидемиологическими исследованиями в области микозов и онихомикозов стоп, а также с теми последствиями, к которым они приводят, в том числе к снижению работоспособности пациентов, профессиональной непригодности отдельных групп населения (спортсмены, военнослужащие, работники горнорудных и химических предприятий). В 1997 году начальный скрининг включил 22 000 пациентов в Европе, а в 1998 году, кроме 20 стран европейского континента, проект был осуществлен в Южной Африке и Израиле, а на следующий год и в России. Тест на микологическое обследование прошли около 150 000 человек. В результате более чем у одной трети обследованных (35%) выявлен микоз стоп, а из них почти каждый четвертый (23%) болеет онихомикозом.

Этиология и эпидемиология. Возбудителями онихомикоза являются три группы грибов: дерматофиты (80-94% случаев), дрожжевые грибы, плесневые грибы. Наиболее распространенными дерматофитами обычно считают Trichophyton rubrum (вызывает поражение ногтей стоп, кистей, а также гладкой кожи) и Trichophyton mentagrophytes (поражает ногти на I и V пальцах стоп и кожу 3-4 межпальцевых складок). Онихомикоз может быть обусловлен Epidermophyton floccosum, намного реже – дрожжеподобными и крайне редко – плесневыми грибами.

Дерматофиты считаются основными возбудителями онихомикозов – дерматофитный онихомикоз. Около 85% всех случаев онихомикозов вызвано Trichophyton rubrum. Вторым по распространенности возбудителем онихомикозов является Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale. Из других дерматофитов при онихомикозах чаще встречается Epidermophyton floccosum (1-2% случаев). При эпидермофитийных онихомикозах поражаются наиболее травмируемые ногти I и V пальцев обеих стоп.

После дерматофитов наиболее частыми возбудителями онихомикозов считаются дрожжеподобные грибы Candida spp., которые преимущественно вызывают поражение ногтевых пластинок кистей (а в некоторых странах мира кандидоз поражает чаще ногти стоп). В отличие от дерматофитов, дрожжеподобные грибы вначале поражают кожу, окружающую ноготь, а затем уже проникают в ткань ногтя.

Плесневые грибы-недерматофиты крайне редко вызывают онихомикоз. Плесневые грибы не обладают кератолитической способностью и поэтому поражают пациентов с кератином, поврежденным вследствие травмы или болезни. Около 3% всех случаев онихомикоза стоп вызывается плесневыми грибами Scopulariopsis brevicaulis, Hendersonula toruloidea, Scitalidium hialinum. Ногтевые пластинки кистей поражают преимущественно грибы рода Fusarium и Alternaria. Плесневые грибы чаще всего обнаруживают у пожилых пациентов и у лиц с иммунодефицитным состоянием.

Изолированные онихомикозы встречаются редко. Их возникновение чаще всего связано с микозом стоп и кистей, волосистой части головы, гладкой кожи.

Заражение онихомикозом происходит через предметы обихода: коврики в ванной, мочалки, обувь, маникюрные принадлежности; а также при посещении бассейна, бани, сауны, спортзала, душевой. Учитывая хроническое течение, резистентность к проводимой терапии, онихомикозы являются источником инфекции для самого больного (распространение на другие участки тела и генерализация процесса) и для окружающих людей. Мужчины более чувствительны к заражению ногтей грибами, однако наблюдаются онихомикозы чаще у женщин. Это объясняется особенностями женской обуви, которая способствует усиленному давлению и травматизации ногтевых пластинок. Онихомикозы являются заболеванием взрослых людей, у детей они встречаются редко. Среди больных онихомикозом преобладают люди пожилого и старческого возраста, что объясняется замедленным ростом ногтевых пластинок, дистрофическими и гипертрофическими изменениями кожи и ногтей; нарушениями периферического кровообращения, частой травматизацией кожи стоп и кистей; соматической отягощенностью; иммунодефицитом, обусловленном приемом медикаментозных средств.

Группами риска являются военнослужащие, спортсмены, банщики; рабочие, посещающие душевые; лица, регулярно пользующиеся банями и саунами; рабочие промышленных предприятий, шахтеры, рабочие горнорудных производств; рабочие резинотехнической промышленности; строители туннелей и укладчики.

Источником заражения при дерматофитийном онихомикозе является кожа стоп самого больного. При руброфитии стоп и ногтей источник инфекции находится в семье больного. Передача инфекции происходит через общую обувь, белье. При эпидермофитии стоп и ногтей заражение чаще происходит в душевых, бассейнах, банях, саунах, спортзалах. Кандидозный онихомикоз чаще встречается у поваров, кондитеров, прачек, рабочих консервных предприятий. При кандидозе грибы проникают из кожи самого больного или из пищевых продуктов, богатых углеводами. При плесневых недерматофитных онихомикозах источник возбудителя находится во внешней среде, так как многие плесневые грибы обитают в почве и их споры можно встретить на окружающих предметах.

Патогенез. Онихомикозы представляют длительно существующий очаг грибковой инфекции, способный вызвать сенсибилизацию организма. Красный трихофитон и плесневые грибы могут выделять токсины. Возникновению онихомикозов способствуют следующие предрасполагающие факторы.

Инфицированию ногтей способствуют травмы ногтя, которые могут быть обусловлены слишком тесной обувью. Длительное давление сбоку или спереди ведет к отгибанию ногтя, при этом между ногтевой пластинкой и ложем образуются идеальные входные ворота для грибков. Предпосылками к заболеванию онихомикозом могут быть анатомические особенности стопы: деформация пальцев, плоскостопие, узкие межпальцевые промежутки.

Влажная и теплая среда – еще один фактор, благоприятствующий развитию онихомикозу стоп и ногтей. Субтропические условия, создаваемые обувью, которая затрудняет воздухообмен, размягчает кожу и ногти, тем самым подготавливают почву для заселения грибками.

Более подвержены заболеванию и тяжелому распространению процесса лица, страдающие тяжелыми соматическими и эндокринными заболеваниями (сахарный диабет), хроническими инфекционными и онкологическими заболеваниями, а также иммунодефицитами различного генеза; нарушениями кровообращения; получающие кортикостероидные гормоны, массивную антибиотикотерапию и иммуносупрессивные препараты.

Клинические формы онихомикоза С патогенетической и клинической точки зрения выделяют различные формы онихомикозов: дистальный латеральный онихомикоз, белый поверхностный, проксимальный подногтевой, тотальный дистрофический.

Дистальный латеральный онихомикоз (дистальный подногтевой) является самым распространенным видом заболевания. В 85% случаев его возбудителем служит Trichophyton rubrum. Инфекции ногтей, вызванные дрожжеподобными грибами (в основном Candida albicans), встречаются значительно реже и поражают ногти кистей. Среди плесневых грибов наиболее вероятно участие Scopulariopsis brevicaulis. При дистальном латеральном онихомикозе источником гриба является инфицированная кожи, откуда возбудитель через свободный край ногтя медленно проникает в ложе ногтя и распространяется по направлению к матриксу. Вначале ногтевая пластинка остается внешне интактной, однако вследствие гиперкератоза она постепенно отходит от ногтевого ложа и принимает вследствие этого желтоватую окраску. Может произойти и утолщение ногтевой пластинки. Бактериальное обсеменение придает ногтевой пластинке различные оттенки цвета, от зеленоватого до грязно-коричневого.

Белый поверхностный онихомикоз встречается реже всего, примерно в 90% случаев он вызывается Trichophyton mentagrophytes, реже – плесневыми грибками типа Aspergillus spp. В результате проникновения грибов в ногтевую пластинку на поверхности ногтя стопы образуются небольшие белые островки, которые постепенно захватывают весь ноготь. Эта форма онихомикоза обычно наблюдается у пожилых пациентов, у которых один палец закрывает ногтевую пластинку соседнего пальца. Ногтевая пластинка зачастую становится дистрофичной и крошится, приобретая коричневввый или серый цвет. При этом матрикс и эпителий ногтевого ложа не поражаются; воспалительных реакций со стороны окружающей кожи не наблюдается.

Проксимальный подногтевой онихомикоз является самой редкой формой онихомикоза. К числу его возбудителей относятся преимущественно дерматофиты, прежде всего Trichophyton rubrum, иногда дрожжи, особенно Candida albicans, но также и плесневые грибки типа Hendersonula toruloidea. Проксимальный подногтевой онихомикоз возникает при переходе инфекции с кожи или околоногтевого валика. Оттуда грибы распространяются по поверхности ногтевой пластинки к матриксу, здесь проникают в ноготь и, по мере его роста, достигают дистальных отделов ногтевой пластинки. При осмотре можно увидеть изменения окраски ногтевой пластинки в виде пятен в области лунки и ногтевого ложа, где довольно быстро может появляться обширная отслойка ногтевой пластинки. Выраженного воспаления ногтевого ложа или матрикса, как правило, не бывает. При этой форме онихомикоза также возможно вторичное бактериальное инфицирование и последующее потемнение ногтя.

Тотальный дистрофический онихомикоз встречается как следствие дистального латерального или реже – проксимального подногтевого; кроме того может наблюдаться и при хроническом подкожном кандидозе. В соответствии с механизмом развития заболевания здесь преобладают эпидермофиты или дрожжевые грибы. При осмотре данная форма онихомикоза характеризуется поражением всего ногтя, часто его разрушением. Проксимальные участки ногтевого валика почти исчезают или патологически утолщаются, поэтому нормальная ногтевая пластинка больше образовываться не может. Часто видны только ее раскрошившиеся остатки.

Диагностика. Поскольку изменения ногтя при онихомикозах хотя и типичны, но не специфичны, при проведении дифференциальной диагностики заболеваний ногтя необходимо прежде всего исключить следующие заболевания: псориаз, экзему, гнездную алопецию, красный плоский лишай, ониходистрофии неясного генеза. Клинический диагноз грибковой инфекции должен подтверждаться микробиологически. Для этого проводят микроскопию и обнаружение гриба или грибковых элементов в пораженных тканях, а затем выделяют возбудителя из ткани ногтя. Для идентификации возбудителя необходим посев на специальные питательные среды (чаще всего на агаре Сабуро).

Диагноз онихомикоза устанавливается на основании клинических проявлений, обнаружения гриба при микроскопическом исследовании патологического материала и выделения культуры гриба на питательных средах.

Для успешного исследования необходим правильный сбор патологического материала из очагов поражения. Пораженные участки ногтя следует брать из очагов, которые не подвергались местному лечению. Однако при уже проводимом ранее лечении очаги поражения следует вымыть с мылом или очистить спирто-эфирной смесью и произвести забор материала через 2-3 дня. Перед взятием материала ногти протираются 70^о этиловым спиртом. Для взятия материала из пораженных ногтей применяют маникюрные ножницы, препаровальные иглы, скальпели, пинцеты. При часто встречающейся дистальной подногтевой форме онихомикоза грибы располагаются под ногтевой пластинкой. При поверхностной форме онихомикоза соскобы проводят с поверхности ногтевой пластинки. Материалом для исследования должен быть обрезок ногтевой пластинки, соскобы ногтевого ложа и из-под пластинки. Необходимо захватывать и область неизмененного ногтя, так как на границе между пораженным и непораженным участками ногтя располагаются самые активные грибы. При паронихиях производят соскоб из проксимального валика и соприкасающейся поверхности ногтевой пластинки, а при наличии гноя проводят его забор из-под ногтевых валиков.

Микроскопическое исследование патологического материала на грибы производят в нативных и окрашенных препаратах. Материал обрабатывают 10-30%-ным раствором КОН (или NaOH), чтобы растворить кератин. На размельченные при помощи скальпеля ногтевые чешуйки наносят 1-2 капли раствора щелочи и осторожно подогревают под пламенем спиртовки до появления нежного белого ободка из кристаллов щелочи по периферии капли, не доводя до кипения. После подогревания каплю накрывают покровным стеклом и оставляют на 30-40 мин для мацерации и просветления. Приготовленные препараты исследуют под световым микроскопом в течение 2 часов с момента приготовления. Чтобы лучше были видны части мицелия плесневых грибов, иногда к раствору КОН добавляют чернила.

При микроскопии обнаруживают нитевидные гифы грибов или почкующиеся клетки. При онихомикозе, вызванном красным трихофитоном, под световым микроскопом отмечают многочисленные полиморфные микроконидии, расположенные по обеим сторонам гифы, реже гроздьями; некоторые микроконидии напоминают форму карандаша. Онихомикоз, обусловленный Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, характеризуется микроскопически следующей картиной: мицелий образует завитки, может иметь форму бамбука; микроконидии грушевидной и овальной формы, макроконидии тупоконечные, септированные. При онихомикозе, вызванном Epidermophyton floccosum, микроскопически видны многочисленные тонко- и гладкостенные, тупоконечные макроконидии с 2-6 перегородками, расположенные в виде гроздьев бананов; микроконидии отсутствуют; ветвящийся мицелий находят не всегда. В ногтевых пластинках, пораженных Candida albicans, при микроскопии видны круглые или овальные почкующиеся дрожжеподобные клетки; наряду с ними постоянно встречаются удлиненные элементы псевдомицелия. При наличии плесневых грибов Scopulariopsis brevicaulis микроскопически выявляются единичные гифы, многочисленные толстостенные споры, имеющие форму лимона. Гифы двух грибов Hendersonula toruloidea и Scуtalidium hуalinum неотличимы друг от друга, но отличаются от гиф дерматофитов большей вариабельностью ширины и гладкой извилистой поверхностью; они имеют двойной контур вследствие отражения цитоплазмы от клеточной стенки гиф.

Однако с помощью микроскопии не всегда удается идентифицировать различные микроорганизмы, поэтому наиболее точная идентификация достигается культуральным методом диагностики. Культуральный метод диагностики позволяет иногда выявить возбудителя при отрицательных данных микроскопии. При культивировании материала можно определить род и вид возбудителя, что особенно важно для целенаправленной этиотропной терапии и профилактики заболевания. Исследование ногтевых чешуек проводится стерильной микологической лопаточкой, увлажненной в конденсате среды, чешуйки переносят в пробирку на скошенный сусло-агар в 2-3 точки, прижимая их к поверхности среды. Обычно посев делают в 2-3 пробирки с последующей инкубацией при температуре 28^о-37^оС до 5 дней. Некоторые плесневые грибы, а также дерматофиты, в культуре вырастают медленно, за 2-3 недели. При описании колоний отмечают такие признаки, как время ее появления, размеры, цвет поверхности и обратной стороны, характер поверхности, форму и край колонии, ее консистенцию и наличие врастания в субстрат. При характеристике колонии указывают ее отличие от типичных штаммов, что важно для оценки полиморфизма данного вида гриба, а также для выявления атипичных штаммов. Культуры гриба Trichophyton rubrum развиваются на 8-10-й день; колонии быстро растут, бархатистые (иногда мучнистые или складчатые); поверхность белая или розовая, обратная сторона пурпурная; пигмент не диффундирует в среду. Культуры гриба Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (пушистый) развиваются на 5-7-й день; колонии плоские, бархатисто-пушистые, с возрастом – мучнистые, поверхность белая, обратная сторона желто-коричневая. Культуры гриба Epidermophyton floccosum развиваются на 4-5-й день; колонии складчатые, куполообразные, мучнистые, цвет желтый с зеленоватым оттенком, обратная сторона – от желтой до коричневой. Выделение плесневых грибов диагностически значимо только в тех случаях, когда эти грибы получены отдельно, а не вместе с дерматофитами, если они выделены в 5 из 20 культур и если в патологическом материале обнаруживается мицелий этих грибов [M. Englich, 1976]. Довольно часто могут встречаться смешанные инфекции, вызванные дерматофитами вместе с другими грибами. При культивировании материала инфицированных ногтей рост грибов зачастую отсутствует. До 30% ногтевого материала, заведомо инфицированного дерматофитами, могут давать отрицательный результат при культуральном исследовании. При отрицательном микроскопическом и культуральном исследованиях на грибы следует рассмотреть возможность о наличии других заболеваний, протекающих под маской онихомикоза.