Системная красная волчанка

Син.: lupus erythematosus systemicus, lupus erythematosus acutus, lupus erythematosus visceralis, lupus erythematosus integumentalis et visceralis.

Системная красная волчанка - тяжелое аутоиммунное полисиндромное системное заболевание соединительной ткани и сосудов, характеризующееся образованием множества антител к собственным клеткам и их компонентам и развитием иммунокомплексного воспаления с повреждением многих органов и систем (поражения кожи и слизистых оболочек, люпус-нефрит, люпус-пневмонит, волчаночный менингоэнцефалит, люпус-артрит, полисерозиты - плеврит, перикардит).

Эти­о­ло­гия и па­то­ге­нез. Этиология и патогенез заболевания до сих пор окончательно не­ вы­яс­нены. Име­ют­ся сле­ду­ю­щие те­о­рии и кон­це­п­ции эти­о­ло­гии и па­то­ге­не­за системной кра­с­ной вол­чан­ки: вирусная, иммунологическая, аутоиммунная, генетическая, иммуногенетическая, нейрогуморальная.

Наиболее распространенной из гипотез происхождения красной волчанки является аутоиммунная, согласно которой в организме образуются различные аутоантитела и иммунные комплексы, откладывающиеся под базальной мембраной эпидермиса и в стенках мелких сосудов. Подтверждением аутоиммунного генеза заболевания служит часто наблюдаемая ассоциация красной волчанки с другими аутоиммунными патологическими состояниями, в частности, с герпетиформным дерматозом Дюринга, пемфигоидом, пемфигусом, склеродермией, дерматомиозитом, синдромом Шарпа.

Роль генетических факторов в патогенезе системной красной волчанки подтверждается семейными случаями заболевания, развитием болезни у однояйцевых близнецов, ассоциацией патологии с некоторыми антигенами тканевой гистосовместимости: HLA - B5, B8, B15, Bw35, A1, A3, A10, A11, A18, DR2, DR3.

Иммунологические нарушения при красной волчанке проявляются угнетением Т-клеточного иммунитета (Т-супрессоров) и повышенной активностью В-клеток. Но указанные изменения возникают вторично, на базе генетического предрасположения, благодаря чему происходят соматические мутации стволовых лимфоидных клеток. На этом фоне различные экзогенные и эндогенные факторы (ультрафиолетовые лучи, хроническая очаговая стрептококковая инфекция, лекарственная непереносимость, переохлаждение, вирусная инфекция, аутоаллергия) провоцируют включение аутоиммунного механизма с образованием антител, направленных против соединительной ткани.

Предположение о вирусной природе (РНК-содержащие и медленные ретровирусы) системной красной волчанки позволили сделать электронно-микроскопические данные, с помощью которых были выявлены деструктивные изменения в сосудах кожи, почек, мышцах и эндоцитоплазматические тубулярные вирусоподобные образования, сходные со структурами парамиксовирусов. Доказательством роли хронической вирусной инфекции в этиологии заболевания является обнаружение в крови больных системной красной волчанки множества антител к РНК-содержащим и медленным ретровирусам.

По патогенезу системная красная волчанка относится к аутоиммунным болезням. В условиях дефицита Т-супрессорной функции лимфоцитов отмечается продукция большого количества аутоантител: антинуклеарных, к ДНК, микросомам, лизосомам, митохондриям, форменным элементам крови. Наибольшее патогенетическое значение имеют антитела к нативной ДНК (нДНК), которые соединяются с нДНК, образуют иммунные комплексы и активируют комплемент. Они откладываются на базальных мембранах различных внутренних органов и кожи, вызывают их воспаление и повреждение. Одновременно повышается лизосомальная проницаемость, выделяются медиаторы воспаления, активируется кининовая система.

Клиника. Болеют преимущественно женщины в возрасте 14-40 лет; женщины болеют в 8 раз чаще мужчин. Начальные проявления болезни характеризуются слабостью, утомляемостью, похуданием, повышением температуры тела.

Поражения кожи и слизистых оболочек являются наиболее частым синдромом системной красной волчанки (85%) и проявляются многочисленными изменениями:

• эритематозные пятна различной формы и величины, располагаются на лице (по типу “бабочки” на носу и щеках), шее, груди, в области локтевых, коленных, голеностопных суставов;

• “дискоидные” высыпания - папулы и бляшки, характерные для дискоидной красной волчанки (на лице и предплечьях);

• островоспалительные уртикарно-везикулезные, буллезные, геморрагические высыпания, сетчатое ливедо с изъязвлениями;

• телеангиэктатические или геморрагические пятна на коже кистей, в области подушечек пальцев, на подошвах; эритема ладоней;

• трофические нарушения - сухость кожи, выпадение волос (рубцовая алопеция на месте “дискоидных” высыпаний, диффузная алопеция), ломкость и хрупкость ногтей;

• люпус-хейлит - выраженное покраснение губ с сероватыми чешуйками, корочками, эрозиями, с последующим развитием атрофии на красной кайме губ;

• энантема слизистой оболочки полости рта - участки эритемы с геморрагиями и эрозиями;

• на слизистой оболочке полости рта и носа - эрозивные, язвенные очаги, белесоватые бляшки, эритематозные пятна, возможна перфорация перегородки носа.

Поражение костно-суставной системы проявляется следующими признаками:

• выраженная скованность пораженных суставов по утрам;

• симметричный полиартрит с поражением проксимальных межфаланговых суставов кистей, пястно-фаланговых, запястно-пястных, коленных суставов;

• длительные и интенсивные боли в одном или нескольких суставов;

• развитие сгибательных контрактур пальцев рук вследствие тендинитов, тендовагинитов;

• формирование ревматоидноподобной кисти за счет изменений в периартикулярных тканях;

• возможно развитие асептических неврозов головки бедренной кости, плечевой и других костей.

Поражения мышц проявляются миалгиями, выраженной мышечной слабостью, иногда развивается полимиозит.

Поражение легких проявляется следующими признаками:

• волчаночный пневмонит (легочный васкулит) характеризуется одышкой, сухим кашлем, иногда кровохарканьем; при рентгенологическом исследовании легких выявляются дисковидные ателектазы в нижних отделах, иногда видны инфильтративные тени;

• при хроническом течении люпус-пневмонита наблюдается поражение интерстициальной ткани легких с усилением легочного рисунка;

• сухой или выпотной плеврит (как правило, двусторонниий) с болями в груди и выраженной одышкой при накоплении большого количества жидкости;

• синдром легочной гипертензии;

• возможна тромбоэмболия легочной артерии.

Поражение сердечно-сосудистой системы характеризуется развитием панкардита, но чаще всего наблюдается перикардит, обычно сухой, но иногда развивается тяжелый экссудативный перикардит. Поражение эндокарда наблюдается при панкардите и приводит к поражению клапанного аппарата сердца. Чаще формируется митральная недостаточность, реже - недостаточность клапана аорты. Поражаются сосуды, преимущественно артерии среднего и мелкого калибра. В патологический процесс могут вовлекаться подключичная артерия, коронарные артерии, что иногда приводит к развитию инфаркта миокарда. Наблюдаются тромбофлебиты поверхностных вен плеча, передней поверхности грудной клетки.

Поражение желудочно-кишечного тракта. Больных беспокоят тошнота, рвота, отсутствие аппетита. Поражение пищевода проявляется его дилятацией, эрозивными изменениями слизистой оболочки. Нередко обнаруживаются изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Поражение сосудов брыжейки приводит к сильным болям в животе, преимущественно вокруг пупка (абдоминальный криз), ригидности мышц брюшного пресса.

Поражение печени проявляется клиникой волчаночного гепатита: увеличение печени, желтуха различной степени выраженности, повышение содержания в крови аминотрансфераз.

Поражение почек (люпус-нефрит). Волчаночный нефрит проявляется следующими клиническими формами [М.М. Иванова, 1994]:

• быстро прогрессирующий волчаночный нефрит (тяжелый нефротический синдром, злокачественная артериальная гипертензия, быстрое развитие почечной недостаточности);

• нефротическая форма гломерулонефрита (в отличие от неволчаночного нефрита, протеинурия менее выражена, чаще наблюдаются артериальная гипертензия и гематурия, менее выражена гиперхолестеринемия);

• активный волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом (протениурия больше 0,5 г/сут, микрогематурия, лейкоцитурия);

• нефрит с минимальным мочевым синдромом - протеинурия меньше 0,5 г/сут, микрогематурия - единичные эритроциты в поле зрения, небольшая лейкоцитурия; артериальное давление нормальное.

Поражение нервной системы наблюдается почти у всех больных и обусловлено васкулитами, тромбозами, инфарктами и геморрагиями в различных отделах головного мозга. В последние годы большая роль в поражении нервной системы отводится антинейрональным антителам, которые поражают мембраны нейронов. Поражение нервной системы может иметь следующие клинические проявления: головные боли, психические расстройства, судорожный синдром (по типу височной эпилепсии), нарушение функции черепно-мозговых нервов, мононейропатии, полинейропатии, нарушение мозгового кровообращения (вследствие тромбозов, геморрагий).

Выделяют три варианта течения системной красной волчанки: острое, подострое и хроническое.

При остром течении начало болезни внезапное, температура тела высокая, характерны острый полиартрит с резкой болью в суставах, выраженные кожные проявления, тяжелые полисерозиты; поражение почек, нервной системы, трофические нарушения, похудание, резкое увеличение СОЭ, панцитопения, большое количество LE-клеток в крови, высокие титры АНФ. Длительность заболевания 1-2 года.

Подострое течение характеризуется постепенным развитием, суставным синдромом, нормальной или субфебрильной температурой тела, кожными изменениями. Активность процесса в течение значительного времени минимальная, ремиссии продолжительны (до полугода). Однако постепенно процесс генерализуется, развивается множественное поражение органов и систем.

Хроническое течение проявляется моно- или малосиндромностью в течение многих лет. Общее состояние долго остается удовлетворительным. На ранних этапах наблюдаются кожные изменения, суставной синдром. Процесс медленно прогрессирует, и в дальнейшем поражаются многие органы и системы.

Лабораторные данные. Для обследования больных системной красной волчанкой рекомендуются следующие методы: общие анализы крови и мочи; исследование крови на LE-клетки; биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, фибриноген, фибрин, сиаловые кислоты, гаптоглобин, СРП, серомукоид, креатинин, мочевина, аминотрансферазы, альдолаза); иммунологическое исследование крови (антитела к нДНК, АНФ, комплемент, реакция Кумбса, количество В- и Т-лимфоцитов, субпопуляция Т-лимфоцитов, РБТЛ, ЦИК); серологические исследования крови на сифилис (ИФА, РПГА, РМП), ЭКГ, ФКГ, эхокардиография, рентгеновское исследование сердца и легких, суставов; биопсия кожи, мышц, лимфатических узлов (по показаниям), почек (по показаниям); спинномозговая пункция, компъютерная томография головного мозга.

Общий анализ крови. Почти у всех больных значительное повышение СОЭ, более чем у половины - лейкопения со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, миелоцитов и юных в сочетании с лимфопенией, довольно часто - гипохромная анемия, тромбоцитопения. Патогномонично определение большого количества LE-клеток (это зрелые нейтрофилы, цитоплазма которых почти целиком заполнена фагоцитированным ядром погибшего лейкоцита, собственное ядро при этом оттеснено к периферии). Диагностически значимо обнаружение не менее 5 LE-клеток на 1000 лейкоцитов. LE-клетки образуются при наличии антител, реагирующих с комплексом ДНК-гистон и комплемента. Единичные волчаночные клетки встречаться и при других заболеваниях.

Общий анализ мочи: при поражении почек - протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

Биохимический анализ крови: гиперпротеинемияи диспротеинемия. В -глобулиновой фракции находится волчаночный фактор, ответственный за образование LE-клеток, и другие антинуклеарные факторы. Повышено содержание сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина, появляется СРП (С-реактивный протеин).

В сыворотке крови больных системной красной волчанкой обнаруживаются антитела к факторам свертывания VIII, IX, XII (повышают риск кровотечений и вызывают тромбоцитопению), а также антитела к фосфолипидам (задерживают выделение простациклина из эндотелия, что повышает агрегацию тромбоцитов и предрасполагает к тромбозам).

Иммунологический анализ крови: криопреципитины, антитела к ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ). Антитела к ДНК определяются РПГА, а также методом радиоиммунного связывания меченной по йоду нДНК и иммунофлюоресценции. Для системной красной волчанки наиболее характерно периферическое свечение ядер, обусловленное наличием антител к ДНК, и высокий титр этой реакции, более 1:1000. У 30-40% больных определяются антитела к антигену Смита (разновидность антинуклеарных антител). Рекомендуется исследование комплемента СН₅₀ и его компонентов, снижение которых коррелирует с активностью люпус-нефрита. Отмечается снижение функциональной активности Т-лимфоцитов (в том числе Т-супрессоров), гипер- и дисиммуноглобулинемия (увеличение содержания в крови IgG, IgM).

Серологические тесты на сифилис: возможны ложноположительные биологические нетрепонемные тесты.

Исследование биопсийного материала почек, кожи, лимфатических узлов, синовии выявляет характерные гистологические изменения: фибриноидное набухание или фибриноидный некроз соединительной ткани и стенок сосудов, воспалительные инфильтраты из плазматических клеток и лимфоцитов, положительные результаты иммунофлюоресценции.

Патоморфология кожи. Атрофия эпидермиса, гидропическая дистрофия базального слоя, отек дермы, воспалительная инфильтрация дермы лимфоцитами, фибриноидное набухание или фибриноидный некроз соединительной ткани и стенок сосудов.

Иммунофлюоресцентная микроскопия. Методом прямой иммунофлюоресценции выявляют гранулярные отложения IgG, IgM и C1q в виде непрерывной толстой полосы вдоль границы дермы и эпидермиса. Эти отложения присутствуют как в пораженной (90%), так и в здоровой коже (50-70%). Отложения иммуноглобулинов и компонентов комплемента в здоровой коже - признак люпус-нефрита и дефицита компонентов комплемента.

Исследование спинномозговой жидкости (при поражении нервной системы): повышение содержания белка (0,5-1,0 г/л), плеоцитоз, повышение давления, снижение содержания глюкозы, увеличение уровня IgG (> 6 г/л).

Компъютерная томография головного мозга: при поражении нервной системы выявляются небольшие зоны инфаркта и геморрагий в головном мозге, расширение борозд, церебральная атрофия, кисты головного мозга, расширение подпаутинных пространств, желудочков и базальных цистерн.

Рентгенография суставов: эпифизарный остеопороз преимущественно в суставах кистей, реже - в запястно-пястных и лучезапястных суставах, истончение суарахноидальных пластинок, мелкие узуры суставных костей с повывихами.

Биопсия синовиальной оболочки: острый или подострый синовит с “бедной” клеточной реакцией, значительной ядерной патологией и обнаружением гематоксилиновых телец.

Исследование синовиальной жидкости: жидкость прозрачная, вязкая, с небольшим числом лейкоцитов и преобладанием мононуклеарных клеток.

Диагностика системной красной волчанки основывается на клинической картине (особенно значимы эритема-бабочка, наличие очагов дискоидного типа, синдром Рейно, алопеция, изъязвления слизистой оболочки рта, фотосенсибилизация, артрит без деформации суставов, полисерозиты, психоз или судороги), а также на лабораторных данных (LE-клетки, высокие титры антинуклеарных антител и антител к нативной ДНК, панцитопения).

Американской Ревматологической Ассоциацией [1982] разработаны диагностические критерии системной красной волчанки (табл. 14.1.); наличие 4-х признаков из 11 делает диагноз достоверным.

Таблица 14.1.