Болезни придатков кожи

В этой группе заболеваний придатков кожи (болезни волос, ногтей, сальных и потовых желез) будут рассмотрены акне (вульгарные угри), розацеа (розовые угри) и алопеции (нерубцовые - гнездная, андрогенетическая, диффузная).

АКНЕ

Под себореей понимают болезненное состояние кожи, связанное с гиперпродукцией сальными железами кожного сала с измененным химическим составом. Таким образом, патологические изменения при себорее связаны с количественными и качественными изменениями кожного сала.

При повышенном производстве сала на участках богатых сальными железами кожа сильно блестит. Если провести пальцем по назолабиальным складкам, лбу, ушным раковинам или ложбинке на груди, то ощущается жирная сальная пленка. Блеск этой сально-потовой пленки часто косметически нарушает вид лица. При сильной себорее волосы после каждого мытья становятся жирными, слипаются и теряют свою форму. Одновременно с повышенной жирностью кожи головы часто наблюдается жирное шелушение. При себорее и недостаточной гигиене ощущается неприятный запах тела. Летом в горячих климатических условиях себорея особенно выражена, она заметна однако лишь из-за сильного потения. В прохладные зимние месяцы она не так бросается в глаза.

При себорее существенно изменяется состав кожного сала. По сравнению со здоровыми лицами у больных себореей в кожном сале отмечается заметное повышение количества андрогенов и снижение эстрогенов. Однако качественные изменения кожного сала при себорее касаются прежде всего концентрации ненасыщенной жирной кислоты - линолевой. В составе кожного сала изменяется соотношение между высшими и низшими жирными кислотами в связи с увеличением концентрации высших свободных жирных кислот. При себорее в кожном сале уменьшается концентрация линолевой кислоты, что приводит к увеличению рН кожи, изменению проницаемости эпителия, росту микроорганизмов на поверхности кожи.

Причина себореи неизвестна. Важную роль играют наследственные факторы, а также действие различных гормонов. Определенную роль в развитии себореи играют эмоциональные факторы, различные расстройства со стороны нервной системы.

Возникновение себореи у женщин связано с изменениями нормальных соотношений в организме между андрогенами и прогестероном. У пациенток чаще всего обнаруживается гиперандрогенемия в сочетании с гипоэстрогенией или гиперпрогестеронемией. На важную роль гормональных факторов в патогенезе себореи у женщин указывают следующие факторы: начало заболевания в периоде полового созревания, обострение процесса у женщин за неделю перед менструацией (лютеиновая фаза менструального цикла), частая связь заболевания с нарушениями менструального цикла, поздним менархе; развитие себореи после беременности, прерывания беременности, при воспалительных процессах органов малого таза. Основной причиной себореи у мужчин являются изменения соотношений в организме между андрогенами. Гиперандрогения у мужчин может быть связана с эндокринным дисбалансом, а также с андроген-продуцирующими опухолями (семинома).

Избыточная себорея наблюдается при болезни Паркинсона, болезни Иценко-Кушинга и летаргическом энцефалите. Гиперпродукция кожного сала возможна при длительном приеме гормонов (глюкокортикоидов, анаболиков, тестостерона, прогестерона). Себорея приобретает значение вследствие тесной связи с рядом дерматозов, для которых повышенная секреция сала имеет причинное значение или же играет хотя бы поддерживающую роль. Причинное значение себорея имеет при вульгарных угрях, грамнегативном фолликулите, себорейной экземе и розацеа. Хотя последняя не всегда связана с себореей. Себорейный статус дает также благоприятную питательную среду многочисленным патогенным бактериям и грибам, поэтому себорейная кожа склонна к пиодермиям и грибковым заболеваниям. Прогностические оценки при себорее должны быть достаточно сдержанными, поскольку речь идет о довольно длительном конституциональном состоянии. Сильная себорея уменьшается только в пожилом возрасте и то незначительно.

Ак­не (вульгарные угри) - са­мое рас­про­стра­нен­ное за­бо­ле­ва­ние ко­жи, по­ра­жаю­щее до 85% лиц в воз­рас­те от 12 до 25 лет и 11% лиц в воз­рас­те стар­ше 25 лет. Это за­бо­ле­ва­ние ши­ро­ко рас­про­стра­нен­о в ми­ре сре­ди всех рас. Кли­ни­че­ски ак­не дос­ти­га­ет пи­ка ме­ж­ду 16 и 18-м го­дом жиз­ни и в от­дель­ных слу­ча­ях мо­жет со­хра­нять­ся до воз­рас­та 40 лет и стар­ше (ак­не позд­не­го ти­па). У де­ву­шек ак­не на­чи­на­ет­ся рань­ше, чем у юно­шей. Ко­ме­до­но­вое ак­не ча­ще все­го встре­ча­ет­ся при­мер­но на 12-м го­ду жиз­ни; па­пу­лез­ное и пус­ту­лез­ное ак­не - на 16-м го­ду жиз­ни; глу­бо­кие вос­па­ли­тель­ные фор­мы воз­ни­ка­ют позд­нее, ме­ж­ду 16-м и 20-м го­дом жиз­ни. Воз­рас­тные раз­ли­чия и ме­няю­щая­ся кли­ни­че­ская кар­ти­на при ак­не тре­бу­ют бо­лее точ­ных зна­ний о па­то­ге­не­зе за­бо­ле­ва­ния, а так­же кли­ни­че­ско­го опы­та при его ле­че­нии. Ак­не мо­гут при­вес­ти к обез­обра­жи­ва­нию и об­ра­зо­ва­нию стой­ких руб­цов. Но да­же лег­кие слу­чаи вы­зы­ва­ют зна­чи­тель­ный эмо­цио­наль­ный ди­ст­ресс и име­ют серь­ез­ные пси­хо­со­ци­аль­ные по­след­ст­вия.

Ак­не пред­став­ля­ет со­бой за­бо­ле­ва­ние во­ло­ся­ных фол­ли­ку­лов и саль­ных же­лез. В па­то­ге­не­зе ак­не име­ют зна­че­ние че­ты­ре взаи­мо­свя­зан­ных фак­то­ра: па­то­ло­ги­че­ский фол­ли­ку­ляр­ный ги­пер­ке­ра­тоз, из­бы­точ­ное об­ра­зо­ва­ние сек­ре­та саль­ных же­лез, раз­мно­же­ние Propionibacterium acnes (P. acnes) и вос­па­ле­ние. Кро­ме это­го, на ха­рак­тер и объ­ем сек­ре­ции саль­ных же­лез влия­ют ан­д­ро­ге­ны, что так­же мо­жет иг­рать важ­ную роль в па­то­ге­не­зе ак­не, хо­тя дан­ный ме­ха­низм ос­та­ет­ся не­яс­ным.

Различают невоспалительные и воспалительные элементы акне. Невоспалительные элементы представлены комедонами и милиумами.

Комедоны (acne comedonica) - невоспалительные элементы угревой сыпи и проявляются в двух видах: открытые (черные) и закрытые (белые). Открытые комедоны выглядят как черно-коричневые точки, а закрытые имеют форму небольшого узелка цвета окружающей кожи или более светлого цвета. Возникновение комедонов связано с застоем рогово-жирных масс в сальных железах в результате гиперпролиферации клеток эпителия выводного протока. Черно-коричневый цвет открытых комедонов вызван окислением жиров кожного сала под воздействием кислорода.

Милиумы (микрокомедоны) - единичные, реже множественные мелкие беловатые, молочно-белые или беловато-желтоватые полушаровидные узелки, размером с булавочную головку или просяное зерно. Они возникают в результате скопления сального секрета в устьях фолликулов или в протоках сальных желез. Различают первичные и вторичные милиумы (белые угри). Первичные милиумы наблюдаются у детей грудного возраста в период гормонального криза на коже лица (лоб, щеки, нос, носогубные складки) и в пубертатном периоде. Вторичные милиумы образуются на рубцах при дистрофическом, гиперпластическом и полидиспластическом наследственном буллезном эпидермолизе.

Клинические формы воспалительных акне: папулезные, пустулезные, индуративные, флегмонозные, конглобатные, узловатокистозные, тропические, мониеносные, инверсные, акне-тетрада.

Папулезные акне (acne papulosa) представляют собой воспалительный инфильтрат у основания комедонов, в результате чего образуется небольшой узелок ярко-красного цвета, слегка возвышающийся над уровнем кожи.

Пустулезные акне (acne pustulosa) возникают на месте папулезных. Воспалительный инфильтрат увеличивается, в центре узелка появляется полость с гнойным содержимым. Пустулы безболезненные, иногда вызывают умеренный зуд.

Индуративные акне (acne indurata) формируются в результате мощного обширного инфильтрата с бугристой поверхностью вокруг воспаленных сально-волосяных фолликулов. Они достигают размеров горошины и крупнее. Разрешаются очень медленно. Иногда на их месте образуются небольшие келоиды.

Флегмонозные акне (acne phlegmonosa) - глубокие, медленно развивающиеся фолликулярные или перифолликулярные дермо-гиподермальные абсцессы. Флегмонозные акне образуются в результате слияния крупных пустул, глубоко залегающих и быстро созревающих, склонных к абсцедированию. Они имеют багрово-красный, синюшный цвет, достигают размеров сливы.

Конглобатные (шаровидные) акне (acne conglobata) - тяжелая форма акне, характеризующаяся возникновением, помимо комедонов и атером, крупных полушаровидных узлов, располагающихся глубоко в дерме и достигающих верхней части подкожно-жировой клетчатки, размером от горошины до вишни. Вначале инфильтрат плотный, красно-синюшного цвета, болезненный. Узлы могут сливаться в конгломераты, формируясь дальше в абсцессы, после вскрытия которых остаются длительно незаживающие язвы, покрытые грануляциями. После заживления язв остаются неровные рубцы с перемычками, свищами. Локализуются конглобатные угри на спине, реже на груди и лице. Течение этой формы угрей длительное (до 40-летнего возраста и даже в течение всей жизни) и заканчивается формированием обезображивающих атрофических, гипертрофических, келоидных рубцов. Некоторые исследователи наиболее часто отмечают эту тяжелую форму угревой сыпи у мужчин с дополнительной Y-хромосомой (XYY).

Узловатокистозные акне (acne nodulocystica) отличаются выраженными узелками, которые всегда превышают в размере 1 см и глубоко вдаются в дерму. Они, как правило, болезненны. Часто несколько узелков сливаются, образуя очаги с абсцедирующими свищевыми ходами, причем заживающие узлы могут оставлять кистообразные изменения. Так возникает картина кистозных акне. При этой форме акне может поражаться только лицо, но иногда также грудь и спина.

Тропические акне (acne tropicalis) - абсцедирующие конглобатные акне у пожилых людей в условиях жаркого влажного климата. Заболевание развивается вследствие повышенного содержания влаги в коже, что влечет за собой разрыхление стенки фолликула и увеличение высвобождения хемоаттрактивных веществ с развитием усиленного воспаления кожи. Высыпания располагаются, в основном, в области спины и ягодиц, единичные элементы могут быть на лице, передней части груди. Болеют, как правило, люди, у которых в молодые годы были вульгарные угри.

Молниеносные акне (acne fulminans) - (молниеносная угревая сыпь, акне конглобатные и септицемия) тяжелое заболевание с внезапным началом (от латинского fulmen - молния) в виде множественных болезненных узелковых элементов и кистозных элементов с выраженной воспалительной реакцией, быстрым течением и образованием после вскрытия глубоких, серпигинизирующих язв. Излюбленная локализация - верхняя часть груди и спины, боковые поверхности шеи и плеч. Отсутствуют высыпания в области лица. Заболевание сопровождается высокой температурной реакцией, артралгией (боли в коленных и плечевых суставах), миалгией и лейкоцитозом. Иногда глубокое расплавление мягких тканей доходит до костей, что может закончится остеолизисом. Заболевание встречается преимущественно у мужчин молодого возраста.

Инверсное акне (acne inversa) - (конглобатное акне с обратной клинической картиной) - хроническое воспалительное заболевание сальных желез и волосяных фолликул, проявляющееся в зонах, кроме лица, груди и спины. Высыпания представлены в виде узелково-воспалительных и фистульных комедонов, свищевых ходов в подмышечной, паховой и генитальной областях, на затылке, а также у женщин под молочными железами. У пациентов с ожирением заболевание наблюдается в складках на животе. Инверсное акне является тяжелой формой заболевания.

Акне-тетрада (acne-tetrada) - наиболее тяжелая форма акне и объединяет в себе конглобатные, инверсные акне, folliculitis nuchae abscedens et suffodiens (абсцедирующий и подрывающий фолликулит Гоффмана), а также полный или неполный Pilonidalsinus (гнойная полость с пучком волос в области копчика, но может быть и на других участках тела).

Для лечения акне применяется местная и системная терапия. Только ме­стное лечение может быть показано при легких или средней тяжести невоспа­лительных акне, легких воспалительных акне без образования рубцов, а также в качестве дополнения к пероральной терапии средней тяжести или тяжелых акне. Местная антиугревая терапия основана на ее воздействии на различные патогенетические факторы вульгарных акне. Она включает: мест­ные ретиноиды (изотретиноин, третиноин, адапален, тазаротен), азелаиновую кислоту, бензоилпероксид, местные антибиотики и некоторые другие вещества (салициловую кислоту, цинк и местные эстрогены).

Стандартными препаратами среди местных ретиноидов являются тре­тиноин (полностью транс-ретиноевая кислота, кислота витамина А) и изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота). Препараты имеются в форме кремов, гелей и рас­творов. Ретиноиды являются универсальными ингибиторами липогенеза и секреции кожного сала, тормозят адгезию корнеоцитов в устье сальной же­лезы, усиливают пролиферацию эпидермоцитов, нормализуют процессы кератинизации, уменьшают воспалительную реакцию. Наиболее известные препа­раты: третиноин (0,01%; 0,1%); айрол (крем, раствор, примочки); изотрети­ноин (изотрекс-гель 0,05%); атредерм (0,05%; 0,1%); локацид (0,05%, 0,1%); ретин-А (0,1%); клинесфар - комбинация 0,025%-ного третиноина и 4%-ного эритромицина. В первые 8-14 дней после применения третиноина, особенно в форме геля или раствора, происходит обострение акне с усиленным образо­ванием комедонов и пустул. Ретиноиды применяются местно 1 раз в сутки или через день в течение 2-3 мес. В России выпускается 1%-ная ретиноевая мазь - препарат с 13-цис-ретиноевой кислотой, которая обладает высокой биодоступностью.

Разработан новый топический ретиноид 4-го поколения в виде 0,1%-ного геля - адапален (дериват нафталиновой кислоты), кото­рый обладает противовоспалительным ретиноидоподобным действием. Адапален воздействует путем избирательного связывания специфических рецепторов клеточных ядер эпидермиса ( и -рецепторы ретиноевой кислоты), влияя на нормализацию нарушенного ороговения фолликула. Активизация -рецептора ретиноевой кислоты влияет на дифференциацию кератиноцитов больше, чем на клеточную пролиферацию, которая регулируется -рецептором. В отличие от ретиноидов первого поколения адапален не связывается с ретиноидными рецепторами в плазме и имеет меньшее раздражающее действие на кожу. Адапален действует тормозяще на различные модели воспаления in vitro, а также благодаря своей структуре стабилен против кислорода и воздуха и, вероятно, также против УФ-облучения.

Ретиноиды можно использовать в комбинациях с местной терапией бен­зоилпероксидом при воспалительной папулопустулезной форме акне перед системным антибактериальным лечением или приемом внутрь изотретиноина.

Азелаиновая кислота (20%-ный крем; скинорен) - это препарат для местного применения с антикомедогенными свойствами, который предположительно вмешивается в кератинизацию при образовании кератин­филамент-аггрегирующих протеинов. Лечебный эффект препарата связан с влиянием на основные патогенетические звенья угревой болезни: гиперкера­тинизацию стенки волосяного фолликула, усиленное размножение микроорга­низмов в сальной железе и развитие в ней воспалительного процесса. Обла­дая способностью тормозить биосинтез клеточных белков, азелаиновая ки­слота оказывает умеренный цитостатический эффект, проявляющийся в нор­мализации процессов кератинизации в стенке волосяного фолликула, а также антимикробное действие (прежде всего, в отношении Propionibacterium acne) как на поверхности кожи, так и в сальных железах. Токсикологически азелаино­вая кислота безупречна. Этот препарат можно применять как молодым людям, так и женщинам во время беременности. Местно может наблюдаться легкое покалывание, жжение и зуд, прежде всего в течение первых минут после при­менения. Контактные аллергии или фотодинамические реакции едва ли можно ожидать. Только незначительное действие на фолликулярный гиперкератоз оказы­вают кератолитики, такие как салициловая кислота. При акне она применя­ется в различных формах, преимущественно в растворах (от 0,5% до 5%). Сильнодействующим антимикробным средством при акне является бензоилпероксид, который выпускается в гелях, лосьонах, кремах, и растворах для местного применения при папулопустулезной форме акне. Концентрации достигают от 2 до 10% и в некоторых случаях до 20%. Азелаиновая кислота, как и бензоилпероксид, обладает антимикробным эффектом и особенно действует на P. аcnes и Staphylococcus aureus. Оба препарата не вызывают резистентности, т.е. изменения фенотипа возбудителя ни in vivo, ни in vitro. Поэтому они особенно подходят для длительной антимикробной терапии.

Системная терапия акне (часто в сочетании с местной) показана для ле­чения больных средней тяжести или тяжелыми акне, особенно в случаях обра­зования рубцов, дисхромий или значительных психосоциальных расстройств. Системная терапия может быть необходима при непереносимости или неэф­фективности местного лечения.