Глубокие стафилодермии Фурункул

Острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и перифолликулярных тканей.

Возбудитель: коагулазопозитивный золотистый стафилококк, выделяющий большое число факторов агрессии (гиалуронидаза, коагулаза, фибринолизин, ДНКаза и др.) и вызывающий некроз перифолликулярных тканей.

Предрасполагающие факторы: первичный и вторичный иммунодефициты, снижение бактерицидной активности нейтрофилов (хронические гранулематозы), нарушения хемотаксиса, синдром гиперпродукции IgE, эндокринная патология (сахарный диабет, ожирение, нарушение углеводного обмена), микротравматизм, несоблюдение личной гигиены, работа на загрязненных производствах, носительство штаммов патогенных стафилококков и инфицированная ими одежда; зудящие дерматозы, чесотка, педикулез и др.

Излюбленная локализация: участки микротравм кожи на плечах, ягодицах, бедрах, туловище; чаще – на лице, в области носогубного треугольника, подбородка, затылка, задней поверхности шеи, подмышечных впадин. Обычно очаги единичные, реже – множественные (фурункулез).

Клиническая картина. заболевание начинается с остиофолликулита, который быстро трансформируется в глубокий фолликулит, а затем в течение 24-48 часов превращается в резко болезненный, воспалительный узел размером до лесного - грецкого ореха (стадия инфильтрации). через несколько дней кожа над узлом куполообразно выпячивается, истончается, появляются признаки флюктуации. далее узел вскрывается с выделением гноя, при этом обнажается омертвевшая ткань зеленоватого цвета – «некротический стержень» (стадия абсцедирования). в результате процессов демаркации (созревания) некротический стержень вместе с гнойно-кровянистыми массами отторгается с образованием гранулирующей кратерообразной язвы, которая достаточно быстро рубцуется (стадия язвы и рубцевания). эволюция элемента в среднем составляет около 2-х недель.

Общие явления. При одиночных фурункулах общее состояние обычно не страдает. При множественных фурункулах и фурункулезе могут быть лихорадка, слабость, головные боли; со стороны периферической крови определяются лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Посев крови (до применения антибиотиков) показан при лихорадке и других признаках сепсиса.

Возможные осложнения фурункула. У ослабленных больных лимфогенное распространение инфекции на прилегающие и подлежащие ткани может вызвать появление флегмоны, остеомиелита, язвенной пиодермии. Проникновение возбудителя в кровь сопровождается септическим состоянием, септикопиемией и метастазированием инфекции в различные ткани (кости, позвоночник, мышцы), внутренние органы (чаще почки), вызывает бактериальное поражение эндокарда, что в конечном итоге может привести к летальному исходу. Появление фурункула в области носогубного треугольника, анатомические особенности венозной сети, а также выдавливание фурункула в начальной стадии, его срезание, назначение тепловых процедур могут вызвать тромбофлебит пещеристого синуса и гнойный менингит (злокачественный фурункул).

Фурункулез – часто рецидивирующие единичные фурункулы или высыпание множественных фурункулов. Одиночные фурункулы чаще рецидивируют в области задней поверхности шеи, на ягодицах, пояснице. Диссеминированные высыпания фурункулов наблюдаются по всему кожному покрову. Появление единичных рецидивирующих фурункулов связано, как правило, с экзогенными причинами, а множественных – с эндогенными.

Дифференциальный диагноз: инфильтративно-нагноительная трихофития (анализ на грибы положительный), рожистое воспаление, глубокие фолликулиты, карбункул, гидраденит, скруфулодерма, узловатый васкулит.

Лечение

Единичные фурункулы без нарушения общего состояния. В стадии инфильтрата применяют УВЧ-терапию, соллюкс, ультразвук, «лепешки» с чистым ихтиолом 2 раза в день (на фурункулы области лица не применяются). При необходимости волосы вокруг фурункула выстригаются, перифокальные участки кожи обрабатываются салициловым, борным или левомицетиновым спиртом. Мытье тела запрещается.

В стадии абсцедирования – вскрытие фурункула, дренирование с помощью турунды, смоченной гипертоническим раствором натрия хлорида; стерильные салфетки прикрепляют к коже бактерицидным пластырем или клеолом (но не прибинтовывают). Перевязки проводят не менее 2-х раз в сутки.

После отторжения некротического стержня - на язву применяют мази с антибиотиками, аргосульфан, орошение протеолитиками (1% трипсин, химотрипсин).

При нарушении общего состояния, опасной локализации фурункула (лицо, шея, волосистая часть головы) и на фоне иммунодефицита назначаются антибиотики: диклоксацилин до 2,0 г/сут в 3-4 приема, 10 сут; амоксициллин/клавуланат 20 мг/кг/сут 3 раза в сут, 10 сут; цефалексин до 2,0 г/сут внутрь, 10 сут (взрослые), детям – 40-50 мг/кг/сут в 4 приема, 10 сут; кларитромицин 250-500 мг внутрь 2 раза в сутки, 10 сут; азитромицин 250-500 мг/сут, 5-7 сут; клиндамицин 150-300 мг внутрь 4 раза в сутки, 10 сут; миноциклин 100 мг 2 раза в сутки, 10 сут; ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, 7 сут; ванкомицин применяют в тяжелых случаях и устойчивости S. aureus к другим антибиотикам.

Постельный режим при локализации фурункулов на лице, волосистой части головы, шее.

Профилактика фурункулеза

Установить носительство S. aureus (посевы со слизистой носа, подмышечных впадин, промежности, кишечника).

Определить чувствительность возбудителя к антибиотикам.

Пользоваться антисептическим мылом.

Смазывать слизистую носа и складки тела 2% мазью мупироцина.

Антибиотики в среднетерапевтических дозах применяют до полного исчезновения фурункулов, затем переходят на поддерживающий прием антибиотика 1 раз в сутки в течение длительного периода.

Для устранения носительства S. аureus рекомендуется прием рифампицина 600 мг/сут в течение 7-10 дней.

Назначается стимулирующая терапия (иммуннотропные средства, биостимуляторы, витамины группы В, антиоксиданты, адаптогены), курсы ультрафиолетовых облучений в субэритемных дозах.

Обследование ЖКТ, Лор-органов, эндокринной системы, иммунного статуса.