Диссеминированные формы туберкулеза

Острый милиарный туберкулез кожи -редкая форма туберкулеза. Милиарная диссеминированная форма туберкулеза кожи развивается у детей грудного и раннего детского возраста.

Клиника. Первичный элемент милиарный бугорок плотной консистенции, застойно - красного цвета с геморрагическим компонентом. В центре элементов возникают некротический распад, а затем - изъязвления. В отделяемом язвы можно обнаружить микобактерии туберкулеза.

Патоморфологически в поверхностных слоях дермы развивается неспецифическая воспалительная реакция с явлениями деструкции ткани. Гранулемы отсутствуют или появляются на поздних стадиях, они единичны и расположены по краю очагов.

Диагностика затруднена. При этой форме выявляется анергия, и специфические кожные реакции (Пирке, Манту) могут быть отрицательными. Высказывается мнение, что эта форма не имеет прямой связи с туберкулезом. Дифференциальную диагностику проводят с саркоидозом, при этом могут помочь гистологические данные и выявление саркоидоза во внутренних органах и лимфатических узлах.

Папулонекротический туберкулез кожи. Морфологической основой заболевания является аллергический васкулит, вызванный в результате сенсибилизации туберкулезными микобактериями. Вероятно патологический процесс в коже возникает при гематогенном попадании микобактерий из очагов внутренних органов у лиц с первичным хроническим туберкулезом. Заболевание чаще встречается у лиц молодого возраста (15 - 25 лет), особенно среди девушек.

Клиника. Высыпания локализуются на заднебоковых поверхностях предплечий и плеч, тыльной поверхности кистей и стоп, на задней поверхности бедер, разгибательной поверхности голеней, локтевых и коленных суставов, ягодицах, на ушных раковинах. Для этой формы характерно симметричное расположение плотных, розовато или красного с синюшным оттенком папул величиной с конопляное зерно, чечевицу, чаще полушаровидной формы. В центре папулы постепенно развивается некроз с образованием темно - коричневой плотной корочки, которая через несколько недель отторгается, обнажая четко очерченный округлый вдавленный “штампованный” рубчик, вначале гиперемированный, затем депигментированный, иногда с ободком коричневого цвета. Заболевание рецидивирующее, сопровождается периодическим возникновением новых высыпаний, чаще весной и осенью Клиническая картина часто бывает весьма пестрой: наряду с прежними синюшно - красными папулами (или бугорками), а также темно - синюшными гипер- и депигментированными белыми штампованными рубчиками на коже имеются свежие розовые или ярко красные бугорки. Туберкулиновые пробы обычно резко положительны. Эта форма туберкулеза нередко сочетается с индуративным туберкулезом кожи, реже - с колликвативным.

Патологически очаги состоят из эпителиоидных клеток и лимфоцитов. В узелках отмечается некроз центральной части, окруженный неспецифическим воспалительным, а по периферии гранулематозным инфильтратом. Отмечаются сосудистые изменения в виде тромбоза мелких вен, эндартриита, эндофлебита.

Диагностика в типичных случаях не представляет затруднений, если имеются основные клинические признаки. Дифференциальную диагностику проводят с некротическим акне (высыпания располагаются на коже лба и волосистой части головы), вульгарным акне (более выраженные воспалительные явления, пустулизация и иной характер рубцов), аллергическим васкулитом (в анамнезе нет туберкулезного процесса внутренних органов), изолированными бугорками третичного периода сифилиса (клинические и серологические данные), острым парапсориазом (наличие туберкулеза; отсутствие полиморфизма высыпаний, характерных для парапсориаза), узелкового некротического выскулита, злокачественного атрофического пустулеза.

Лихеноидный туберкулез кожи или лишай золотушных может развиваться у лиц любого возраста, однако часто встречается у анемичных и гипертрофичных детей с туберкулезом костей, лимфатических узлов. Отмечено развитие болезни после инъекций туберкулина у лиц, сенсибилизированных к туберкулину. Лихеноидный туберкулез кожи возникает в результате гематогенной диссеминации микобактерий туберкулеза (иногда возможно лимфогенно) и всегда сочетается с другими туберкулезными поражениями кожи.

Клиника. Высыпания локализуются преимущественно на боковых поверхностях туловища, спине, пояснице, ягодицах, груди, реже - на коже лица, бедер, волосистой части головы. Сыпь представляет собой папулы величиной с булавочную головку, желтовато - коричневого цвета, иногда цвета нормальной кожи. Папулы имеют плоскую или остроконечную форму, приурочены к волосяным фолликулам, склонны к группировке, могут сливаться в бляшки различной формы и размеров, высыпания бесследно регрессируют, иногда остаются маленькие светло - коричневые пятна, реже - едва заметные поверхностные рубчики. Течение заболевания длительное, хроническое, доброкачественное. Для лихеноидного туберкулеза не характерны субъективные ощущения, изредка бывает незначительный зуд.

Патоморфологически в перифолликулярных инфильтратах обнаруживаются эпителиоидно - клеточные гранулемы, как правило, без казеозного некроза в центре и со слабой лимфоцитарной реакцией вокруг них. Возбудитель не обнаруживается.

Диагностика Установить диагноз лихеноидного туберкулеза позволяют типичная локализация высыпаний, отсутствие субъективных ощущений. Лихеноидный туберкулез кожи дифференцииуют с сифилитическими папулами, себорейной экземой, псориазом, красным остроконечным, плоским и блестящим лишаями.

Индуративный туберкулез кожи (уплотненная эритема Базена) развивается при гематогенном или лимфагенном инфицированиии кожи микобактериями туберкулеза. Заболевание часто встречается у девушек и молодых женщин со сниженным иммунитетом, старадающих эндокринопатиями, нарушениями периферического кровообращения, подвергающихся переохлаждению.

Клиника. В подкожной клетчатке преимущественно голеней и вокруг коленных суставов возникают симметричные, глубоко расположенные плотные узлы, которые постепенно увеличиваются и превращаются в крупные узловатости уплощенной формы. Узлы малоболезненные, немногочисленные, изолированные друг от друга. В толще кожи иногда прощупываются плотные бугристые тяжи, которые идут от одного инфильтрата к другому. Узлы медленно разрешаются, кожа над ними вначале обычного, а затем застойно - синюшного цвета. При пальпации узлов отмечается умеренная болезненность. Узлы могут существовать месяцами и полностью регрессировать, оставляя пигментацию и легкую атрофию. В ряде случаев узлы размягчаются и изъязвляются. Язвы неглубокие, имеют округлые очертания, желтовато - красное дно, покрытое вялыми грануляциями и серозно - кровянистым отделяемым. После заживления язв остается слегка втянутый гладкий поверхностный рубец с гиперпигментацией на периферии.

Патоморфологически при индуративном туберкулезе кожи в подкожной клетчатке и дерме обнаруживаются обширные специфические туберкулезные инфильтраты, состоящие в основном из эпителиоидных клеток и единичных гиганстких клеток. Отмечаются выраженные изменеия сосудов по типу эндоартерита и эндофлебита; очаги казеозного некроза; неспецифические инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток; постепенная атрофия жировой ткани. Так как гистологически при индуративной эритеме Базена в сосудах очагов поражения находят изменения, близкие к кожной форме узловатого периартериита, то ряд авторов полагают, что эта форма не имеет туберкулезной природы.

Диагностика. При дифференцировании заболевания с узловатой эритемой учитывают характерную для последней множественность очагов (не только на голенях), они имеют ярко - красный, синюшный или коричневатый цвет, симптом “цветения синяка”. Воспалительные явления выражены, узлы плотно - эластической консистенции, болезненные. Заболевание сопровождается общими явлениями (слабость, лихорадка, недомогание), в крови повышенная СОЭ, лейкоцитоз. От сифилитических гумм узлы уплотненной эритемы Базена отличаются нерезкой ограниченностью, излюбленной локализацией на голенях, отсутствие других признаков сифилиса, отрицательными серологическими реакциями. Узловатый аллергический васкулит протекает остро, болезненно; реакции на туберкулин отрицательные. При тромбофлебите пораженные вены большей частью прощупываются в виде резко болезненных тяжей, над которыми кожа воспалена и отечна.

Лечение туберкулеза кожи проводится в соответствии с общими принципами противотуберкулезной терапии и должно быть комплексным, непрерывным и длительным. Общие принципы терапии: укрепление общего состояния больного, применение активных противотуберкулезных препаратов, физиотерапевтические процедуры. Для получения хорошего терапевтического эффекта от применения противотуберкулезных препаратов необходимо соблюдать следующие основные принципы химиотерапии. Лечение следует начинать сразу же после установления диагноза туберкулеза и проводить длительно. Противотуберкулезные препараты необходимо назначать в оптимальных дозах в комплексе с другими лекарствами (витаминами, гормонами и др.). Лечение будут эффективным, если оно проводится несколькими различными препаратами (не менее трех) одновременно, т.е. комбинированно и обязательно поэтапно - в стационаре, затем в санатории и, наконец, амбулаторно. Следует учитывать переносимость больными антибактериальных препаратов.

На стационарном этапе лечения противотуберклезные лекарства назначаются ежедневно. Наиболее эффективной лечебной схемой является сочетание стрептомицина с рифампицином и изониазидом. После 2 - 3 месячной терапии этими препаратами стрептомицин отменяется, и лечение продолжается рифампицином и изониазидом. В дальнейшем (на санаторном или амбулаторном этапе) в зависимости от особенностей клинического течения процесса, переносимости лекарств, уже достигнутого терапевтического эффекта лечение можно проводить интермиттирующим методом (через день, 1-2 раза в неделю) двумя противотуберкулезными препаратами.

Противотуберкулезные препараты, применяемые в настоящее время во фтизиатрической практике, можно разделить по активности на препараты 1 -го ряда (основные) с высокой противотуберкулезной активностью - гидразид изоникотиновой кислоты (ГИНК) и его производные (тубазид, фтивазид, салюзид, метазил); рифампицин; 2-го ряда (резервные), менее активные. Их используют при развитии устойчивости микобактерий к препаратам первого ряда. Это этионамид (протионамид); этамбутол; циклосерин; пиразинамид; канамицин; флоримицин; вибрамицин. Дозы препаратов подбирают индивидуально, в зависимости от формы туберкулеза, возраста больного, сопутствующих заболеваний.

Изониазид (тубазид) - наиболее эффективный препарат из группы ГИНК, применяется в суточной дозе для взрослых 10 - 15 мг/кг, т.е. 0,6 - 0,9 г; для детей - из расчета 5 - 8 мг/кг, но не более 10 мг/кг, или 0,5 г в сутки. Принимают внутрь после еды 2 - 3 раза в сутки.

Метазид мало токсичен и более эффективен, чем фтивазид. Назначают внутрь взрослым 1,0 г в сутки (по 0,5 г 2 раза в день), на курс 100 - 200 г. В течение года можно провести 2 - 4 курса лечения с интервалом 1 - 2 мес. Следует следить за переносимостью препаратов этой группы, так как нередко возникают головная боль, раздражительность, желудочно-кишечные расстройства, парестезии, пеллагроидный дерматит, который можно купировать приемом никотиновой кислоты, инъекциями витаминов В₁ и В₆. Противопоказания для назначения препаратов гидразида изоникотиновой кислоты: стенокардия, сердечная недостаточность, нарушения функций печени и почек.

Фтивазид применяется в случаях, если наблюдаются побочные реакции при приеме тубазида (головокружение, боли в сердце, нарушение сна, парестезии, появление признаков периферических невритов). Суточная доза для взрослых составляет 1 - 1,5 г (по 0,5 г 2-3 раза в день), для детей 20-30 и 40 мг/кг, но не более 1, 5 г.

Салюзид назначают в дозе 0, 5 г 2 - 3 раза в сутки, а также вводят парентерально при колликвативном туберкулезе в область свищей в виде 5 - 10%-ного водного раствора.

Рифампицин - полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Препарат принимают внутрь по 0,45 - 0,6 г/сут в 1 прием за 30 мин до еды, продолжительность лечения до 1 года. Суточные дозы для взрослых с массой тела менее 50 кг - 600 мг, для детей - 8-10 мг/кг в сутки, но не более 450 мг. Рифампицин (бенемицин) является вторым по эффективности противотуберкулезным препаратом. Побочные эффекты: эозинофилия, токсикодермия, тромбофлебит, тошнота, диспептические рассторойства. Противопоказания: нарушения функции печени и почек. В последнее время выпускается растворимый рифампицин для парентерального введения и комбинированный препарат ( рифампицин + изониазид).

Стрептомицин используют при острых формах, при поражении слизистых оболочек и внутренних органов. Стрептомицин назначается в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами, чаще всего с изониазидом, этамбутолом, этионамидом. Суточная доза для взрослых 1,0 г внутримышечно. Детям и подросткам препарат назначают из расчета 15 - 20 мг/кг в сутки, но не более 0,5 г детям и 0,75 г подросткам. Побочные эффекты: снижение слуха, вестибулярные расстройства, альбуминурия, гематурия, токсидермия. Больным, плохо переносящим стрептомицин, старше 60 лет и с масой тела менее 50 кг доза снижается до 0,5 - 0,75 г. Стрептомицин применяют также в аэрозолях, его раствор инстиллируют в плевральную и брюшную полости, в каверны, бронхи, казеозные лимфатические узлы, свищи. Во время лечения необходимо обязательно ежемесячно исследовать слух и вестибулярный аппарат, функции почек и сердце больного.

Парааминосалициловая кислота (ПАСК) - наименее эффективный препарат первого ряда, применяется внтурь в таблетках 0,5 г: суточная доза 10 - 12 г, на курс лечения 400 - 800 г (60 - 90 дней): детям 2 - 6 г/сут из расчета 0,15 - 0, 2 г/кг.

Препараты второго ряда (резервные) используются при развитии устойчивости микобактерий к препаратам первого ряда.

Этионаимид обладает бактериостатической активностью в отношении микобактерий туберкулеза, устойчивых к другим препаратам. Препарат рекомендуется вместо ПАСК в комбинации с тубазидом, циклосерином по 0,25 г 3 раза в день внутрь после еды. Суточная доза для детей определяется из расчета 10 - 20 мг/кг, но не более 0,75 г. Не следует давать этионамид вместе с протионамидом, тиоацетазоном, солютизоном (перекрестная устойчивость микобактерий туберкулеза). Применение этионамида внутрь противопоказано при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, гастритах и колитах, тяжелых формах сахарного диабета, при заболеваниях печени, при беременности.

Пиразинамид применяют при устойчивости микобактерий туберкулеза к препаратам группы ГИНК. Он назначается вместо них или вместе с тубазидом по 0,5 г 3 - 4 раза в день или по 0,75 - 1,0 г 2 раза в день. Детям - по 20-30 мг/кг в сутки, но не более 1,5 г. При интермиттирующем лечении (2-3 раза в неделю) суточную дозу для взрослых увеличивают до 2,0-2,5 г. Пиразинамид противопоказан при нарушении функций печени, при подагре. С осторожностью применяют при язвенной болезни, сахарном диабете. Для уменьшения токсического действия на печень рекомендуется прием метионина.

Циклосерин, или серомицин - антибиотик широкого спектра действия, заменяет стрептомицин, хотя и менее активен в отношении микобактерий туберкулеза. Суточная доза для взрослых 0,75 г (по 0,25 г 3 раза в день), препарат принимают внутрь перед едой. Суточная доза для детей определяется из расчета 10-20 мг/кг, но не более 0,75 г. Побочные явления: тошнота, рвота. Противопоказания: органические заболевания периферической и центральной нервной системы, эпилепсия, психические расстройства, хронический алкоголизм, наркомания.

Виомицин или флоримицина сульфат, также обладает широким спектром антимикробного действия. Препарат вводится внутримышечно по 0,5 г 2 раза в день, суточная доза для взрослых 1,0 г; детям и подросткам назначают из расчета 15 - 20 мг/кг в сутки (не более 0,5 г детям и 0,75 г подросткам). Препарат применяют в течение 6 дней подряд, на 7-й день перерыв на 2 дня; или в течение 2 - 3 дней с однодневным перерывом. Побочные эффекты: нарушение слуха, аллергические реакции, гипокалиемия.

Канамицин - антибиотик широкого спектра действия, равен стрептомицину по туберкулостатической активности, но более токсичен. При лечении туберкулеза применяют канамицина сульфат внутримышечно по 1,0 г в стуки однократно или 0, 5 г 2 раза ежедневно с перерывом каждый 7-й день, иногда 2 - 3 раза в неделю по 1,0 г в сутки. Суточная доза для детей и подростков 15 - 20 мг/кг (не более 0,5 г для детей и 0,75 г для подростков). Каламицин нельзя сочетать со стрептомицином и его производными, флоримицином, мономицином, неомицином (ото- и нефротоксические антибиотики). Лечение канамицином можно начинать не ранее чем через 10-12 дней после окончания лечения этими антибиотиками. Канамицин противопоказан при неврите слухового нерва, нарушении функции почек и печени, беременным. Для профилактики невритов назначают пантеиновую кислоту. Не рекомендуется его применять совместно с фуросемидом и другими диуретиками.

Этамбутол принимается внутрь однократно после завтрака: суточная доза для взрослых 25 мг/кг, детям назначают из расчета 20-25 мг/кг в сутки, но не более 1,0 г. Препарат нельзя назначать при неврите зрительного нерва и рините, катаракте, пониженной выделительной функции почек вследствие опасности кумуляции, а также в первом триместре беременности.

Специфическое лечение туберкулеза следует начинать с 3-х препаратов основной группы: стрептомицина и его производных, ПАСК, фтивазида или другого препарата ГИНК (салюзид, метазид, тубазид). Курс лечения продолжается 10-12 месяцев. При разных клинических формах туберкулеза кожи возможны разные комбинации препаратов. Так, при туберкулезной волчанке предпочтительно назначать в комплексе иониазид или его производные: рифампицин, стрептомицин, ПАСК, фтивазид, хирургическое удаление, криотерапию или электрокоагуляцию. При бородавчатом туберкулезе - иониазид или его производные, стрептомицин, фтивазид, хирургическое удаление. При миларном язвенном туберкулезе кожи и слизистых оболочек - изониазид или его производные, стрептомицин, фтивазид. При лихеноидном туберкулезе - иониазид или его производные, стрептомицин, фтивазид, УФО. При индуративном туберкулезе - иониазид или его производные, стрептомицин, ПАСК, УФО.

Кроме основных специфических средств, в каждом случае туберкулеза кожи следует назначать витамины D₂, В₁, В₆ и А, никотиновую кислоту. Витамин D₂ применяют при язвенной форме волчанки и туберкулеза слизистых оболочек. Оптимальная суточная доза витамина D₂ при туберкулезной волчанке составляет 100 000 ЕД, при скрофулодерме - от 50 000 до 75 000 ЕД. У детей доза уменьшается до 20 000 - 50 000 ЕД. Суточную дозу делят на 2-3 приема, витамин D₂ принимают внутрь во время еды, рассчитывая дозу в каплях (в 1,0 мл спиртового раствора витамина D₂ содержится от 40 до 50 капель). Курсовая доза при хорошей переносимости составляет 15 - 20 млн ЕД (75 - 100 мл спиртового раствора) у взрослых и 6-10 млн ЕД (30 - 50 мл спиртового раствора) у детей. Курс лечения длится 6-8 мес. Побочные эффекты: общая слабость, жажда, ухудшение аппетита, боли в области желудка, головные боли, недомогание, похудание, повышение температуры.

Наряду со специфическими противотуберкулезными препаратами используют адаптогены, общеукрепляющие, стимулирующие средства - препараты кальция, железа. В качестве иммуностимулирующих средств рекомендуют фитопрепараты: экстракты элеутерококка, левзеи, радиолы розовой. Антибактериальной активностью обладают грецкий и манжурский орехи, шалфей, тысячелистник, зимолюбка, груша, хвощ, вереск, чабрец. Сборы из овса, гороха, сои, кукурузы, крапивы, гречихи уменьшают побочные явления противотуберкулезной терапии, снижают ототоксическое действие стрептомицина.

Для лечения туберкулеза кожи используют физиотерапию, климатические факторы, лечебное питание, симптоматические средства. Пища должна быть калорийной, с повышенным содержанием белков, жиров, витаминов; количество углеводов несколько уменьшают; значительно ограничивают содержание поваренной соли. Хорошие результаты дает гелиотерапия или общее и местное облучение искусственными источниками ультрафиолетовых лучей. Светолечение противопоказано при активных формах туберкулеза легких, туберкулезном поражении нервной системы.

Физиотерапия проводится с помощью электрофореза 10% раствора тиосульфата натрия, общего и местного УФО. При колликвативном туберкулезе после удаления оперативным путем очагов поражения применяют криодеструкцию или диатермокоагуляцию; хорошие результаты дает фонофорез с 10%-ной стрептомициновой мазью, аппликации жидким азотом, противотуберкулезных средств (изониазида, стрептомицина) в димексиде. При бородавчатом туберкулезе показаны оперативное лечение, криодеструкция, диатермокоагуляция. При волчанке туберкулезные бугорки разрушают диатермокоагуляцией, 3%-ной мышьяковой пастой, 10-50%-ной пирогалловой мазью, иногда добавляют 10%-ный анестезин, 5%-ную салициливую кислоту. При индуративном туберкулезе показанн фонофорез 10%-ной стрептомициновой мази в равных частях с 2,5%-ной гидрокортизоновой мазью; на изъязвленные участки накладывают мазь Микулича, солкосерил. При язвенном туберкулезе слизистых оболочек эффективно применение эпителизирующих средств (облепиховое масло, масло шиповника), полуспиртовых и водных растворов анилиновых красителей.

Дипансерное наблюдение больных осуществляется после выписки из стационара в противотуберкулезном диспансере по соответствующим группам учета в зависимости от локализации процесса, давности заболевания и характера клинических проявлений. Для больных внелегочным туберкулезом предусмотрена V группа дипансерного учета, состоящая из пяти подгрупп: V ”0”, V А, V Б, V B, V Г. Подгруппа V А формируется из больных с впервые выявленными активными внелегочными поражениями, обострением или рецидивом заболевания, которым необходимо длительно проводить лечебные и социально - профилактические мероприятия, чтобы добиться клинического улучшения, восстановления трудоспособности и оздоровить очаг туберкулезной инфекции. Срок наблюдения больных в VА подгруппе определяется продолжительностью основного курса химиотерапии. Если у больного одновременно диагностируется туберкулез органов дыхания, то сроки наблюдения и частота посещения фтизиатра увеличиваются и определяются состоянием легочного процесса. Диспансеризация больных туберкулезом проводится фтизиатром при постоянном консультированиии больного врачом - дерматовенерологом с учетом его рекомендаций (2 - 4 раза в год). После законченного эффективного основного курса химиотерапии и достижения благоприятных клиничских результатов, свидетельствующих о затихании специфического процесса, больной переводится в V Б группу учета. Срок наблюдения больного в этой группе определяется необходимостью проведения в течение года 2-х курсов противорецидивной химиотерапии (по 2 месяца каждый), как правило, двумя препаратами. Если в течение года обострений процесса не наблюдалось, он регрессирует и не имеет клинических признаков активности, больной может быть переведен в V В подгруппу. В подгруппу V В переводятся больные из подгруппы V Б, у которых достигнута потеря активности специфического процесса в коже. Больные этой группы посещают противотуберкулезный диспансер не реже одного раза в полугодие. Если наступила полная регрессия процесса с малыми остаточными изменениями или без них, больной межет быть снят с диспансерного учета. При выраженных остаточных изменениях больной переводится для многолетнего наблюдения в подгруппу Г. Подгруппу Г составляют лица, переведенные из подгруппы В, ранее снятые с учета, впервые выявленные (спонтанно излеченные) с выраженными остаточными изменениями.

Все больные туберкулезом кожи, а также излеченные от него, подлежат клинико - рентгенологическому контролю, который участковый фтизиатр проводит не реже одного раза в 6 месяцев с целью выявления у них туберкулеза органов дыхания. При сочетанном туберкулезе легких и кожи больные учитываются по поражению, проявления которого наиболее выражены во время учета.

Экспертиза трудоспособности при туберкулезе кожи основывается на следующих данных. Средняя продолжительность основного курса химиотерапии при всех формах туберкулеза кожи составляет 6-9 месяцев. В это время больные временно нетрудоспособные (только при стационарном лечении, а не амбулаторном). В период ремиссии больным разрешается работать в условиях, исключающих контакт с раздражающими и загрязняющими кожу веществами, производственными аллергенами, пылью, а при очагах волчанки на лице и кистях нежелательно общение с большим количеством людей. Если прежняя работа противопоказана и трудоустройство без снижения квалификации невозможно, то устанавливается группа инвалидности.

Профилактика туберкулеза кожи аналогична общим профилактическим мероприятиям при этой инфекции: улучшение материально - бытовых и санитарно - гигиенических условий жизни населения, выявление начальных форм туберкулеза внутренних органов и своевременное их лечение.

ЛЕПРА

Синонимы: проказа, болезнь Ганзена, ганзеноз, скорбная болезнь, черная немочь, болезнь Святого Лазаря, зараат (библейское).

Лепра - хроническое, мало контагиозное инфекционное заболевание, вызываемое микробактериями Mycobacterium leprae. Возможны резкие обострения. Заболевание считается одним из бичей человечества и может сопровождается тяжелейшими увечьями. При раннем начале лечения возможно выздоровление, но полностью устранить возбудитель обычно не удается.

Возбудитель. Mycobacterium leprae представляет собой слегка изогнутую или прямую, не имеющую спор, малоподвижную кислотоустойчивую палочку диаметром 4-7 или 0,3 - 0,4 м. Под микроскопом возбудитель можно увидеть с помощью окраски по Ziehl-Neelsen или Fite-Faraco. Часто расположены группами в виде пачки плотно упакованных сигарет. В отличие от родственных Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae при окраске нитратом серебра выглядят прозрачными, а туберкулезные бактерии - черными. Культивирование на питательных средах невозможно. В качестве подопытного животного подходит, в частности, броненосец (Armadillo novemcergtus), у которого развиваются лепромы. Для культивирования микобактерий лепры используют также других диких животных: мартышкообразных обезьян и шимпанзе. Основным резервуаром микобактерий лепры является человек.

Историческая справка. Лепра - это заболевание, распространенное во всем мире с древнейших времен. Уже в древнеегипетских и древнекитайских рукописях имеются тому соответствующие свидетельства. Идет ли речь о лепре в Библии, в книге Левит пятикнижия Моисея, там, где упоминается заболевание под названием “заарат”, не совсем ясно, поскольку в античную эпоху ранее приобретенные знания были временно преданы забвению, и лишь во времена Александра Македонского их значение вновь возросло. Благодаря походам римских легионеров и особенно крестовым походам эпидемия лепры распространилась в Центральной Европе. О заразности лепры было известно уже в средние века. Начиная с 16 века, эпидемия лепры стала спадать и ограничилась определенными областями Европы, такими как южноевропейские страны, Скандинавия и Прибалтика. В настоящее время современные методы профилактики и лечения лепры в этих странах практически привели к исчезновению этого заболевания. В Германии регистрируются лишь принесенные извне случаи болезни (переселенцы, гостевые рабочие, приезжие, в том числе и на лечение).

Проказу нельзя полностью отождествлять с лепрой. Как прокаженные изолировались ранее из человеческого сообщества не только больные лепрой, но и, по незнанию, другие больные с вызывающими отвращение кожными заболеваниями, такими как пемфигус, грибовидный микоз, псориаз. Термин “лепра” восходит к греческому слову лепра (от Lepis = чешуя), а также к индогерманскому слову Lap (слущивание).

Во многих немецких городах до 18 века существовали еще лепрозории и кладбища прокаженных, отдельные случаи заболевания были зарегистрированы еще и в этом столетии. В Германии по закону прокаженные должны были трещотками сообщать о себе при намерении пересечь мост, чтобы не столкнуться со здоровыми людьми.

Эпидемиология. Во всем мире количество больных лепрой оценивается сегодня в 10 - 15 млн человек. Около 5,5 млн из них получают антимикробную терапию. Лепра встречается преимущественно в тропиках и субтропиках, а также и в более прохладных зонах, таких как Непал и Корея и предпочитает географический пояс, ограниченный 40^о северной и 40^о южной широты. Основные области ее распространения - Индия (около 4 млн больных лепрой), Юго-Восточная Азия, Южная и Центральная Америка, Центральная Африка. В США, по данным разных авторов, количество больных лепров составляет от 2500 до 6000 человек. Данные о лепре в Китае отсутствуют. Борьба с лепрой принадлежит к первейшим задачам медицины, и ВОЗ придает ей особое значение.

Лепра не наследуется и не передается перинатально. Описана, однако, ее ассоциация с HLA-B8 и (под вопросом) с HLA-A9. Дети восприимчивы к лепре. Заражение происходит обычно в детском или юношеском возрасте (чаще всего 10 - 20 лет). В детстве заболевание поражает в равной мере оба пола, после полового созревания заболевают преимущественно мужчины. Для распространения лепры необходимы два фактора: восприимчивость пациента (иммунный статус) и контакт с открытыми случаями заболевания. К открытым случаям заболевания относятся богатая возбудителями лепроматозная и диморфная форма лепры и редко реактивная форма туберкулоидной лепры. Резервуаром бактерий лепры может быть материнское молоко, еще одним - мышцы. Лепра встречается у людей всех социальных слоев, однако преимущественно поражает беднейшие слои населения, которые живут в тесном пространстве при неудовлетворительных гигиенических условиях. При достаточной степени гигиены и питания в цивилизованных условиях опасность передачи лепры незначительна. Заболевание истинной лепрой в животном мире неизвестно. В экспериментах на животных бактерии могут передаваться у отдельных видов, например на лапках мышей, генерализованной лепры при этом не наступает, или же у броненосцев, у которых наступает генерализованная инфекция лепры. Броненосцы считаются источниками инфекции; в штате Луизиана вплоть до нашего времени травмы у охотников, нанесенные броненосцами, или употребление недостаточно обработанного мяса броненосцев вызывали лепру.

Патогенез. Путь передачи от человека к человеку точно неизвестен. Предполагается, что инфекция передается в ходе длительного и тесного контакте с больными открытой формой лепры. Прямая передача по воздуху невозможна. В жарких странах косвенную роль могут играть насекомые, такие как мухи, клопы и блохи, поскольку они вызывают травмы поверхности кожи, пиодермии и хронические изъязвления. Первичный очаг, как например, при туберкулезе или атипичных микобактериальных инфекциях, неизвестен. Преимущественные области поражения M. leprae - кожа, слизистые, верхние дыхательные пути и периферические нервы, они в частности обсеменяют шванновские клетки, т.е. клетки нейроэктодермального происхождения, образующие оболочку нервных волокон периферических нервов, сравнимы с клетками олигодендроглии головного и спинного мозга). Цветовое поведение (морфологический индекс) показывает жизнеспособны ли бактерии и способны ли они к размножению или же нет: полностью окрашенные бактерии (solid staining rods) способны к размножению; бактерии с отсутствием окраски в центре или неравномерной диффузной поляризацией окраски считаются неспособными к размножению.

Такая дифференциация важна для прогноза и успеха терапии. Если тест на лепромин негативный (недостаточная способность к иммунной защите), то имеется опасность инфекции. Пациенты с лепроматозной лепрой в высокой степени анергичны на антиген Mycobacterium leprae, едва ли реагируют и на небактериальные антигены и лишь редко имеют контактную аллергию.

Тест на лепромин. Это не диагностический тест, а лишь вспомогательный метод для классификации лепры и оценки прогноза. У нас лепромин не продается.

Три антигена используются для внутрикожных инъекций:

• полный лепромин (Mitsuda), смесь из мацерированной ткани лепроматозной лепры, который содержит 1,6x10⁸ Mycobacteria leprae/mm³, а также тканевой детрит;

• антиген бациллы (Dharmendra), который содержит только M. leprae;

• протеиновый лепромин (Olsmos-Castro), который содержит отдельные антигенные фракции M. leprae.

Результат оценивается через 2 дня и через 3 недели. Через 48 часов может образоваться инфильтрированная эритема размером 10-20 мм (положительный тест на лепромин). Он указывает на сверхчувствительность, но едва ли имеет клиническую значимость. Эта реакция обозначается как реакция раннего типа по Фернандесу (реакция Фернандеса). В дальнейшем ранняя реакция может перейти в хроническую воспалительную и преобразоваться в узелок размером свыше 5 мм. Ткань удаляют и гистологически обрабатывают. При такой поздней реакции Мицуда (реакция на лепромин) имеется туберкулоидная или саркоидная гранулема.

Положительный тест на лепромин (аллергия) указывает на туберкулоидную лепру с хорошим имунным статусом и благоприятным прогнозом, отрицательный тест на лепромин (анергия) - на лепроматозную или диморфную лепру с плохим иммунным статусом. Лица с отрицательным тестом на лепромин в эндемических областях должны из-за опасности заражения лечиться профилактически или же эвакуироваться. В свободных от лепры зонах, таких как наша, тест на лепромин имеет параллель с туберкулиновым тестом по Манделю-Манту; он положителен у 80% населения и указывает на иммунологическое столкновение с туберкулезными микобактериями. В человеческом теле шванновские клетки считаются клетками - хозяевами микобактерий лепры; туда бактерии попадают либо прямо через кожу, либо через кровь.

Клиника. После некоторого точно неопределенного инкубационного периода примерно в 3-20 лет могут возникнуть совершенно нехарактерные ранние симптомы, которые вариабельны и не всегда приводят пациента к врачу. В отдаленных участках планеты люди боятся (даже при обоснованных указующих симптомах, таких как пигментное посветление кожи, анестезии, атрофии мышц, хронический насморк или носовые кровотечения) обращаться к врачу, так как диагноз “лепра” несет с собой их социальное изгнание. Многолетнее врачебное наблюдение, направление в лепрозории, расставание с семьей и профессией несет на себе и сегодня печать проказы.

На основании клинических, бактериологических, гистологических и иммунологических данных лепра классифицируется по определенному спектру. Главными ее формами являются два стабильных полярно противоположных типа: анергическая, с большим количеством возбудителей, лепроматозная лепра и аллергическая, с малым количеством возбудителей, туберкулоидная лепра. Между этими двумя формами расположены недифференцированная и пограничная (диморфная) лепра. Особый способ противостояния между возбудителем и хозяином приводит к соответственно выраженной клинической картине. Кроме приведенной здесь и применяемой ниже классификации ВОЗ, которая различает лепроматозную, туберкулоидную, пограничную и недифференцированную лепру есть еще и классификация по Job (Джобу) [1978], по которой различают лепроматозную, пограничную, пограничную - туберкулоидную, туберкулоидную, недифференцированную и, наконец, чисто невральную лепру.

Лепроматозная лепра. Это злокачественная, анергическая, инфекционная форма заболевания при плохом иммунитете и серьезном прогнозе без тенденции к самовыздоровлению. Лепроминовая реакция отрицательная. В проявлениях на коже и слизистых обнаруживается массовое количество возбудителей. Такие пациенты могут носить в себе более 1 кг бактерий. Гистологическое исследование показывает гранулемы с большим количеством пенистых клеток (клеток Вирхова или клеток лепры).

Кожа. Высыпания на коже образуются симметрично и состоят из пятен, инфильтрированных бляшек и коричнево-красных, часто цвета кожи инфильтратов, которые быстро становятся узелками. Эти узелки называются лепромами. Кожные проявления отграничены нечетко. Пятна круглые или овальные и находятся преимущественно на закрытых участках тела. Инфильтрированные узлы различны по величине, нечетко отграничены, расположенная над ними кожа сухая, атрофичная или отечная. Сухость, ангидроз, алопеция и анестезия - четыре важных клинических критерия. Папулы и узлы (лепромы) могут выступать из пятен, а также из нормальной кожи. Их размеры от нескольких миллиметров до сантиметра, они бывают разной консистенции: от эластичной до твердой. Возможно также подкожное расположение. Они часто располагаются на местах давления (таких как локти, колени, ягодицы, лицо и уши). Лепромы могут спонтанно изъязвляться (лепроматозные гуммы), вследствие травмы (анестезия) или в реактивных стадиях (лепроматозные реакции). В этом случае велика опасность вторичной инфекции. Обширные инфильтрации, лепромы и кератоконъюнктивит составляют феномен Facies leonina “львиное лицо”: искажение черт лица и нарушение мимики. Позднее узлы сливаются и образуют гирляндообразные дуги. Очаги лепры находятся главным образом на прохладных участках тела; а в теплых зонах, таких как кожа головы, затылок, подмышечные впадины, паховая область и грудина, они часто отсутствуют. На лице лепромы локализуются на носу, ушах, яремной впадине и лбу. Кожные морщины остаются нетронутыми: поэтому на лице часто бросаются в глаза выступающие морщины. Увеличение мочек ушей патогномонично, характерным и ранним симптомом является выпадение волос на бровях из-за мягкого лепроматозного инфильтрата (мадароз).

При диффузном лепроматозе (Lucio-Latapi), называемом также лепрой Святого Лазаря, имеет место генерализованный воскоподобный кожный инфильтрат, который напоминает микседему. Руки и ноги отекают, диффузно краснеют с цианотическим компонентом, слегка гиперпигментированы и телеангиэктатичны. Сюда же относятся и алопеция ресниц, бровей и кожи головы (лепроматозная алопеция). Остальная кожа сухая и шелушащаяся. Микобактерии лепры массово находятся и в видимо здоровой коже. В реактивной стадии образуются пузыри и затем к необычным некрозам кожи (феномен Lucio, 1852), которые преобразуются в глубокие изъязвления, а затем, мутилируя, заживают со шрамами. Поражение слизистой носа с деформирующим ринитом является одним из ранних симптомов. Такая форма течения особенно часто наблюдается в Центральной Америке (Мексика).

Слизистые оболочки. Слизистая оболочка носа поражается почти всегда. Хронический насморк в эндемических областях вызывает подозрение на заболевание лепрой, также как и эпитаксис, нарушение носового дыхания вследствие лепром и деструкции носовой перегородки с характерным втягиванием дистальной верхней стенки полости носа (нос в виде листа клевера по Gay Prieto). В области гортани лепроматозные инфильтрации могут привести к гнойному ларингиту и приступам удушья.

Другие слизистые, такие как губы, ротовая полость, язык, а также лимфоузлы, яички, печень, селезенка и эндокринные железы могут быть также поражены; это приводит к соответствующим, часто характерным симптомам, таким как гинекомастия, бесплодие и повреждение клеток печени.

Глаза. Заболевание часто поражает глаза и, причем, очень тяжело. Инфильтрации на веках, склерах, роговице, радужной оболочке и цилиарном теле могут привести к нарушению зрения или слепоте. Поражения глаз часто описываются и при лепрозных реакциях.

Нервы. Изменения нервов выступают на передний план не так сильно, как при туберкулоидной лепре. Иногда поражение нервов возникает только при регрессе кожных проявлений. Вследствие специфических инфильтратов вдоль периферических нервов, наступает паралич, особенно mm. intreossei, иннервируемой N. ulnaris и N. rаdialis с типичной мышечной атрофией, мышечные бугры мизинца и большого пальца сжимаются, в результате пальцы приобретают когтеобразное положение. На пальцах рук и ног вследствие лепроматозных инфильтратов и вторичных инфекций и трофических изъязвлений часто возникают увечья.

Лепрозные реакции. Острые ухудшения лепроматозной лепры называют лепрозными реакциями. Erythema nodosum leprosum возникает не только на ногах, но и на руках, лице и туловище. Она склонна к рецидивам и встречается только при лепроматозной лепре у половины больных, как правило, в первые два года после начала лечения. На коже появляются множественные воспаленные подкожные узлы.

Туберкулоидная лепра. Это обычно неконтагиозная, относительно доброкачественная и медленно протекающая лепра без системного поражения со склонностью к спонтанной регрессии при хорошем иммунном статусе организма и в большинстве случаев с благоприятным прогнозом. С другой стороны, пациенты могут страдать от тяжелых мутиляций. Кожные изменения без бактерий или с малым количеством бактерий. Лепроминовая реакция резко положительная. Гистологически имеются туберкулоидные или саркоидные грануломы. Туберкулоидная лепра поражает почти исключительно кожу и периферические нервы, редко лимфоузлы. Кожные проявления часто незначительно выражены, ассиметричны и нередко ограничены областью распространения одного нерва или определенной кожной зоной.

Кожа. Туберкулоидная лепра часто начинается менее выразительно с одной или нескольких слабо выдающихся, но всегда резко отграниченных, красноватых или слегка красно-фиолетовых папул, которые увеличиваются к периферии, а в центре заживают, оставляя депигментрованные и слегка атрофичные очаги. Свежие кожные изменения характеризуются гиперстезией. В ходе заболевания, особенно в центре очага, наступают нарушения сенсибилизации, вначале потеря восприятия температуры, познее тактильных и болевых ощущений. Ценным диагностическим признаком является сопутствующий ангидроз.

Нервы. При всех формах туберкулоидной лепры могут поражаться нервы. Воспалительные грануломатозные изменения клинически выражаются в напряжении, полосовидном, клинически хорошо пальпируемом утолщении или винтообразном расширении на периферических нервах и в потере их функций. Поражение нервов иное, чем при лепроматозной лепре, часто тяжелое и ассиметричное. Повреждение нервов приводит к парезам и вторично к мышечным атрофиям, на лице - к лицевому парезу, птозу верхнего века и мимической гримасе (Facies antonina), лицу страдающего Святого Антония, к параличу голосовых связок с потерей голоса, на руках - к атрофии mm. interossei, мышечных бугров большого пальца и мизинца, к контрактурам с когтеобразным положением пальцев, а на ногах - к атрофии малых мышц стопы, петушиной походке (разгибание стопы невозможно, и при ходьбе больной высоко поднимает ее, чтобы не задевать о землю, синонимы: “степаж”, перонеаподобная походка, бывает при неврите малого нерва и спинной сухотке), трофическим изъязвлениям (mal perforant). Развитие изменений происходит относительно медленно. Туберкулоидная лепра по степени распространенности подразделяется на две формы

Минорная форма. При этой форме имется эритематозные, слегка выступающие кожные изменения в форме маленьких папул с неравномерной границей, которые сливаются, образуя очаги, напоминающие по рисунку географическую карту. Изменения анестезичны, ангидротичны и часто находятся вблизи естественных отверстий, особенно на веках, в области ануса и мошонки. Возможна спонтанная регрессия этой относительно стабильной формы туберкулоидной лепры.

Мажорная форма. Кожные изменения выступают сильнее и выглядят как инфильтрированные, мягкие и эритематозные папулы, узелки или бляшки. Центр их часто втянут и бледнее по цвету, так что возникают полные и неполные кольца. Туберкулоидные бляшки находятся преимущественно на ягодицах, спине, лице, вокруг естественных отверстий и на дорсальных и боковых участках конечностей. Бактериологически обнаруживаются чаще позитивные результаты, в пораженных очагах кожи - примерно у 50% пациентов, а на слизистой носа - у 10%. Бляшки и утолщенные нервы находятся почти всегда про соседству друг с другом, опухоли роговой кожи возникают вследствие анестезии и лагофтальмуса. При этой форме могут встречаться острые эпизоды в смысле лепроидных реакций. Но и здесь возможна спонтанная регрессия, дальнейшее развитие в диморфную форму, однако чаще развитие происходит в сторону лепроматозной формы. Тогда ранее положительные реакции становятся отрицательными. При этой форме речь идет о нестабильной форме течения туберкулоидной лепры.

Неопределенная лепра (Lepra indeterminata, недифференцированная лепра). Эта нестабильная формы лепры характеризуется клинически ограниченными кожей и нервами изменениями, бактериологически - малым количеством или же отсутствием микобактерий лепры, гистологически - нехарактерными воспалительными реакциями, а иммунологически - в большинстве случаев слабо положительным или отрицательным тестом на лепромин.

Кожные изменения. Они ассиметричны; гипо- или гиперпигментированные частично с небольшими воспалительными изменениями пятнистые очаги с анестезиями и ангидрозом. Поражаться могут ягодицы, шея, туловище и конечности. Лицо остается, как правило, непораженным.

Изменения нервов. Эти изменения в смысле лепроматозного полиневрита с утолщением больных нервов являются важной частью этой формы лепры и приводят к параличам и ”когтистой” руке, а также к местным перфорирующим изъязвлениям на стопах.

Лепра недифференцированная может длиться месяцами и годами. Случаются и спонтанные регрессии. Переход в лепроматозную лепру - ранее положительный тест на лепромин становится отрицательным - происходит достаточно часто, а в туберкулоидную лепру - редко. Лепроидных реакций практически не бывает.

Диморфная лепра (пограничная лепра). Эта форма лепры редкая и рассматривается как фаза развития мажорной формы туберкулоидной лепры. Клинически она характеризуется изменениями на коже и нервах, бактериологически - постоянно большим количеством микобактерий лепры, гистологически - одновременно имеющимися рядом друг с другом туберкулоидными и лепроматозными тканевыми реакциями, а иммунологически - обычно отрицательным тестом на лепромин. Диморфная лепра находится между двумя полярными типами лепры: лепроматозной и туберкулоидной формами. Соответствующим образом меняются и клинические, бактериологические, гистологические и иммунологические показатели. При отсутствии лечения эта нестабильная форма лепры обычно переходит в лепроматозную форму, при лечении - в туберкулезную. Небольшие, часто ассиметричные кожные изменения - это сухие гипопигментированные пятна и отдельные крупные куполообразные узлы. Типичные высыпания на коже - анулярные, частично красные или медного цвета узлы или бляшки с нечеткой периферической границей и свободными зонами, выглядящими как бы “вырубленными” (по типу швейцарского сыра), на ногах, в частности, встречаются полосовидные высыпания или же в виде рисунка по типу географической карты. Уже в ранней стадии заметно поражение нервов (ассиметричный неврит - ранний симптом), а также алопеция бровей.

Изменения нервов при лепре. Поражение нервов при лепре является важнейшей ее составной частью и встречается при всех формах лепры. Поражаются только периферические нервы, а не ЦНС. Нейрит при лепре определяется как множественный мононеврит, т.е. одновременное или последовательное заболевание одного, двух или нескольких периферических нервов. Речь, следовательно, не идет об истинном полиневрите. Поражение нервов при лепроматозной лепре чаще симметрично, при туберкулезной - чаще ассиметрично. Изменения нервов включают утолщение, нарушения сенсибилизации, моторные и трофические поражения.

Утолщения нервов. Пальпация периферических нервов является неотъемлемой составной частью любого клинического осмотра при лепре. Преимущественно задействованы следующие локализации: N. ulnaris в эпитрохлеарной впадине, N. рeroneus на головке фибулы, N. аuriculus major, N. оccipitalis minor, поверхностные шейные нервы и N. radialis на запястье. Клинически обнаруживаются цилиндрические шнуроподобные утолщения, винтообразные расширения и расположенные в ряд узлообразные утолщения. На ощупь они фиброзно - твердые, но и мягкие (псевдоабсцесс). При пальпации часто ощущается боль.

Нарушения сенсибилизации. Первыми клиничсекими признаками могут быть гиперестезия, парестезия, потом гипостезия и анестезия. Более прохладные, расположенные на периферии участки тела поражаются рано, нарушения сенсибилизации распространяются в проксимальном направлении. Вначале теряется способность различать холод и тепло, а самой последней - ощущать прикосновения и особенно давление. Поэтому незаметно могут произойти ожоги, травмы или вторичные инфекции ран. Иногда потеряна только способность различать один признак (диссоциированная анестезия). Тест на гистамин помогает при ранней диагностике; лепрозные невриты могут вначале сопровождаться непереносимым зудом, парестезиями, нарушениями потовой секреции и невралгиями.

Моторные нарушения. Следствием заболевания нервов являются многочисленные мышечные атрофии. Ранним симптомом является мышечная слабость, например при ходьбе, удерживании маленьких предметов или при мимике. Дистальные участки конечностей, ладони и ступни, а также лицо поражаются в последнюю очередь. Неврит N. facialis имеет следствием эктропион и лагофтальмус (незащищенная роговица). При двустороннем лицевом парезе возникает восковое невыразительное лицо (Facies antonina). Ульнарные парезы приводят к атрофии мышц гипотенара, мизинец и указательный палец находятся в контрактурном положении (когтеобразная рука). Если поражен также N. medianus, то получается положение тотальной когтевидной руки. Парез N. radialis ведет к “висячей руке”.

Местные нарушения. В рамках совместного поражения вазомоторных нервов возникают различные топические нарушения. Кожа вначале сухая, шелушащаяся, атрофичная. Спонтанно могут развиться пузыри, которые вскрываются и потом изъязвляются. Выпадение волос, ангидроз, гиперкератозы на подошвах, особенно типичны на пятке и над 1 и 5-й метадарзальной головкой, добавляются также пролифирирующие трофические изъязвления с опасностью вторичных инфекций. Узуры, фистулы костей (остеомиелит), резорбтивные процессы на дистальных сегментах костей ладоней и стоп с типичным безболезненным искривлением пальцев рук и ног, утолщения ногтей и атрофия ногтей представляют собой тяжелые увечья при лепре. Пальцы могут полностью мутилировать до коротких культей. Атрофия альвеолярных отростков верхнечелюстной кости приводит к расслаблению и выпадению зубов-резцов, важный антропологический признак, а также к атрофии костей носа с образованием седловидного лепроидного носа.

Другие изменения при лепре. Слизистые оболочки. При лепроматозной лепре очень часто поражается слизистая носа, однако, не в начальной стадии. Поэтому мазок из носа на наличие микобактерий лепры не может служить в качестве раннего диагноза лепры. Хронические носовые кровотечения (эпистиаксис), хроническая простуда (носовая обструкция) и ринит (как при вазомоторном рините) являются часто не распознанными, но очень подозрительными указателями на лепру. Имеют место безболезненные перфорации носовой перегородки. Богатый возбудителями носовой секрет является, вероятно, одним из главных источников инфекции при открытой лепре. Инфильтрированы могут быть и небо, язычок и носоглотка.

Глаза. Нелеченная лепроматозная лепра почти неизбежно приводит к глазным заболеваниям, вызванным непосредственно микобактериями лепры или косвенно поражением нервов (N. trigeminus, N. facialis). Патогномоничным является перикорнеальный безболезненный застойный конъюнктивит, который образует красно-оранжевое кольцо. Имеет место милиарное (просовидное) высыпание лепром в склере и радужной оболочке (“жемчужины на радужной оболочке”). Иридоциклит разрушает цилиарное тело. Острый ирит может развиться при erythema nodosum leprosum, угрожающее глазам осложнение с опасностью слепоты. Кератит, язва роговицы и образование паннуса приводят к тотальному рубцеванию и слепоте. Птоз век и лагофтальм косвенно ведут к поражению глаз (лепрозная панофтальмия).

Печень и селезенка при лепроматозной лепре поражены у трети пациентов; осложнения - неинфекционный гепатит, цирроз печени и амилоидоз.

Почки. У примерно 75% всех пациентов с лепрой поражаются почки: альбуминурия, гломерулонефрит, нефротический синдром и амилоидоз. Уремия является наиболее частой причиной смерти при лепре. Вторичный амилоидоз, кроме печени и селезенки, поражает щитовидную железу и надпочечники.

Половые железы. Болезненный двусторонний эпидидимит и орхит при лепроматозной лепре с тестикулярным фиброзом; бесплодие и импотенция не редки. Лепрозная гинекомастия у мужчин находится во взаимосвязи с этими поражениями. Алопеция бровей дополнительно придает пациентам евнуховидный и феминизирующий вид. Яичники поражаются очень редко.

Лимфатические узлы. Паховые лимфатические узлы часто безболезненно увеличены и богаты бактериями.

Придатки кожи. Выпадение волос по типу гнездной алопеции на бровях, бороде и коже головы - ранние и важные признаки лепры. Ногти останавливаются в росте. Образование пота в анестезических лепроматозных очагах почти полностью прекращается.

Лепроматозные реакции. Так называют эпизодические внезапные острые изменения хода заболевания, которые могут возникнуть спонтанно после лепроминового теста или при терапии.

Различают два типа лепроматозных реакций:

Тип I - клеточноопосредуемый - и состоит в воспалительном преобразовании имеющихся очагов лепры. Он встречается при туберкулоидной, диморфной и лепроматозной лепре.

Тип II - этот тип вызывается, вероятно, циркулирующими иммунными комплексами как реакция Артюса, но частично рассматривается и как феномен Schwartzman-Sanarelli. Уже существовавшие очаги лепры не поражаются, но возникает erythema nodosum leprosum, или же добавляются мультиформные очаги эритемы.

При лепроматозной лепре лепроматозные реакции встречаются намного чаще, чем при туберкулоидной и течение их очень тяжелое. Общие симптомы токсического инфекционного состояния - лихорадка, головная боль, озноб, адинамия и артралгии. Кроме ухудшения имевшихся и возникновения новых кожных проявлений, отмечаются невриты, ухудшение глазной симптоматики с тяжелыми последствиями и висцеральные проявления в печени, селезенке, почках, яичках или плевре. У пациентов может наступить токсический шоковый синдром и в этом состоянии они могут умереть.

При туберкулоидной лепре системных симптомов не бывает. Лепроматозные реакции ограничиваются ухудшением старых и возникновением новых кожных проявлений, а также острым поражением нервов с опуханием нервов и невралгиями.

При недифференцированной лепре лепроматозные реакции практически не встречаются. Феномен Lucio с некротическими изъязвлениями кожи встречается только при диффузной лепроматозной лепре.

Прогноз. Он определяется в зависимости от типа лепры. При лепроматозной лепре и феномене Lucio он более неблагоприятен, чем при других формах. Некоторые пациенты умирают после изменчивого течения заболевания в течение 10-15 лет от дальнейшего развития заболевания, такого как амилоидоз, интеркуррентные инфекции, остеомиелит, туберкулез или сепсис. При туберкулоидной лепре прогноз более благоприятен, поскольку существенного уменьшения срока жизни обычно не происходит. Здесь прогноз определяется степенью поражения нервов.

Диагностические критерии. В подозрительных случаях важен точный анамнез и вопрос о проживании в зонах лепры. Приведенные здесь мероприятия служат для постановки диагноза лепры, ее биологической классификации и распознавания объема поражений нервов. Проверка температуры, боли и прикосновения относится к важнейшим мероприятиям при диагностике лепры. Диагностика лепры основывается на оценке дерматологических и неврологических проявлений заболевания, данных функциональных и лабораторных исследований, а также учете других факторов: пребывание пациента в лепрозных зонах; длительный контакт с больным лепрой, особенно лепроматозной формой; длительное течение болезни (годы); подобное заболевание у других членов семьи.