Терапия

Принципы лечения: этиотропная антимикобактериальная терапия; профилактика и лечение реактивных состояний (лепроматозных реакций); профилактика и лечение неврологических осложнений; обучение больного: тактика поведения при отсутствии чувствительности; социальная адаптация.

Общие мероприятия. Состоят в улучшении гигиенических условий, обеспечении достаточной чистоты и удовлетворительного питания, а также в улучшении жилищных условий

Медикаменты. Соответственно рекомендациям ВОЗ сегодня используется комбинированная терапия. При этом схема лечения ориентируется на количество имеющихся бактерий. Она имеет также существенное значение при постановке прогноза и оценке эффективности применяемых медикаментов. В этой связи используется бактериологический индекс (BI) и морфологический индекс (MI).

Сульфоны. В настоящее время в большем объеме сульфоны применяются как терапевтическое средство выбора при лепре. Они действуют бактериостатически, но не бактерицидно. Средством выбора является DADPS (ДДС, дапсон). Обычная доза составляет 25-50 мг DADPS ежедневно для взрослых, но прописывают и 100 и даже максимально 200 мг. Лечение должно проводиться плавно, особенно при лепроматозной лепре начинать с низких доз, чтобы избежать лепроидных реакций. Рекомендуется следующая дозировка (по Canizares и Hartman и Carville-лепрозорию в CША):

1 месяц :	25 мг DADPS 1 раз в неделю
2 месяц :	25 мг DADPS 2 раза в неделю
3 месяц :	25 мг DADPS 3 раза в неделю
4 месяц :	50 мг DADPS 2 раза в неделю
5 месяц :	50 мг DADPS 3 раза в неделю
6 месяц :	100 мг DADPS 2 раза в неделю
7 месяц :	100 мг DADPS 3 раза в неделю

Рекомендуемая ВОЗ дозировка выше и составляет 100 мг DADPS 6 раз в неделю. Дапсон можно вводить внутримышечно по 225 мг; содержание его в крови достаточно высокое в течение 2-х месяцев.

При лепроматозной и диморфоной лепре в терапии руководствуются бактериологическим индексом (BI) и морфологическим индексом (MI). Бактериологический индекс вычисляется из количества кислотоустойчивых палочек в мазках из очагов лепры и количественно оценивается в 6+ с большим скоплением бактерий (> 1000 микобактерий) до 1+ с 1-10 микобактерий на 100 полей зрения (при иммерсионной микроскопии). Морфологический индекс получают из числа различных гранулярно окрашенных (beaded staining), неспособных к размножению и неинфекционных микобактерий.

Таблица 2.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ИНДЕКС - BI

(ЛОГАРИФМИЧЕСКАЯ ШКАЛА РИДЛИ)

0	Отсутствие бактерий в 100 полях зрения
1+	1 - 10 бактерий в 100 полях зрения
2+	1 - 10 бактерий в 10 полях зрения
3+	1 - 10 бактерий в поле зрения
4+	10 - 100 бактерий в поле зрения
5+	100 - 1000 бактерий в поле зрения
6+	> 1000 бактерий в поле зрения

Бактериальные пробы из слизистой носа (бактериологический индекс и морфологический индекс) становятся отрицательными только через 1-2 года, а из лепром - не ранее, чем через 2 года (5-7 лет). Сульфонотерапия должна поэтому проводиться много лет в уменьшенных дозах, вероятно, даже в течение всей жизни.

Рифампицин. Это бактерицидно действующий туберкулостатик. Дозировка 300-600 мг в течение нескольких недель. В пределах 1-2 недель мазок из носа и лепромы будут свободны от живых возбудителей.

В принципе сегодня рифампицин, дапсон и клофацимин рассматриваются как терапевтические средства первого выбора (Табл. 21.2.). При приеме одного рифампицина бактериологический индекс уменьшается за несколько недель, а при дапсоне - за месяцы и годы. Мазки со слизистой носа будут негативными только через 1-2 года, а из лепром - только более чем через 2 года (5-7 лет). Монотерапия сульфонами еще нередко проводится в наше время с учетом ее относительно недорогой стоимости, однако она должна проводится многие годы, часто пожизненно в уменьшенных дозах. Дапсон хорошо действует бактериостатически, рифампицин же - бактерицидно. Среди всех лекарственных веществ, которые применяются, в настоящее время рифампицин может рассматриваться как самый эффективный. В связи с возможной монотерапией дапсоном следует учесть, что могут быть резистентные штаммы.

При слабобактериальной лепре (туберкулоидной, недифференцированной и погранично-туберкулоидной) минимум 6 месяцев применяют дапсон по 100 мг ежедневно, а также раз в месяц 0,6 г рифампицина. При сильнобактериальной лепре (лепроматозной форме, пограничной форме и погранично-лепроматозном типе лепры), минимум 2 года до того, как при микроскопии результат станет отрицательным, прописывают дапсон ежедневно по 0,1 г (дапсон, фатол), а также рифампицин (рифа) однократно по 0,6 г в месяц и клофацимин (лампрен) ежедневно по 0,05 г и дополнительно однократно в месяц 0,3 г. При лепрозной узловатой эритеме с тяжелой формой течения применяется глюкокортикоидная терапия - преднизолон по 40-60 мг в сутки с быстрым снижением дозы, альтернативно - прием клофацимина. Он имеет не только антибактериальное, но и противовоспалительное действие, которое однако наступает лишь через несколько недель. При более легком течении заболевания применяются и нестероидные противовоспалительные средства, такие как ацетилсалициловая кислота. Насколько возможно следует продолжать антимикробную химиотерапию. При иридоциклите местно применяется глюкокортикостероид, а также мидриатик.

Таблица 2.

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРОТИВОЛЕПРОМАТОЗНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

Формы лепры	Препарат	Дозировка	Примечание
Туберкулоидная,	Рифампицин	600 мг внутрь 1 раз в месяц	Продолжительность - 6 мес, после чего все препараты отменяют.
погранично-туберкулоидная	Дапсон	100 мг внутрь 1 раз в сутки	Наблюдение после лечения - 2 года; обследование каждые 12 мес
Лепроматозная,	Рифампицин	600 мг внутрь 1 раз в месяц	Продолжительность - 2 года, но лучше до тех пор, пока в соскобе из
погранично-лепроматозная,	Клофацимин	300 мг внутрь 1 раз в месяц	очага поражения не исчезнут микобактерии.
пограничная	Дапсон	100 мг внутрь 1 раз в сутки	Наблюдение после лечения - 5 лет; клиническое обследование и
	Клофацимин	50 мг внутрь 1 раз в сутки	бактериологическое исследование каждые 12 мес

Желательные и нежелательные эффекты действия важнейших противолепрозных средств. Дапсон тормозит синтез фолиевой кислоты микобактерий лепры. При многолетнем применении в рамках монотерапии может возникнуть вторичная резистентность, следует рассчитывать также и на возможность первичной резистентности возбудителя. В частности, при дефиците глюкоза-6-фосфата-дегидрогеназы может наступить угрожающий гемолиз, поэтому перед терапией нужно провести соответствующее исследование. К тому же дапсон в зависимости от дозы приводит к метгемоглобинемии, что делает необходимым регулярный контроль гемоглобина. Иногда бывают гастродуоденальные нарушения, периферическая нейропатия и нефропатия. При терапии лепры дапсоном может возникнуть Erythema nodosum leprosum, что говорит о Id-реакции при распаде возбудителя. Для купирования могут быть необходимы системные глюкокортикостероиды. Лечение же дапсоном можно в большинстве случаев продолжать. Рифапицин снижает уровень дапсона в крови.

Рифампицин - это антибиотик из группы рифамицинов; он тормозит бактериальную РНК-полимеразу и таким образом действует бактерицидно на размножающиеся бактерии, особенно на микобактерии. По другому, чем при туберкулезе, проблемы резистентности при лепре до сих пор неизвестны. При применении рифампицина у 20% пациентов возрастает уровень трансаминаз в сыворотке. При дальнейшем применении показатели всесторонне нормализуются. Однако при концентрации трансаминазы свыше 100 ед/л или повышении билирубина, рифампицин следует однако отменить, так как возможна дистрофия печени. В ходе терапии показаны регулярные проверки показателей печени. Дополнительно могут быть гастроинтестинальные нарушения, кожные проявления, такие как зуд и транзиторная нейтропения (регулярный контроль крови). Рифампицин может иметь ряд побочных действий на ЦНС, такие как сонливость, атаксия, нарушение остроты зрения и мышечная слабость. Редко, в качестве идиосинкразии, может наступить повреждение почек с явлениями недостаточности. Рифампицин способен повлиять на механизм действия оральных контрацептивов и антикоагулянтов.

Клофацимин (лампрен) - специфически действующий на микобактерии лепры фенациновый краситель. В лечении лепры применяется либо дополнительно к дапсону, либо как замена при резистентности к сульфонам, а также в лечении лепроматозных реакций (лепрозная узловатая эритема). При беременности также противопоказан, как и рифампицин. Как правило, хорошо переносится, часто однако наступает окрашивание кожи от красного до коричневого цвета. Характерно также окрашивание слезной жидкости, пота, мочи. Иногда бывают ксероз, ихтиоз, фотосенсибилизация и акнеподобные высыпания. Часто отмечаются тошнота, рвота, боли в животе, понос, потеря аппетита и веса, прежде всего при применении высоких доз в течение длительного времени (более 3 месяцев). При терапии следует контролировать функции почек и печени (каждые 4 недели).

Альтернативные препараты. В случае редкой первичной резистентности к клофацимину или рифампицину применяются этионамид и протионамид, а также вторая генерация квинолона, такие препараты как ципрофлоксацин (ципробай).

Реабилитация. Следует использовать все пути семейной, социальной и профессиональной реабилитации пациентов. Физиотерапия, пластическая реконструктивная хирургия (носовая пластика, ушная пластика, искусственные суставы пальцев, трансплантация связок и нервов на ногах и руках для устранения перфорирующих изъязвлений, контрактуры и малоподвижности суставов).

Лечение лепры сегодня успешно проводится и может избавить от многих зол, приносимых ранее этим считавшимся судьбоносным заболеванием.