Глава 5. Медицинское и пенсионное страхование §12. Медицинское страхование

2. Вторая цель страховой медицины - повышение качества медицинского обслуживания

А. Схема взаимоотношений участников медицинского страхования

а) Особенности состава участников медицинского страхования

Специфика отношений в медицинском страховании сказывается и на составе участников этих отношений. Наиболее важное отличие - в состав основных участников медицинских страховых отношений включается медицинское учреждение.

Если в других видах страхования страхователь (выгодоприобретатель) получает возмещение непосредственно от страховщика, то в медицинском страховании это не так. Ни страхователь ни выгодоприобретатель (он же застрахованное лицо) никакого возмещения не получают - они получают медицинскую помощь от медучреждения. Страховщик же, который в медицинском страховании носит специальное название - страховая медицинская организация - оплачивает медицинскому учреждению его услуги.

Ни страхователь, ни выгодоприобретатель (он же застрахованное лицо) никакого возмещения не получают - они получают медицинскую помощь от медучреждения

Б) Медицинские учреждения

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования подлежат лицензированию и аккредитации. Довольно сложно понять в чем различие этих форм государственного контроля, но тем не менее, попробуем.

Аккредитация - это определение профессионального уровня, соответствия профессиональным стандартам, т.е. вопрос сугубо профессиональный. Аккредитованные медицинские учреждения могут выдавать больничные листы, но для участия в программах медицинского страхования аккредитация необходимое, но не достаточное условие. Оказание медицинских услуг относится к лицензируемым видам деятельности, т.е. аккредитованное, но не имеющее лицензии медицинское учреждение не может оказывать медицинские услуги.

Аккредитация- это определение профессионального уровня, соответствия профессиональным стандартам

Довольно много новых медицинских консультативных организаций были созданы профессионалами, которым надоело работать в государственных медицинских учреждениях (тем более, что там платят очень немного). Сложившись, они покупали прекрасную и дорогостоящую аппаратуру, арендовали какое-то помещение и начинали оказывать услуги. Однако, очень быстро выяснялось, что профессионально высоко подготовленные медики не имеют элементарных навыков хозяйствования, управления. Оказание же медицинской помощи - это не только профессиональная подготовка, но и надлежащее помещение, ведение регистрации и учета и тому подобные “мелочи”, до которых у профессионалов не доходят руки. Такие учреждения вполне могли бы пройти аккредитацию, но не лицензирование.

Лицензирование - это выдача разрешения на оказание медицинских услуг, в том числе и по программам медицинского страхования. .Как правило, аккредитация и лицензирование взаимосвязаны. Однако, есть довольно много медицинских учреждений, которые, будучи аккредитованы, не имеют права на участие, например, в программах обязательного страхования. Иными словами, наличие сертификата об аккредитации не означает автоматически и наличие лицензии на участие в данной программе.

Лицензирование - это выдача разрешения на оказание медицинских услуг, в том числе и по программам медицинского страхования

Как мы видим, и сертификат об аккредитации и лицензия необходимы, чтобы медицинское учреждение имело право участвовать в программах медицинского страхования

Итак, аккредитованное и лицензированное медицинское учреждение - обязательный участник отношений по медицинскому страхованию. Это определено в статье 2 Закона “О медицинском страховании граждан в РФ”. Страхование, в котором не участвует медицинское учреждение не может считаться медицинским.

Страхование, в котором не участвует медицинское учреждение не может считаться медицинским

При страховании отъезжающих за границу некоторые страховщики оформляют его, как медицинское страхование. Это совершенно неверно. Дело в том, что страховщики, ведущие такой вид страхования не связаны договорными отношениями с медицинскими учреждениями - ни с отечественными, ни с зарубежными. Они заключают договор не с медицинским учреждением, а со специализированной посреднической фирмой, которая сама не оказывает медицинской помощи, но обеспечивает ее оказание. Таким образом, в рамках отношений по этому виду страхования не участвует медицинское учреждение, как того требует Закон “О медицинском страховании...”, т.е. такой вид страхования нельзя считать медицинским. Его можно вести только как личное страхование от несчастных случаев и болезней.

Тем, кто покупает подобные полисы следует обратить на это особое внимание, так как в определенных случаях они могут вдруг оказаться перед фактом недействительности таких полисов. Правда, в практике такие случаи пока не отражены, но это не означает во-первых, что их нет, а во-вторых, что они не могут появиться в ситуациях, самых неподходящих для владельца полиса.