Ситуационные задачи. Задача №1.

Мальчик 10 лет упал с дерева и ударился затылочной частью головы. Наблюдалось кратковременная потеря сознания.

Объективно: состояние удовлетворительное, жалобы на головные боли, головокружения. Была однократная рвота. В затылочной области головы отмечается припухлость.

Назовите вид поражения и объем первой медицинской помощи.

Эталон ответа к задаче №1.

1. Закрытая черепно-мозговая травма.

2. Уложить пострадавшего на бок.

3. Обеспечить проходимость дыхательных путей.

4. Асептическая повязка.

5. Эвакуация в первую очередь в положении лежа.

Контрольные вопросы.

1. Объем первой медицинской помощи при ЧМТ.

2. Объем первой врачебной помощи при ЧМТ.

3. В каком положении необходимо эвакуировать пострадавших.

Оказание медицинской помощи челюстно-лицевым раненым

Первая медицинская и доврачебная помощь

Мероприятия по спасению жизни и поддержанию жизненно важных функций у пострадавших с повреждениями лица и шеи имеют, в силу специфики локализации этих повреждений, определенные особенности.

Остановка наружного кровотечения. В весьма незначительном объеме тканей лица и шеи имеется большое количество крупных артериальных стволов, при повреждении которых возникает интенсивное кровотечение, которое может быстро привести к смерти в связи развивающейся кровопотерей. В этой ситуации спасти жизнь пострадавшего может только срочное оказание само- или взаимопомощи. Для остановки такого кровотечения можно использовать только пальцевое прижатие магистральной артерии на протяжении или уменьшить его интенсивность с помощью импровизированных конструкций с использованием бинтов и подручных материалов.

Кровотечение из поврежденной язычной артерии может быть остановлено сдавлением ее центрального участка между одним пальцем, введенным в полость рта пострадавшего до проксимальных отделов челюстно-язычного желобка на стороне повреждения и остальными, наложенными на кожу подчелюстной области. При переломах костей лицевого черепа возможно также интенсивное кровотечение из внутрикостных сосудов. С целью остановки кровотечения при переломах челюстей, уменьшения интенсивности болевых ощущений и инфицирования костной раны пострадавшим следует наложить бинтовую пращевидную подбородочно-теменную повязку, , которая в данном случае одновременно служит целям гемостаза, изоляции раны от окружающей среды (асептическая повязка) и транспортной иммобилизации. С помощью такой повязки поврежденная нижняя челюсть будет фиксирована к неповрежденной верхней, или поврежденная верхняя челюсть - к неповрежденной нижней, или при переломах обеих челюстей они будут иммобилизованы друг относительно друга и фиксированы к своду черепа. При этом телу больного необходимо придать положение, исключающее затекание крови и слюны в дыхательные пути и периодически осуществлять туалет полости рта. При венозном кровотечении накладывается давящая асептическая повязка.

Рис.41 Транспортная иммобилизация при переломах челюстей.

а – стандартной подбородочной шиной;

б - стандартной верхнечелюстной шиной-ложкой

Устранение асфиксии, нормализация функции дыхания. При оказании помощи пострадавшим с ранениями тканей, прилежащих к полости рта, находящимся в бессознательном состоянии, необходимо без промедления освободить ротовую полость и верхние дыхательные пути от крови, слюны и инородных тел, в случае необходимости осуществить искусственное дыхание, придав телу пострадавшего положение, исключающее затекание крови и слюны в дыхательные пути. При этом необходимо остановить кровотечение, препятствующее дыханию, при помощи тампонады раны или сдавления артерии. После восстановления самостоятельного дыхания пострадавшего необходимо уложить лицом вниз.

Обширные повреждения мягких тканей приротовой области существенно затрудняют искусственную вентиляцию легких не только из-за помех, которые создает кровотечение, но также и потому, что возникают трудности при ИВЛ изо рта в рот или изо рта в нос из-за нарушения герметичности соединения дыхательных путей спасателя с таковыми пострадавшего.

Сквозные дефекты тканей губ, щек, носа, дна полости рта не позволяют осуществить ИВЛ без ротоглоточных воздуховодов. Одной из часто возникающих причин дислокационной асфиксии является западение языка, возникающее обычно при грубом повреждении тканей дна полости рта или двустороннем переломе подбородочного отдела тела нижней челюсти, т.е. когда языко-подподбородочная мышца теряет фиксированную точку прикрепления.

Для восстановления проходимости дыхательных путей в такой ситуации, если пострадавший может сидеть, иногда достаточно наклонить его торс вперед и слегка склонить голову. При лежачем положении пострадавшего следует вывести язык из полости рта, захватив его пальцем, и повернув его голову на бок или, уложив лицом вниз, воспрепятствовать повторному западению языка, введя воздуховод. При необходимости язык прошивают и фиксируют к одежде, повязке или шее.

При оказании помощи пострадавшим с химическими ожогами следует промыть поверхность кожи большим количеством воды, удалить путем разрезания промокшую едкой жидкостью одежду. При попадании едкой жидкости в глаза проводится их промывание большим количеством воды. При ранениях накладывается асептическая повязка на раны. При ожогах - контурные повязки. Повязки накладываются с таким расчетом, чтобы они не препятствовали кормлению больных и не затрудняли дыхания.

С целью обезболивания внутримышечно вводят анальгетики, а при необходимости - сердечные средства.

При повреждении глаз накладываются моно- и бинокулярные повязки, производится промывание глаз при химических и радиационных поражениях, применяют лекарственные пленки с дикаином и с мидриатиками для снятия миоза и спазма аккомодации при поражениях фосфорорганическими соединениями. По показаниям (проникающие ранения глаза, тяжелые ожоги) с помощью шприц-тюбика вводятся болеутоляющие средства.

После осуществления описанных мероприятий пострадавших следует переместить в наиболее безопасную и удобную для последующей эвакуации зону, свободную от задымления или паров едких веществ.

Аглоритм оказания помощи челюсно-лицевым раненым

1. Восстановление проходимости верхних дыхательных путей.

2. Обезболивание-внутривенно: промедол 2%-2 мл или омнопон 2%-2 мл.

3. Остановка кровотечения тампонадой раны, перевязкой поврежденного сосуда в ране.

4. При шоке-инфузионная терапия.

5. При переломах челюстей-транспортная иммобилизация стандартной шиной или пращевидной повязкой.

6. Эвакуация в первую очередь, в положении полулежа.

Первая врачебная помощь

Основные задачи первой врачебной помощи пострадавшим с повреждениями лица и шеи сводятся к борьбе с шоком, кровотечением и асфиксией. Противошоковые мероприятия проводятся в перевязочной в первую очередь и в максимально возможном для данной конкретной обстановки объеме. Остановка кровотечения осуществляется в перевязочной в первую очередь с помощью перевязки или прошивания сосуда в ране. При невозможности остановить интенсивное кровотечение из труднодоступных отделов ротоглотки производят крикотиреотомию и тугой тампонадой глотки и полости рта останавливают кровотечение.

При обильном кровотечении из полости носа или носоглотки производится задняя тампонада носа, иногда сочетающаяся с передней.

При явлениях асфиксии характер и объем выполняемых мероприятий зависит от причин, вызвавших асфиксию. По частоте возникновения первое место занимает дислокационная асфиксия, связанная с западением языка. Мероприятия по ликвидации ограничиваются фиксацией языка лигатурой или воздуховодом, введенным за его корень. При клапанной асфиксии следует фиксировать швами препятствующий дыханию лоскут мягкого неба или стенки глотки или отсечь его. При стенотической или обтурационной асфиксиях, в случаях, когда препятствие дыханию расположено не ниже верхних отделов трахеи, экстренно выполняется крикотиреотомия.

Борьба с аспирационной асфиксией осуществляется по известным правилам. Всем нуждающимся в этом виде помощи осуществляется искусственная вентиляция легких до восстановления адекватного спонтанного дыхания. Описанные категории больных после осуществления первой врачебной помощи эвакуируются в первую очередь в положении лежа.

Пострадавшие с проникающими ранениями и ожогами глаз II - IV степени, а также тяжелыми контузиями глаза подлежат эвакуации в первую очередь для оказания специализированной медицинской помощи. Пострадавшие с поверхностными повреждениями, ожогами I степени и заболеваниями глаз - во вторую, очередь или переводятся на амбулаторное лечение.

Пострадавшим с обширными загрязненными ранами лица и шеи по показаниям вводят подкожно промедол, осуществляют профилактику обезвоживания, серопрофилактику столбняка. Манипуляции проводят в зависимости от тяжести состояния либо во вторую очередь в перевязочной, либо в сортировочной. Эвакуацию производят во вторую очередь. При переломах челюстей и наличии ран в области лица и шеи помощь оказывается в перевязочной во вторую очередь или в сортировочной. При переломах челюстей производится транспортная иммобилизация стандартными шинами: подбородочной и верхнечелюстной, укрепляемых с помощью стандартной шапочки Перед наложением подбородочной шины ее внутренняя поверхность выстилается ватно-марлевой прослойкой, чтобы равномерно распределить давление на ткани поднижнечелюстной области.

Опирающаяся на зубные ряды и небо поверхность верхнечелюстной металлической шины покрывается несколькими слоями йодоформной марли для равномерного распределения давления и поддержки антисептического фона в полости рта, что особенно необходимо в условиях затруднения ее туалета. Подбородочная и верхнечелюстная стандартные шины фиксируются к предварительно подогнанной по размеру и глубине стандартной шапочке резиновыми тягами (обычно используются кольца резиновой трубки). Количеством резиновыхколец и степенью их натяжения регулируют направление и силу тяги, что позволяет накладывать либо давящую, либо поддерживающую повязку.

Давящая повязка накладывается при переломах верхней челюсти при сохранении достаточного количества зубов на челюстях, что позволяет, оказывая давление на неповрежденную нижнюю челюсть, достичь иммобилизации верхней челюсти. Давящая повязка показана и при переломах нижней челюсти с локализацией перелома за пределами зубного ряда и при сохранении зубов на челюстях.

При переломах тела нижней челюсти иммобилизирующая повязка должна быть поддерживающей. В противном случае возможно вторичное смещение отломков, причиняющее болевые ощущения и грозящее ухудшением дыхания.В прочих случаях пострадавшим с ранами, ожогами лица и шеи производится по показаниям введение обезболивающих, сердечных средств, столбнячного анатоксина, растворов антибиотиков, дается питье. Повязки меняют только в случаях их смещения и промокания и при заражении ран и повязок ОВ и РВ. Эвакуация пострадавших этой категории осуществляется во вторую очередь.