Дополнительные признаки атопического дерматита

Клинические признаки	ксеродерма или ихтиоз фолликулярный кератоз хейлит потемнение кожи глазниц неспецифический дерматит кистей и стоп кератоконус передняя субкапсулярная катаракта
Иммунологические признаки	повышенный уровень общего IgE в сыворотке пищевая непереносимость склонность к кожным инфекциям
Патофизиологические признаки	белый дермографизм зуд при потении побледнение или эритема лица непереносимость липидных растворителей и шерсти

Хо­тя ди­аг­ноз ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та ка­жет­ся дос­та­точ­но пря­мо­ли­ней­ным, су­ще­ст­ву­ют по­гра­нич­ные слу­чаи и не­ко­то­рые дру­гие кож­ные со­стоя­ния у ато­пи­че­ских лиц, по­это­му важ­но при­дер­жи­вать­ся вы­ше­ука­зан­ных ди­аг­но­сти­че­ских кри­те­ри­ев. Для постановки диагноза необходимо, как минимум, наличие трех главных и трех дополнительных признаков.

Европейская оперативная группа по атопическому дерматиту (European Task Force on Atopic Dermatitis) в 1993 году разработала метод балльной оценки тяжести этого заболевания: индекс СКОРАД (The SCORAD Index).

При атопическом дерматите диагностика направлена в первую очередь на выявление причинной связи с различными аллергенами, которые играют ведущую роль в развитии воспаления кожи. Важным является сбор аллергологического анамнеза, включающего историю развития поражения кожи, семейный аллергологический анамнез, наличие атопических респираторных проявлений, сопутствующие заболевания кожи, наличие в анамнезе факторов риска (течение беременности и родов, характер вскармливания, наличие инфекции в младенческом возрасте, прием антибактериальных препаратов в раннем детстве, сопутствующие заболевания и очаги фокальной инфекции, непереносимость лекарственных препаратов). Аллергологическое обследование предусматривает постановку кожных проб (вне обострения и при отсутствии антигистаминной терапии) и провокационных тестов. При торпидном рецидивирующем течении дерматоза и распространенных поражениях кожного покрова проводится определение специфических IgE и IgG₄ - антител к неинфекционным аллергенам с помощью МАСТ (множественного аллергосорбентного теста) или РАСТ (радиоаллергосорбентного теста). проводятся также другие параклинические и специальные инструментальные методы исследования (табл. 7.3.)

Таблица 7.3.

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ

Дерматитом

[Феденко Е.С., 2000]

Лабораторные и инструментальные методы исcледования
	Общий анализ крови
	Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АлТ, АсТ, мочевина, креатинин, фибриноген, С-реактивный белок, глюкоза)
	Общий анализ мочи
	Иммунологическое обследование (IgE, субпопуляции лимфоцитов)
	Бактериологическое исследование фекалий (на дисбактериоз)
	Эзофагогастродуоденофиброскопия
	Электрокардиограмма
	Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа
Аллергологическое обследование
	Аллергологический анамнез
	Кожные тесты с атопическими аллергенами
	Определение специфических IgE-антител к атопическим аллергенам (МАСТ, РАСТ)
	Провокационные тесты (назальные, конъюнктивальные) - при необходимости
Дополнительные исследования
	УЗИ внутренних органов, малого таза - по показаниям
	Рентгенологическое исследоавние - по показаниям
	Биопсия кожи - по показаниям
Консультации специалистов
	Аллерголог
	Терапевт (педиатр)
	Гастроэнтеролог
	Отоларинголог
	Психоневролог
	Эндокринолог

Лечение. Ком­плекс­ная терапия ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та вклю­ча­ет про­ве­де­ние сле­дую­щих ме­ро­прия­тий: гипоаллергенная диета (особенно у детей); медикаментозное лечение; физиотерапия и курортное лечение; профилактические меры.

Гипоаллергенная диета включает следующие основные принципы:

• Ог­ра­ни­че­ние или пол­ное ис­клю­че­ние из пи­та­ния про­дук­тов, об­ла­даю­щих вы­со­кой сен­си­би­ли­зи­рую­щей ак­тив­но­стью (яй­ца, ры­ба, орехи, ик­ра, мед, шо­ко­лад, ко­фе, ка­као, алкогольные напитки, консервы, копчености, горчица, майонез, специи, хрен, редис, редька, баклажаны, грибы; яго­ды, фрук­ты, ово­щи, имею­щие оран­же­вую и крас­ную ок­ра­ску: зем­ля­ни­ка, клуб­ни­ка, ма­ли­на, пер­си­ки, аб­ри­ко­сы, цит­ру­со­вые, ананас, мор­ковь, по­ми­до­ры).

• Пол­ная эли­ми­на­ция при­чин­но­за­ви­си­мых пи­ще­вых ал­лер­ге­нов.

• Обес­пе­че­ние фи­зио­ло­ги­че­ских по­треб­но­стей па­ци­ен­та в ос­нов­ных пи­ще­вых ве­ще­ст­вах и энер­гии за счет аде­к­ват­ной за­ме­ны ис­клю­чен­ных про­дук­тов.

• Для вклю­че­ния в ги­по­ал­лер­ген­ную дие­ту ре­ко­мен­ду­ют­ся: яго­ды и фрук­ты свет­лой ок­ра­ски, ки­сло­мо­лоч­ные про­дук­ты; кру­пы (ри­со­вая, греч­не­вая, ов­ся­ная, пер­ло­вая); мя­со (го­вя­ди­на, не­жир­ные сор­та сви­ни­ны и ба­ра­ни­ны, кро­лик, ин­дей­ка, ко­ни­на); мас­ла рас­ти­тель­ные и то­п­ле­ное сли­воч­ное; хлеб ржа­ной, пше­нич­ный вто­ро­го сор­та; са­ха­ра - фрук­то­за, кси­лит. Пи­ща го­то­вит­ся на па­ру или от­ва­ри­ва­ет­ся, кар­то­фель и кру­пы вы­ма­чи­ва­ют­ся в хо­лод­ной во­де в те­че­ние 12-18 ча­сов, мя­со два­ж­ды вы­ва­ри­ва­ет­ся.

Та­кая дие­та на­зна­ча­ет­ся в ост­рый и по­до­ст­рый пе­рио­ды за­бо­ле­ва­ния сро­ком на 1,5-2 ме­ся­ца, за­тем про­во­дят ее по­сте­пен­ное рас­ши­ре­ние за счет вве­де­ния ра­нее эли­ми­ни­ро­ван­ных про­дук­тов. При отсутствии положительной динамики от используемой диеты в течение 10 дней, следует пересмотреть диету.

Медикаментозное лечение. Для ле­че­ния ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та пред­ло­же­но так мно­го раз­но­об­раз­ных средств, что говорят о на­прав­лен­ной по­ли­праг­ма­зии в те­ра­пии это­го за­бо­ле­ва­ния. Глав­ны­ми це­ля­ми при про­ве­де­нии те­ра­пев­ти­че­ских ме­ро­прия­тий при ато­пи­че­ском дер­ма­ти­те яв­ля­ют­ся две: ку­пи­ро­ва­ние зу­да и умень­ше­ние вос­па­ли­тель­ных яв­ле­ний в ко­же. Обя­за­тель­ны­ми ус­ло­вия­ми для дос­ти­же­ния этих це­лей яв­ля­ют­ся ко­п­лекс­ный и ин­ди­ви­ду­аль­ный под­ход.

При обо­ст­ре­нии ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та пре­ж­де все­го про­во­дят об­щую те­ра­пию ан­ти­гис­та­мин­ны­ми пре­па­ра­та­ми и ме­ст­ное ле­че­ние про­ти­во­зуд­ны­ми и сте­ро­ид­ны­ми сред­ст­ва­ми.

Про­ти­во­вос­па­ли­тель­ное ле­че­ние вклю­ча­ет на­зна­че­ние ан­ти­гис­та­мин­ных пре­па­ра­тов, ру­ти­на, пре­па­ра­та каль­ция, са­ли­ци­ла­та на­трия, гли­ци­ра­ма. Эти пре­па­ра­ты ока­зы­ва­ют так­же ги­по­сен­си­би­ли­зи­рую­щее, де­заг­ре­гант­ное дей­ст­вие. Про­ти­во­гис­та­мин­ные пре­па­ра­ты ока­зы­ва­ют про­ти­во­зуд­ное, про­ти­во­вос­па­ли­тель­ное, про­ти­во­ал­лер­ги­че­ское и се­да­тив­ное дей­ст­вие, что обу­слов­ли­ва­ет их эф­фек­тив­ность в пе­ри­од обо­ст­ре­ния ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та.

Ан­ти­гис­та­мин­ные пре­па­ра­ты име­ют три фа­зы дей­ст­вия: фа­за те­ра­пев­ти­че­ско­го эф­фек­та, фа­за при­вы­ка­ния и фа­за об­рат­но­го эф­фек­та. Это бы­ло про­сле­же­но на ре­зуль­та­тах ле­че­ния ди­мед­ро­лом, суп­ра­сти­ном, пи­поль­фе­ном. Они хо­ро­шо дей­ст­ву­ют в те­че­ние не­де­ли, а за­тем на­сту­па­ет при­вы­ка­ние. По­это­му при не­об­хо­ди­мо­сти ре­ко­мен­ду­ет­ся ме­нять пре­па­ра­ты. Ис­поль­зу­ют­ся сле­дую­щие ан­ти­гис­та­мин­ные пре­па­ра­ты: ди­мед­рол, та­ве­гил, суп­ра­стин, пи­поль­фен, фен­ка­рол, би­кар­фен, пе­ри­тол, кла­ри­тин (ло­ра­та­дин), гис­ма­нал, фе­ни­стил, ас­те­ми­зол, тер­фе­на­дин.

Пре­па­ра­ты каль­ция до сих пор при­ме­ня­ют­ся в ка­че­ст­ве вы­со­ко­эф­фек­тив­ных средств при вос­па­ли­тель­ных дер­ма­то­зах (хло­ри­стый каль­ций, лак­тат каль­ция, глю­ко­нат каль­ция).

Сре­ди дру­гих про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных пре­па­ра­тов ре­ко­мен­ду­ют­ся ру­тин, ас­кор­би­но­вая ки­сло­та, фи­то­пре­па­ра­ты со­лод­ки, гли­ци­рам.

Мем­бра­но­ста­би­ли­зи­рую­щие сред­ст­ва об­ла­да­ют так­же ан­ти­ли­бе­ра­тор­ным дей­ст­ви­ем, ос­лаб­ля­ют дей­ст­вие ос­во­бо­ж­даю­щих­ся ме­диа­то­ров вос­па­ле­ния и уст­ра­няю­т ге­мо­коа­гу­ля­ци­он­ные на­ру­ше­ния и мик­ро­цир­ку­ля­ции. При­ме­ня­ют сле­дую­щие пре­па­ра­ты: ке­то­ти­фен (за­ди­тен, ас­та­фен, ке­тас­ма), цин­на­ри­зин (сту­ге­рон), трен­тал, ку­ран­тил, ксан­ти­но­ла ни­ко­ти­нат, тео­ни­кол, ни­ко­ти­на­мид, ге­па­рин, кон­три­кал.

Ле­че­ние ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та пре­ду­смат­ри­ва­ет так­же эли­ми­на­цию ал­лер­ге­нов, им­мун­ных ком­плек­сов и ток­си­нов, вос­ста­нов­ле­ние­ рео­ло­ги­че­ских свойств кро­ви и мик­ро­цир­ку­ля­ции, по­вы­ше­ние функ­ции вы­де­ли­тель­ных сис­тем, в том чис­ле вы­де­ли­тель­ной функ­ции ко­жи, улуч­ше­ние ме­та­бо­лиз­ма. С этой це­лью при­ме­ня­ют­ся эн­те­раль­ная сорб­ция, ин­фу­зи­он­ная те­ра­пия (ре­о­по­лиг­лю­кин, ге­мо­дез), на­трия тио­суль­фат, каль­ция пан­то­те­нат, мо­че­гон­ные сред­ст­ва, про­мы­ва­ния ки­шеч­ни­ка.

Для вос­ста­нов­ле­ния функ­ций пе­че­ни и же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та при ато­пи­че­ском дер­ма­ти­те ре­ко­мен­ду­ет­ся при­ме­не­ние ге­па­то­про­тек­то­ров (кар­сил, ле­га­лон, ЛИВ-52, ли­пое­вая ки­сло­та, эс­сен­циа­ле-фор­те) и фер­мент­ных пре­па­ра­тов в со­от­вет­ст­вии с дан­ны­ми ко­про­грамм при га­ст­ри­чес­кой и пан­креа­ти­че­ской не­дос­та­точ­но­сти: пан­креа­тин, ора­за, эн­зи­стал; при эн­те­рит­ном син­дро­ме - пан­зи­форм, пан­кур­мен, ме­зим-фор­те; при не­дос­та­точ­но­сти жел­че­от­де­ле­ния - фес­тал, ди­ге­стал, жел­че­гон­ные сред­ст­ва (пре­па­ра­ты желч­ных ки­слот, ку­куз­ные рыль­ца, мя­та, ро­маш­ка).

При на­ру­ше­ни­ях Т-кле­точ­но­го им­му­ни­те­та на­зна­ча­ют пре­па­ра­ты ви­лоч­ко­вой же­ле­зы - ти­ма­лин, так­ти­вин. Кле­точ­ный и гу­мо­раль­ный им­му­ни­тет сти­му­ли­ру­ют ме­ти­лу­ра­цил, пен­ток­сил, нук­леи­нат на­трия. Им­му­но­кор­ри­ги­рую­щим дей­ст­ви­ем об­ла­да­ют кси­ме­дон, диу­ци­фон, спле­нин. При на­ру­ше­ни­ях гу­мо­раль­но­го им­му­ни­те­та при­ме­ня­ют за­мес­ти­тель­ную те­ра­пию - гам­ма-гло­бу­ли­н, им­му­ног­ло­бу­лин.

При яв­ле­ни­ях дис­бак­те­рио­за на­зна­ча­ют сред­ст­ва, вос­ста­нав­ли­ваю­щие эу­би­оз в ки­шеч­ни­ке: лак­то­бак­те­рин (от 3 до 10 доз в сутки: утром за 30-40 минут до еды в течение месяца), би­фи­дум­бак­те­рин (от 2 до 6 доз утром натощак в течение 1,5 месяца), би­фи­кол, ко­ли­бак­те­рин, бак­ти­суб­тил (от 3 до 6 капсул в день).

Се­да­тив­ные сред­ст­ва: тран­кви­ли­за­то­ры (та­зе­пам, но­зе­пам; ней­ро­леп­ти­ки с се­да­тив­ным дей­ст­ви­ем (ма­лые до­зы со­на­пак­са, хлор­про­тик­се­на), эг­но­лин, те­ра­лен, от­вар пус­тыр­ни­ка. Ве­ге­то­троп­ные пре­па­ра­ты: пир­рок­сан, бу­ти­рок­сан, сту­ге­рон, ами­зил, ме­та­ми­зил. Ан­ти­де­прес­сан­ты: амит­рип­ти­лин, пи­ра­зи­дол, аза­фен, лю­дио­мил. Пси­хо­сти­му­ля­то­ры и ме­та­бо­ли­ты: пи­ка­ми­лон, пант­гам, гли­цин, ли­по­це­реб­рин, це­реб­ро­ли­зин, са­па­рал, на­стой­ка ара­лии.

При тяжелых, распространенных, рецидивирующих, торпидных формах атопического дерматита рекомендуется применение иммуносупрессивного препарата циклоспорин А (сандимун, неорал). Циклоспорин А подавляет активность Т-клеток и снижает их антигенную чувствительность в основном за счет блокирования интерлейкинового механизма.

Наружное лечение. Про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные и ре­ду­ци­рую­щие сред­ст­ва: дер­ма­то­ло­ги­че­ский ком­пресс с те­п­лы­ми рас­тво­ра­ми (1%-ный рас­твор их­тио­ла, 1%-ная жид­кость Бу­ро­ва, от­вар чая или при­моч­ки с 0,25%-ным рас­тво­ром суль­фа­та цин­ка) на 30-40 ми­нут два раза в день, жи­ро­вые взбал­ты­вае­мые взве­си. Пас­ты с 2-5% АСД (3-я фрак­ция), 25-33% наф­та­лан­ская нефть, 2% бор­но-цинк-наф­та­ла­но­вая пас­та, 2% бор­но-дег­тяр­ная, 1% их­тио­ло­вая мазь, 5% дер­ма­то­ло­вая. Па­па­ве­ри­но­вый крем 1%-ный; 1%-ная ин­до­ме­та­ци­но­вая мазь; “Дер­ма­рэф” (5%-ная мазь бие­на); 1%-ная бу­та­дио­но­вая мазь, пар­ми­ди­но­вая мазь; 1%-ный ли­ни­мент гли­ци­ра­ма.

Ан­ти­мик­роб­ные и ан­ти­ми­ко­ти­че­ские сред­ст­ва: ани­ли­но­вые крас­ки, хлор­гек­си­дин 0,05%-ный; 2%-ная лин­ко­ми­ци­но­вая пас­та; пас­ты с ани­ли­но­вы­ми крас­ка­ми, ле­во­ми­це­ти­ном, фу­зи­ди­ном, ген­та­ми­ци­ном, стреп­то­ци­дом; 1%-ный клот­ри­ма­зо­ло­вый крем; мазь “Фас­тин”, жид­кость Мит­ро­ши­на, сан­гви­рит­рин, хло­ро­фил­липт, има­нин, но­во­има­нин.

Эпи­те­ли­зи­рую­щие, пи­та­тель­ные, смяг­чаю­щие сред­ст­ва: мазь аце­ми­на; 5%-ная ме­ти­лу­ра­ци­ло­вая мазь; мазь “Сол­ко­се­рил”, “Ак­то­ве­гин”, “Вуль­ну­зан”, об­ле­пи­хо­вое мас­ло, со­ли­до­ло­вая мазь Ры­ба­ко­ва, ав­то­ло­вая мазь, ли­ни­мент алоэ, ли­по­фун­дин, пан­те­нол.

Рас­са­сы­ваю­щие (ли­хе­ни­фи­ка­цию и ин­фильт­ра­цию) сред­ст­ва: 10%-ная мазь АСД (фрак­ция 3) с их­тио­лом; 10%-ный их­ти­ол-наф­та­ла­но­вый ли­ни­мент; жид­кость Мит­ро­ши­на, па­ра­фин.